多模态磁共振技术在复杂性肛瘘中的诊断价值*

刘灵灵，葛芳清，陈 琪，李向阳，韦永春，陈 慧，周 聪

（南通市中医院1放射科；2肛肠科，江苏 226000；3南通市第四人民医院外科）

肛窦腺位于齿状线附近，粪便极易嵌顿、堵塞其向上之开口，导致引流不畅，引发感染，在肛管和（或）直肠周围形成脓肿，穿破皮肤形成肛瘘。肛瘘约占肛周感染性疾病的70%，任何年龄段均可发病，以20～40岁多见，男性多于女性。复杂性肛瘘走行不规则、纵横交错，手术治疗的原则是保护肛门排便功能，达到根治[1]。1.5T磁共振扫描能较清楚显示复杂性肛瘘内口，明确主瘘管及支瘘管走行，是否合并脓肿及隐匿性感染，为肛瘘术前评估提供重要参考[2]。本文回顾性分析南通市中医院2017年1月—2020年12月手术证实的复杂性肛瘘患者26例，探讨多模态磁共振成像技术的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 疑似复杂性肛瘘患者26例，均为男性，年龄18～63岁，平均39岁。临床主要表现为肛门胀痛，当外口引流通畅脓液由外口溢出时症状缓解。3例有肛瘘手术史，5例曾行肛周脓肿切开引流术，1例伴有混合痔。

1.2 磁共振扫描方法 采用GE Signa HDxt 1.5T磁共振扫描仪，体部线圈。以耻骨联合为中心，先扫描矢状位，再扫描斜横断位及斜冠状位。DWI采用斜横断位单次激发SE-EPI序列，扩散敏感梯度取b=0 s/mm2和b=700 s/mm2。扫描序列及参数见表1。

表1 肛瘘成像序列及参数

1.3 图像分析 观察并比较常规序列和多模态序列（常规扫描序列+DWI+LAVA）对内口、主瘘管及支瘘管的显示情况。内口位置参照截石位时钟方向。以肛周皮肤至肛管或直肠跨度最长、直径<1 cm的管道为主瘘管；以与主瘘管并存但径线小于主瘘管、可显示独立内口或汇于主瘘管的细小管道为细小瘘管；以发自于主瘘管、向周围延伸出现盲端的线状异常信号为支瘘管；以横径＞1 cm或局部凸出于较细的主瘘管中轴线0.5 cm的囊状、马蹄状或片状异常信号为脓肿[3]。单个开口为内盲瘘（无内口）或外盲瘘（无外口）。有多个瘘口和瘘管者为复杂型肛瘘。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。以手术结果为标准，将磁共振常规序列与多模态序列诊断结果对照分析。计数资料以频数或率表示，组间差异性比较采用χ2检验；频数小于5、总数小于40的计数资料采用Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MRI诊断与手术结果比较 手术结果显示内口50个，主瘘管（包括细小瘘管）58条，支瘘管15条。常规序列显示内口35个，13个未显示，误诊2个内口（1个将支瘘管末端T2WI-FS点状高信号误认为内口，另1个根据瘘管走行推测而误判）；显示主瘘管40条，其中31条急性期主瘘管于T2WI-FS序列呈条状高信号伴管壁低信号，4条慢性期主瘘管于T2WI-FS序列呈低信号空腔伴周围高信号环，17条瘘管未显示，误诊1条主瘘管（为T2WIFS序列抑脂不均造成的假像）；显示支瘘管10条，5条未显示。多模态序列显示内口43个，6个未显示，误诊3个，其中1个根据瘘管走行推测而造成误判，1个将增粗的黏膜皱襞误认为内口，1个将强化的肛周局限性感染误认为内口；显示主瘘管53条，5条未显示；显示支瘘管14条，1条未显示。常规序列及多模态序列对肛周脓肿和（或）感染显示均为16例。

表2 MRI诊断与手术结果比较

2.2 MRI常规序列与多模态序列诊断价值比较 MRI多模态序列对主瘘管（包括细小瘘管）诊断准确度（χ2=9.165，P=0.002）和灵敏度（χ2=8.355，P=0.004）优于常规序列，差异均有统计学意义。常规序列诊断肛瘘内口的阳性预测值略高于多模态序列，但差异无统计学意义（P=1.000）；多模态序列诊断肛瘘主瘘管（包括细小瘘管）的阳性预测值略高于常规序列，但差异无统计学意义（P=0.436）；两种方法诊断肛瘘支瘘管的阳性预测值一致，均为100%。见表3。

表3 MRI常规序列与多模态序列诊断价值比较（%）

3 讨 论

T1WI、T2WI、T2WI-FS或STIR序列是目前肛瘘磁共振诊断的常规序列。T1WI平扫可以显示部分内括约肌断裂情况，但无法区分肛门括约肌复合体、纤维疤痕及瘘管；FSE T2WI-FS序列空间分辨率高，有利于小病灶的显示，但抑脂欠均匀，易受手术缝线等因素干扰产生伪影；STIR序列抑脂较均匀，但空间分辨率较差，对细小瘘管显示不清，可能造成漏诊。本研究常规序列采用T1WI、T2WI及T2WI-FS。急性期肛瘘于T2WI、T2WI-FS及STIR序列均呈高信号，当瘘管内所含脓液较少时显示效果欠佳；部分瘘管虽在T2WI-FS序列表现为黑色背景下的条状高信号，比较直观，但因瘘管边缘纤维组织信号与邻近肌肉相似，对瘘管与周围括约肌关系的显示略差[4]。本组常规序列显示急性期主瘘管以T2WI-FS序列条状高信号伴管壁低信号为主，慢性期主瘘管依据T2WI-FS序列呈低信号空腔伴周围高信号环。

急性期肛瘘在DWI上呈高信号，此序列兼具抑脂作用，瘘管内脓液与肛周肌肉、脂肪形成鲜明对比。国外学者认为，DWI与T2WI-FS序列联合应用的诊断可信度明显高于单用T2WI-FS序列[5]。我们既往研究发现常规序列联合应用DWI序列能抑制蜂窝织炎的高信号，区分增厚的肛管直肠粘膜及局部扩张的血管，从而明显提高显示内口的灵敏度，但空间分辨率低，需要与T2WI、T2WI-FS等序列联合应用[6]。

近年来，T1WI-FS增强扫描在肛瘘诊断中的研究日益增多。杨烁慧等[7]应用对比增强T1WI SPIR序列对内口和支瘘管的诊断准确率明显高于T1WI及T2WI SPAIR序列。张莲等[8]认为增强T1WI抑脂序列显示肛瘘内口的清晰度更高。夏瑞可等[9]研究发现T1WI序列诊断内口、主瘘管、支瘘管的准确率仅为14.93%、53.97%、21.28%，明显低于对比增强T1WI序列，认为对比增强T1WI序列可作为常规序列的重要补充。LAVA序列是GE公司开发的三维容积超快速多期动态增强扫描序列，在腹部磁共振诊断中应用广泛，但用于肛瘘诊断较少，且结果也不完全一致[10-14]。LAVA序列扫描层厚较薄，可以减少常规序列中层厚较宽而造成的漏诊；增强后活动性瘘管壁明显强化，增加解剖层次和对比，能更好显示瘘管走行，区分活动性瘘管与术后瘢痕。

鉴于MRI各序列的优缺点，本研究采用多模态磁共振成像技术，与常规序列比较对内口、主瘘管及支瘘管的显示情况，判断是否合并脓肿、隐匿性感染及其累及范围，明确病变的复杂程度。本研究常规序列诊断内口假阴性13个，其中1个内口被肛周脓肿掩盖，4个内口细小且不在常见的6点钟方向（位于11点钟～12点钟），1个内口接近肛缘而被忽视，应用多模态序列后得到正确诊断，假阴性降为6个。常规序列诊断内口假阳性2个，其中1个将支瘘管末端T2WI-FS点状高信号误认为内口，应用多模态序列后予以排除；1个根据瘘管走行推测而造成误判，由于内口细小且处于闭塞状态，应用多模态序列仍未有帮助。多模态序列诊断内口假阳性3个，其中1个根据瘘管走行推测而造成误判（同常规序列），另2个分别将LAVA序列中增粗的黏膜皱襞及肛周局限性感染强化误认为内口。常规序列漏诊17条主瘘管及5条支瘘管，结合手术结果分析漏诊原因主要为层厚及间隔较宽，当瘘管细小、所含脓液量较少、瘘管周围无低信号环且多数为外盲瘘（无外口）；误诊1条主瘘管，为T2WI-FS序列抑脂不均造成的假像。应用多模态序列后，仅5条主瘘管及1条支瘘管未显示。本研究MRI常规序列诊断复杂性肛瘘内口、主瘘管及支瘘管准确度分别为70.0%、69.0%和66.7%，灵敏度分别为72.9%、70.2%和66.7%；多模态磁共振技术诊断复杂性肛瘘内口、主瘘管及支瘘管准确度分别为82.7%、91.4%和91.4%，灵敏度分别为87.8%、91.4%和93.3%。多模态序列诊断肛瘘内口、主瘘管及支瘘管的准确度及灵敏度优于常规序列，其中多模态序列对主瘘管诊断的准确度（P=0.002）和灵敏度（P=0.004）与常规序列的差异均有统计学意义，提示多模态序列对假阴性主瘘管的判断更有价值。常规序列诊断肛瘘内口的阳性预测值略高于多模态序列，但差异无统计学意义（P＞0.05），部分假阳性主要由于日常工作中更倾向于LAVA序列的显示结果而忽略DWI的作用。多模态序列诊断肛瘘主瘘管的阳性预测值略高于常规序列，差异无统计学意义（P＞0.05）；两种方法诊断肛瘘支瘘管的阳性预测值一致，均为100%。

综上所述，常规序列扫描层厚及间隔较宽，当瘘管细小、所含脓液量较少、瘘管周围无低信号环且多数为外盲瘘时较难显示，易造成漏诊。DWI序列能将内口与增粗黏膜皱襞及肛周局限性感染进行区分。LAVA增强序列通过对炎性组织的强化，能很好显示肛瘘病变。采用多模态磁共振成像技术可以对各序列肛瘘病变的显示情况进行综合分析，从而提高主瘘管、尤其细小瘘管及外盲瘘的诊断效能，为临床提供更多信息。LAVA增强序列检查时间明显缩短，可用于因肛瘘或肛周脓肿而疼痛剧烈、不能耐受长时间检查的患者。