穴位贴敷联合小针刀治疗膝关节骨性关节炎疗效及对患者骨代谢炎症因子的影响

陈 宇，邓小磊，王有雪

(1.辽宁中医药大学附属第二医院骨科，辽宁 沈阳 110034；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032；3.沈阳市第七人民医院骨科，辽宁 沈阳 110003)

膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)是老年人常见的骨关节疾病，流行病学研究显示，KOA发病率呈上升趋势，65岁以上老年人KOA发病率高达60%，且随着年龄增长不断升高[1-2]。KOA发病机制复杂，多认为是由生物性、机械性因素共同作用而发病。KOA以逐渐出现的关节功能障碍、僵硬、疼痛为临床表现，降低患者生活自理能力，严重影响生活质量。虽然目前针对KOA的治疗方法较多，但均无法根治，复发率较高[3]。大量临床研究证实，穴位贴敷及针刀松解治疗对改善KOA疼痛症状有较好疗效[4]。本研究旨在观察中医穴位贴敷联合小针刀治疗老年膝关节骨性关节炎疗效及对骨代谢炎症因子、血液流变学指标、膝关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年2月至2019年3月在我院骨科门诊及住院部诊治的130例经实验室、影像学检查确诊为老年KOA患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组、观察组，每组65例。对照组：男30例，女35例；年龄65～80岁，平均(68.35±4.85)岁；病程3～15年，平均(7.46±2.01)年；发病部位中右膝36例，左膝29例。观察组：男28例，女37例；年龄66～79岁，平均(67.29±3.37)岁；病程2～14年，平均(7.81±2.23)年；发病部位中右膝34例，左膝31例。两组患者病程、年龄、性别、发病部位比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。该研究方案已通过我院医学伦理委员会审查并批准(伦理号201653)。诊断标准参考《骨关节炎诊治指南》[5]制定相关诊断标准：①近1个月内大多数时间有膝关节疼痛；②X线检查示骨赘形成；③关节液检查满足骨性关节炎诊断；④年龄≥60岁；⑤晨僵时间≤30 min；⑥伴有骨擦音。符合以上①+②，或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥，可诊断为KOA。病例纳入标准：符合上述西医相关临床诊断标准；中医诊断标准符合《中药新药临床研究指导原则》[6]；均为单膝发病；年龄65～80岁；患者对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：不满足上述中、西医诊断标准及纳入标准；过敏体质者；不配合治疗，临床资料不全、无法评估疗效的患者；合并内分泌系统、免疫系统疾病者；正接受其他相关治疗者；合并精神、意识功能障碍者；合并急性创伤、代谢性骨病导致的膝关节损伤者；合并心脑血管、肺、肾、肝功能、造血系统严重异常者；哺乳或妊娠期妇女。

1.2 治疗方法 两组均予以基础治疗：加强与患者及家属沟通，做好患者心理疏导工作，改善患者焦虑情绪，使患者积极配合治疗。予患者健康指导，注意关节保暖及负重，多摄入含钙食物，促进关节软骨细胞生成。适当膝关节功能训练：取坐位，双足平放于地面，逐渐将患膝伸直，维持5～10 s后缓慢放下，两侧交替；取俯卧位，一侧屈膝，向臀部靠近，使用毛巾环绕住踝部，缓慢牵拉下肢至臀部，维持5～10 s后缓慢放下，两侧交替；取仰卧位，首先一侧膝关节紧贴向于患者胸部，并固定5～10 s后缓慢伸直膝关节，两侧交替。2次/d，20 min/次，锻炼1个月。

1.2.1 对照组：基础治疗联合穴位贴敷。选穴：曲泉、阳陵泉、内外膝眼、梁丘、足三里、血海、阿是穴。药物：姜黄、白芷、草乌、木瓜、川乌、络石藤，以上药物研磨成粉末，加入适量开水、蜂蜜调制成膏状，均匀涂抹于2 cm×2 cm贴膜上，贴敷于所选穴位4～6 h，1次/d，贴敷1个月。

1.2.2 观察组：在对照组基础上予以小针刀治疗。取仰卧位，垫枕于膝关节下方，选取膝关节周围的压痛点，1次可取3～4个明显压痛点，龙胆紫标记后，每个治疗点皮下注射适量利多卡因局麻，使用针刀(Ⅰ型4号汉章牌)进行横向剥离、纵向疏通术，针刀撤出后，针眼处予以棉签按压片刻，予创可贴贴于治疗处，操作要求严格无菌，随后予手法治疗放松膝关节周围软组织，进行膝关节被动屈伸、牵拉拔伸以达到扩大关节活动范围的目的。1次/周，治疗1个月。

1.3 观察指标 ①血液流变学指标：分别于治疗前后抽取患者4 ml外周肘静脉血，每管2 ml。其中一管进行血浆标本分离，另一试管进行全血标本分离，3000 r/min离心10 min，置于-80 ℃冰箱保存待测。应用LBY-N6A加血液流变仪检测纤维蛋白原、红细胞沉降率、红细胞聚集指数水平。②骨代谢炎症因子指标：分别于治疗前后抽取患者6 ml外周肘静脉血，进行血清标本分离，3000 r/min离心10 min，置于-80 ℃冰箱内保存待测，采用酶联免疫吸附法测定抗酒石酸盐酸性磷酸酶异构体(Tartrate resistant acid phosphatase-5b,TRACP-5b)、骨特异性碱性磷酸酶(Bone-specific alkaline phosphatase,BALP)水平，采用放射免疫法检测血清骨钙素(Bone gla protein,BGP)表达水平，所有操作严格按照试剂盒说明书进行。③膝关节功能情况：应用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster University,WOMAC)观察患者膝关节情况，该量表包括日常生活能力、晨僵、疼痛受限三个维度，共含有24个指标，按照症状由轻至重分别计0～4分，膝关节功能越好则评分结果越低。

1.4 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[6]制定疗效标准。治愈：膝关节疼痛症状消失，功能恢复正常。显效：膝关节疼痛症状基本消失，功能恢复接近正常水平。有效：膝关节疼痛症状明显减轻，屈伸功能明显好转。无效：膝关节疼痛症状及活动功能无改善。有效率=[(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组总有效率93.85%，高于对照组的75.38%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后血液流变学指标比较 见表2。治疗前，两组细胞聚集指数、红细胞沉降率、纤维蛋白原水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组细胞聚集指数、红细胞沉降率、纤维蛋白原水平均较治疗前降低，且观察组以上指标水平均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后血液流变学指标比较

2.3 两组患者治疗前后WOMAC评分比较 治疗后，两组患者日常活动能力、疼痛、晨僵评分均较治疗前降低，观察组以上评分均低于对照组，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后WOMAC评分比较(分)

2.4 两组患者治疗前后骨代谢炎症因子指标比较 见表4。与治疗前比较，治疗后两组患者血清BALP、BGP水平均升高，血清TRACP-5b水平下降，差异有统计学意义(均P<0.05)；且观察组BALP、BGP水平高于对照组，TRACP-5b水平低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后骨代谢炎症因子指标比较

3 讨 论

KOA发病机制目前尚未明确，可能由于多种因素共同作用抑制机体蛋白多糖的生成，胶原纤维受到破坏，进而出现膝关节局部肿胀、疼痛等症状[7-9]。KOA治疗以避免或延迟膝关节置换手术，改善膝关节功能及生活质量，促进蛋白多糖的合成，纠正畸形，改善膝关节局部肿胀，疼痛症状为主要目的[10-11]。目前临床治疗KOA有关节镜清理、小针刀松解、软骨再生治疗、中医药综合治疗、膝关节截骨、药物疗法、膝关节表面置换、功能锻炼、穴位贴敷等方法[12-13]。膝关节功能锻炼能够提高关节周围软组织张力，本体感觉功能，提升有氧运动能力，收缩肌肉可形成生物电，促进钙离子沉淀，提高疼痛耐受程度，且通过膝关节功能锻炼可加强下肢肌群肌力，从而提高关节稳定性，改善膝关节活动度[14]。KOA多由于外邪侵袭，邪气留滞膝关节经络，阻滞经气运行导致不通则痛。穴位贴敷所用中药姜黄、白芷、草乌、川乌、木瓜、络石藤均具有清热燥湿、活血化瘀、清火解毒、通经活络止痛的功效，通过穴位贴敷可以改善局部血液微循环，加速膝关节局部药物吸收，且患者依从性高。

KOA归属中医“骨痹”范畴，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《灵枢·刺节真邪》：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经……此所谓解结也。”《症因脉治·卷三》：“痹者闭也，经络闭塞……或凝结关节，或重著难移……故名曰痹”，内外因素综合作用，经络闭塞阻滞，邪气留滞经络，气血运行不畅，不通则痛，发为KOA。中医理论认为“膝为筋之府”，膝关节生理病理改变与筋密切相关，“筋”“骨”在病理生理上相互影响[15]。KOA患者经筋挛缩、结聚，而经筋的病理改变影响膝关节周围气血运行，阻滞经气流通，形成恶性循环加重KOA患者关节运动障碍、局部疼痛症状。治疗方面，中医重视“筋为骨用、筋骨并重”理论，而针刀疗法治疗KOA正是中医传统筋骨理论的继承和发扬[16]。针刀疗法认为，各种病理因素作用于膝关节，导致其周围组织出现挛缩、结聚等经筋病变，增加经筋张力，使膝关节的内应力更加集中，加速膝关节软骨损伤，而膝关节内的病理损害过程又会影响膝关节经筋，加重症状，内外因素相互影响形成恶性循环，最终破坏膝关节力平衡状态，导致KOA发病[17]。因此，针刀以中医经筋理论“以痛为腧”为治疗原则，针对膝关节经筋挛缩、结聚的病理状态予以松解剥离，有效缓解关节局部组织经筋异常增加的张力，对经筋起到“减张”效果，进一步解除对经络的阻滞作用，促进膝关节周围经筋气血运行的恢复，达到“肌肉解利”的生理状态，并恢复正常的关节内应力，达到力学平衡，维持膝关节稳定，改善膝关节疼痛症状，达到延缓病程发展的目的[18]。

本研究结果显示，观察组治疗有效率明显高于对照组，提示穴位贴敷联合小针刀治疗KOA疗效较好。现代医学研究表明，机体内血液循环障碍可导致关节软骨出现退行性病变，KOA发病机制极有可能与机体血液流变学改变密切相关。本研究表明，观察组治疗后血液流变学指标均明显低于对照组，提示穴位贴敷联合小针刀可明显改善老年KOA患者血液高凝状态。体内正常的骨代谢过程分为骨吸收、骨形成，若骨形成低于骨吸收则会导致骨量下降，机体破骨细胞分泌的TRACP-5b可用来评估破骨细胞含量、骨的吸收功能。BGP的主要分泌细胞为成骨细胞、成牙质细胞、肥大软骨细胞，其含量水平可反映骨形成过程。成骨细胞分泌的BALP能够提升局部骨组织磷酸水平，反映成骨细胞活性[19-20]。本研究显示，治疗后，观察组血清BALP、BGP水平明显升高，血清TRACP-5b水平显著下降，且改善程度均优于对照组，提示穴位贴敷联合小针刀可明显改善骨代谢状态。

综上所述，穴位贴敷联合小针刀治疗老年KOA疗效较好，可明显改善患者膝关节功能及骨代谢炎症因子、血液流变学指标。但本研究尚存在一定局限性，目前关于穴位贴敷联合小针刀的疗效已有大量临床研究证实，但缺乏随机对照、前瞻性临床研究，这些均有待进一步多中心研究。