清热活血解毒方联合改良挂线术治疗瘘管期浆细胞性乳腺炎临床研究

朴明姬，许 斌，杜金柱，尹宝亮，王兴阳，崔建春，张 颖

(1.辽宁中医药大学附属医院中西医结合外科，辽宁 沈阳 110033；2.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；3.辽宁省人民医院甲状腺乳腺外科，辽宁 沈阳 110067)

浆细胞性乳腺炎是一种常见的慢性乳腺良性疾病，多发于中青年妇女，主要临床表现为乳房肿痛、乳房局部结块、乳腺导管扩张及管周纤维化、乳头溢液等[1-3]。目前西医常采用手术联合抗感染药物治疗浆细胞性乳腺炎，虽然可暂时缓解临床症状，但手术创伤大，伤口易感染，影响乳腺外观，且长期服用抗感染药物极易产生耐药性，复发风险高，总体治疗效果欠佳[4-5]。因此，探寻对患者伤害性更小的治疗手段是临床医学工作的重点和难点。改良挂线术采用一次性腰麻管、可自行回缩的橡皮筋等取代一般的丝线，采用切开与挂线相结合的手段，减小切口长度，缩短手术时间，有助于伤口愈合[6-8]。中医认为，浆细胞性乳腺炎属于“粉刺性乳痈”范畴，多因先天不足，机体免疫力下降，再加情志不畅，导致肝失疏泄，脾失健运，湿热内生，气血瘀阻，治疗应以清热解毒、疏肝解郁、活血化瘀为主。此外，中药疗法因其不良反应小、不易复发、治疗效果稳定等优势，已逐渐成为临床治疗的首选[9]。基于此，本研究对瘘管期浆细胞性乳腺炎患者予以清热活血解毒方联合改良挂线术治疗，并观察其治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本院收治的86例瘘管期浆细胞性乳腺炎患者，随机分为治疗组和对照组。对照组：43例，年龄28～50岁，平均(32.96±5.59)岁；病程8～105 d，平均(53.51±5.06)d；病变位置中左侧19例，右侧20例，双侧4例。治疗组：43例，年龄29～51岁，平均(33.06±5.64)岁；病程10～107 d，平均(54.01±5.03)d；病变位置中左侧22例，右侧18例，双侧3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者及家属签署知情同意书。病例纳入标准：符合《现代外科学》[10]诊断标准；无内分泌系统及神经系统疾病者。排除标准：乳腺癌患者；合并其他肿瘤疾病者；对本研究所用药物过敏者；依从性差者；有严重精神障碍者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：予以改良挂线术治疗。①形成瘘管或窦道者：彩超定位下，用球头银丝探针自甲孔探入管道，使银丝从乙孔穿出，然后用丝线做成双套结，结扎在穿出乙孔皮肤的银丝球头部，再由乙孔经管道退回，从甲孔抽出丝线，丝线贯穿整个瘘管管道的两个口；②窦道过深连于各脓腔之间或生于血络丛处而不宜采用切开手术者，采用线管外引流。导引针直径5 cm，弧度大小根据病灶自行选择。首先超声确定病灶范围，选取进针及出针部位。窦道形成确切，脓腔连通。炎症侵及皮下后引起皮肤红肿破溃，可于红肿处或破溃处进出针；然后进行常规消毒，铺孔巾，局麻，以尖刀于进出针处切小口，切口长约1～2 mm；导引针穿双七号线，线尾均留在一侧，于超声引导下进针，不可过深或过浅，保证穿过脓腔，导引针针尖出现在出针口时，将导引针针尖处双七号线挑出，边退针边调整两侧丝线长度，保证双侧均四根丝线，调整合适后打结固定。

1.2.2 治疗组：在对照组基础上予以清热活血解毒方治疗，清热活血解毒方由金银花、天花粉各15 g，归尾、陈皮、赤芍各12 g，乳香、三七粉、浙贝母各10 g等组成。水煎服，1剂/d，早晚分服。2周为1个疗程，治疗3个疗程。

1.3 观察指标 症状评分：从乳房胀痛、肿胀、乳头溢液三方面进行评分，症状从无至重分别计0～3分。免疫功能：治疗前后抽取患者空腹静脉血5 ml，置于加有促凝剂的采血管中，采用速率散射比浊法，应用蛋白分析仪及配套试剂测定血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平。炎症因子：治疗前后抽取患者空腹肘静脉血5 ml，进行离心，去除沉淀，取上层清液采用酶联免疫吸附法测定血清中白细胞介素-1(Interleukins-1,IL-1)、白细胞介素-6(Interleukins-6,IL-6)以及肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。不良反应：从恶心呕吐、头晕头痛、肠胃道反应三个方面评估两组患者治疗期间出现的不良反应情况。复发情况：治疗3个月和6个月后各随访1次，且两次复发者不做重复性统计，记录患者复发情况。

1.4 疗效标准 痊愈，治疗后患者主要临床症状完全消失；显效，症状基本消失；有效，症状缓解；无效，症状基本无变化。总有效率=[(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后症状评分比较 见表1。治疗前，两组患者乳房胀痛、乳房肿胀、乳头溢液症状评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组以上症状评分均降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后症状评分比较(分)

2.2 两组患者治疗前后免疫功能比较 见表2。治疗前，两组患者IgG、IgM、IgA比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组IgG、IgM、IgA均降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后免疫功能比较(g/L)

2.3 两组患者治疗前后炎症因子水平比较 见表3。治疗前，两组IL-1、IL-6、TNF-α炎症因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组以上炎症因子水平均降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后炎症因子水平比较(pg/ml)

2.4 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率90.70%，高于对照组的62.79%，差异有统计学意义(χ2=9.38，P<0.05)。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.5 两组患者不良反应情况比较 治疗组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.11，P<0.05)，见表5。

表5 两组患者不良反应情况比较[例(%)]

2.6 两组患者复发情况比较 治疗组随访3个月、随访6个月的总复发率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=22.82，P<0.05)，见表6。

表6 两组患者复发情况比较[例(%)]

3 讨 论

浆细胞性乳腺炎是一种病程长、极易复发的慢性乳腺良性疾病，若不及时采取有效的治疗手段，常引发脓肿、多条窦道或乳管排泄不畅，乳管内容物扩散到纤维管壁及其下方结构，刺激多种炎症细胞，引起乳管周围组织炎症或引发细菌感染，造成乳晕旁脓肿，脓肿破溃，则形成瘘管[11-12]。瘘管期是感染和复发的高峰期，将瘘管及周围炎性肉芽组织和受累乳管完整切除，才能达到根治目的。传统治疗手段是通过手术切除病灶并外服抗生素，但创伤较大，术后恢复期长，复发风险高。近年来，中医外治法因其创伤小、不易复发、易被患者接受等优点受到临床青睐。其中改良挂线术操作简单，手术时间短，切口体积小，瘢痕淡，能够最大限度保持乳腺外形，已被逐渐应用到临床[13-14]。浆细胞性乳腺炎属于中医“粉刺性乳痈”范畴，主要是由机体免疫功能低下，乳络不畅，乳头内陷，再加情志不畅，导致湿热蕴毒、气血阻滞所致，故清热解毒、活血化瘀、散结消肿可起到固本培元之效[15-16]。

本研究结果表明，治疗组乳房胀痛、乳房肿胀、乳头溢液症状评分均较对照组降低，提示在改良挂线术基础上加用清热活血解毒方能够缓解患者临床症状。分析原因，方中金银花可清热解毒，浙贝母活血化瘀、消肿止痛，天花粉、赤芍、乳香消肿散结，陈皮可理气健脾；以上诸药联用共奏清热解毒、消肿止痛、活血化瘀之功效，可以有效缓解患者的临床症状。乳腺局部炎症可诱发IgG、IgM和IgA水平升高，其中IgG水平升高极易引起细胞毒性作用及继发性细胞损伤，IgM和IgA水平升高严重损伤乳腺免疫功能[17-19]；IL-1、IL-6可以促进淋巴细胞生长，对机体的免疫应答和抗病毒感染起重要作用，当机体免疫力下降及感染病毒导致组织损伤，IL-1、IL-6水平升高[20-22]。TNF-α是一种多功能细胞因子，可参与炎症反应、细胞凋亡及免疫系统发育过程，故当乳腺局部损伤或脓肿时，TNF-α水平升高[23-25]。因此，本研究以IgG、IgM和IgA评估机体免疫功能，以IL-1、IL-6、TNF-α评估炎症反应。研究结果显示，治疗组免疫球蛋白水平及炎症因子水平均低于对照组，表明清热活血解毒方可提高乳腺免疫功能，减轻炎症反应，这可能得益于清热活血解毒方中中药成分的相互作用。当归尾、赤芍能够增强机体抵抗力，三七粉能够增强免疫力，金银花、陈皮具有消炎功效。此外，治疗组治疗总有效率高于对照组，不良反应发生率、复发率低于对照组，提示清热活血解毒方联合改良挂线术对治疗瘘管期浆细胞性乳腺炎安全，复发率低。

综上所述，清热活血解毒方联合改良挂线术治疗瘘管期浆细胞性乳腺炎患者能有效缓解临床症状，改善免疫功能，减轻炎症反应，减少不良反应。