公立医院薪酬激励机制对供方医疗服务的激励约束效果研究

□ 曾莉瑾ZENG Li-jin

公立医院薪酬激励机制改革的目标是规范医疗服务的提供，控制医疗费用的不合理增长，提高医疗服务质量，缓解民众“看病贵”、“看病难”的问题。自2009年起，国家颁布了公立医院薪酬制度改革相关文件10余份，旨在引导和推动公立医院建立健全符合医疗行业特点的薪酬制度。目前已有30个省份的68个城市全面启动公立医院薪酬制度改革试点工作。除基本的事业单位工资由政府直接规定外，公立医院对于医生薪酬收入中极具激励作用的奖金具有较大的自主权，可以根据自身经营状况和发展战略自行制定适合的薪酬激励制度。医生的薪酬收入取决于医院内部的薪酬分配政策，其中的薪酬激励制度又从根本上左右了医生如何提供医疗服务。这样的制度安排把医生的薪酬与其医疗服务活动直接地紧密联系在一起，薪酬激励机制对医生在医疗服务的数量、费用和质量上努力的影响，最终影响医院在医疗费用和医疗质量两方面的医疗服务产出。

在医疗市场上，医生与医院之间具有明显的委托代理特征，医生与医院的利益并不总是一致的。本研究以霍姆斯特姆(Holmstrom)和米尔格朗姆(Milgrom)的多任务委托代理模型为基础[1]，构建公立医院薪酬激励机制对供方医疗服务影响的多任务委托代理模型，分析不同薪酬激励机制对医生在多个医疗服务任务之间的努力分配产生的不同影响，和对各个努力维度上医院的产出水平的影响，以期得出公立医院最优薪酬激励机制，为公立医院薪酬制度改革提供参考。

研究综述

医生在一定程度上能够主导患者的就诊次数、接受医疗服务的数量等[2]。医院对医生的经济激励作用越强，医生越有可能为患者提供非必须的医疗服务[3]。Ma等人[4]指出期望收入的方式能够激励医生增加努力的程度。Ahlert等人[5]从经济学家的视角分析了医生如何谋求分配的效率与公平之间的均衡。Khullar等[6]试图用行为经济学模型解释医生行为，建议提供非货币奖励，如专业奖项或者奖励整个团队等。许多学者沿用霍姆斯特姆和米尔格朗姆多任务委托代理模型的思路，来研究激励合同设计中的各种问题[7-9]，但是在我国医疗卫生领域，据此研究公立医院薪酬激励机制对供方医疗服务的影响的文献较少。薛海连等[10]认为医生收入不应只与业务数量挂钩，更应该重视业务质量上的努力。郭科、顾昕[11]从多任务委托代理理论的视角研究固定工资制、带有分成制因素的绩效工资制、租金制对医生经济性和公益性两类任务的影响 。张平等[12]推导出医疗服务需求的引力模型，认为影响医疗服务量的主要因素来自医疗供给方面。现实中，对薪酬激励机制的实证研究十分困难，主要原因在于医疗市场的相关数据难以获取。

模型假设

公立医院提供医疗服务的目的有二：一是经济性目标，即赚取医疗收入，以维持医院的生存和发展，表现为收取病人的医疗费用；二是公益性目标，即提高医疗质量，关心患者的健康，表现为医疗质量的提高。医疗费用可以表示为医疗服务数量×次均医疗费用，公立医院的目标则可以表示为：∑医疗服务数量×次均医疗费用+医疗质量。因此，供方提供的医疗服务可以从医疗服务的数量、次均医疗费用和医疗质量三个维度来评价。

假设1：医生的工作任务为提供医疗服务，医生分别在医疗服务数量、次均医疗费用和医疗质量三个维度上分配自己的努力程度，分别用a1、a2、a3表示。医生个人的努力向量为a=(a1,a2,a3)，用C(a1,a2,a3)表示医生的努力成本，假设C(a1,a2,a3)是严格递增的凸函数。B(a1,a2,a3)表示委托人医院的期望收益，假设B(a1,a2,a3)是严格递增的凹函数。

医生的努力选择决定了如下可观测的信息向量x，x服从均值向量为μ(a1，a2，a3)，协方差矩阵为Σ的正态分布。

假设2：医生在医疗服务不同维度上的努力产生不同的“业绩”信息(假设努力不可观测，但是代理人努力的结果有某几个可以观测的业绩指标，称为“业绩”信息)，且信息之间相互独立。即：

假设3：委托人医院是风险中性的。代理人医生是风险规避型，具有不变绝对风险规避的效用函数，即u=-e-ρw。其中，ρ是绝对风险规避的度量，w是医生的实际货币收入。

医生薪酬收入的线性函数为：

其中，α是医生的固定工资。β1、β2和β3分别是a1、a2和a3的激励系数，βT=(β1,β2,β3)。

模型设计

医生的确定性等价收入CE(Certainty Equivalence)等于医生随机收入的期望值减去医生的风险成本和努力成本。即

其中，α+βTμ(a1,a2,a3)是医生的期望薪酬收入，ρβTΣβ

是医生的风险成本，βTΣβ为收入方差。

医院的确定性等价收入就是随机收入的期望值。即：

固定工资α不能对βT和(a1,a2,a3)产生影响。在给定βT和(a1,a2,a3)的条件下，α由医生的保留效用决定，则其参与约束为：

α和βμ(a1,a2,a3)影响总收入在医院和医生之间的分配，因此医院对医生最优的薪酬激励机制就在于如何选择βT=(a1,a2,a3)使得总的确定性等价收入TCE(Total Certainty Equivalence)最大化，也即医院和医生的确定性收入之和最大化：

同时，满足医生的激励相容约束条件：

如果医院按照上述参与约束和激励相容约束设计薪酬激励函数，就能使医生的行为符合医院的利益。

假设μ(a1,a2,a3)=(a1,a2,a3)T，xi=ai+εi，i=1,2,3。如果所有的ai严格为正，式（7）将简化为：

由此得到TCE最大化的一阶条件：

式(9)确定了医院对医生最优薪酬激励机制的3个激励系数β1、β2、β3。其中，I为单位矩阵；B′=(B1,B2,B3)T是一阶偏导数向量，表示努力的边际收益；Cij表示努力成本的二阶导数矩阵，表示不同任务之间的关系。

模型讨论

医生在医疗服务任务某一维度上的努力带来的不仅是这一维度的业绩报酬，还会带来其他维度的业绩报酬，比如医生诊疗水平的提高，会为他带来更多的病人，医疗服务数量增加；医生诊治的疑难病症越多，次均医疗费用越高，即Cij≠ 0，由此提出：

假设4：医生在医疗服务任务三个维度上努力的激励成本函数相互依存，且影响工作业绩信息向量的随机向量独立分布。

代入式（9），得到：

可以看到，最优化激励β3没有出现Cij(i ≠ j)，激励成本函数的交叉偏导Cij并不影响β3的确定。β3是一种剩余索取比例的分享，医生为医院创造的医疗质量“业绩”越高，医生在医疗质量上得到的激励越多。

只有当对医生创造的医疗服务数量“业绩”和次均医疗费用“业绩”的激励系数β1＞0，β2＞0，对医生这两种工作努力的激励才是正向的；否则将是负向的，不利于医疗服务数量和次均医疗费用的提高。即：

可知，β1，β2的最优激励合同均为“门槛”型激励，门槛条件与医生为医院创造的医疗质量“业绩”B3成正比，与医疗质量努力产生的医疗服务数量回报C13和次均医疗费用回报C23成正比。一旦β1，β2达到激励门槛条件，最优化激励β1，β2将由医生在医疗服务数量、次均医疗费用两方面为医院创造的增量“业绩”决定，医生将会愿意花更多的时间和精力提高医疗服务数量和次均医疗费用，而忽视医疗质量的提高。

模型应用

通过查询相关公开资料发现，目前各地各公立医院实施的薪酬激励政策各有所不同，并且各地由于经济、社会条件、发展状况不同，公立医院施行不同的薪酬制度与模式，迄今尚未有统一的薪酬激励机制。归纳起来，目前，公立医院薪酬激励机制主要包括三大类：固定工资+收入分成制、固定工资+业务量及质量考核制和固定薪金制。

将委托人医院的收益设为x1·x2+x3，即医院的收益为医生在医疗费用和医疗质量上的产出。为了简化处理，假定医生付出努力向量ai(i=1,2,3)的货币化成本为其中，a为固定薪金制下医生的最小努力水平，满足

1.固定工资+收入分成制

常用公式为：固定工资+(收入－支出)×奖金比例±其他调节。我国绝大部分公立医院在薪酬制度未改革之前，医生的奖金与收支直接挂钩。为了简化处理，将医生的两个工作任务的努力a1，a2合并为医疗总费用一个工作任务的努力a0，则x0=μ0(a0)+ε0。此时，医院对医生的薪酬激励机制设为：

医院对医生的最优激励设计β0应当考虑医生的风险态度和收益方差。医生越是规避风险，产出的方差越大，激励程度就应该越小。由于医生在总的医疗费用上的努力程度能够在病人的花费和医院的账上直接显示出来，因此a0具有低误差值和高的可度量性，可假设=0。因此当医院采用固定工资+收入分成制的薪酬激励制度时，客观效果就是医生在医疗总费用上的激励力度高，相应地，医生就会分配更多的时间和精力在医疗总费用工作任务上。

2. 固定工资+业务量及质量考核制

常用公式为：固定工资+业务量×奖金单位定额+医疗质量考核分×每分值奖金额±其他调节。公立医院薪酬制度改革正如火如荼开展，国家出台了多项相关政策，明确提出公立医院医生的收入不应与“创收”挂钩，各地公立医院薪酬制度的改革基本落在岗位工作量、医疗质量等方面，即多劳多得，优劳优得。如上海申康医院发展中心推动的上海市级医院2013年薪酬激励制度改革，围绕“八要素”进行分配，基本可归纳为业务量和医疗质量两个维度。医院对医生的薪酬激励机制简化设为：

β2=0，虽然次均医疗费用上的努力不会给医生带来任何好处，但是医生在医疗服务数量上的每次努力必然要花费一定的次均医疗费用，为了简化处理，我们将a2认定为一个常数p，表示医疗服务数量的单位价格，p≥1。这样医生的激励相容约束条件变为：

此时，最优解为a1=β1-a3-p+a，a3=β3-a1-p+，说明医生在两种努力上的边际收益必须相同，否则医生不愿意在边际收益低的工作任务上采取行动。

此时，委托人医院选择β1和β3，使得TCE最大化，即：

满足约束条件βi=a1+a3+p-a，i=1,3。此时，最优化一阶条件为：

当p=1，医院要想医生在两项任务上都付出努力，最优的薪酬激励机制是对两项努力的激励水平相同。现实情况中，p往往大于1，由于医生在医疗服务数量上的努力可直接观测性（=0）和在医疗质量上的努力的不可直接观测性（极大)，客观表现为医生的医疗服务数量被赋予了较高的激励系数，而在医疗质量任务上的激励程度还是较低，医生没有动力提高医疗质量。

以上海市级公立医院薪酬激励制度改革为例，18家公立医院(占比75%)对临床工作量的激励比重超过50%，对医生医疗服务数量努力的激励程度超过医疗质量任务上的激励程度，医生将会花费更多的时间和精力在提高医疗服务数量上面，医疗质量产出上的提高不明显。由于医院对医生在次均医疗费用的提高上没有激励，医生也没有动力提高次均医疗费用，次均医疗费用保持不变甚至降低。

3. 固定薪金制

世界知名医疗机构梅奥诊所对医生的薪酬分配是一种“纯固定薪金制”，医生的收入中没有任何绩效的部分，每月(年)领取固定的薪水。在我国内地，实行这种纯固定薪金制的公立医院只有香港大学深圳医院。福建省三明市公立医院改革后实行的年薪制属于绩效固定薪金制，是向“纯固定薪金制”的过渡。医生的薪酬函数为：

其中，α是医生的期望薪酬。此时医生效用最大化的唯一方法就是风险成本和努力成本最小化。医生选择努力a1，a2，a3满足医生的激励相容约束条件：

此时，最优解为Ci=a1+a2+a3-a，i=1,2,3。说明医生在三种努力上的边际成本必须相同，否则医生不愿意在边际成本高的工作任务上采取行动，与α无关。医生努力的目的变成了怎么才能使自己付出的努力成本最小化，完成哪一项任务所需要的边际努力成本小，医生就会将更多的时间和精力放在哪一项任务上。一旦达到医院规定的努力的最低值，医生就不太愿意付出更多的努力了。在这种情况下，无论是任务a1，a2，还是a3，医生的完成情况可能会低于医院期望的最优水平。

所以，在固定薪金制下，医院除了规定医生的最小努力水平之外，还可以规定医生努力的最低产出。如果有一项任务的可度量性较差(如医疗质量任务，方差不为0)，医生就会选择在可度量性较高的任务上付出足够的努力来达到医院规定的最低产出，在可度量性低的任务上尽量减少努力程度，但这不利于医疗质量的提高。此时医院无法实现最优结果，努力产出达不到最优水平。

结论

综上所述，医院对医生医疗质量上的努力的最优激励系数是一种剩余索取比例的分享。医生为医院创造的医疗质量“业绩”越高，医生在医疗质量上得到的激励越多。对医生在医疗服务数量和次均医疗费用任务上的最优激励合同为“门槛”型激励，一旦超过激励门槛条件，无论是医院还是医生，就会被诱导花更多的精力和时间来完成医疗服务数量和次均医疗费用任务，而忽视了医疗服务质量，使得医院行为很大程度上演变为了营利性，而非非营利性。

以不同薪酬激励机制对供方医疗服务的影响进行推导分析，发现无论是固定工资+收入分成制、固定工资+业务量及质量考核制，还是固定薪金制，都不是公立医院对医生薪酬激励的最优制度。事实上，确实没有任何一项医院薪酬激励制度能在现实中做到完美无缺。在我国，对公立医院的薪酬制度进行改革已是大势所趋，各地都在积极尝试，希望通过改革试点的实践，探索出适合中国医疗卫生体制的公立医院薪酬制度。