偏远少数民族地区开展卫生援助项目的经验与思考

□ 王娜WANG Na 杨敏YANG Min 蒋朝程JIANG Chao-cheng 黄雅琴HUANG Ya-qin陶临伟TAO Lin-wei 宋玉琴SONG Yu-qin 朱秀ZHU Xiu

儿童营养状况是评价一个国家经济发展水平及卫生服务质量的重要标志[1-2]。近30年来，在各界人士的共同努力下，我国儿童营养状况已得到大幅改善[3]。官方数据显示，90年代初，我国5岁以下儿童发育迟缓率高达38%[4]，2012年这一数据下降到7.4%，2020年则降至4.7%，已明显低于世界平均值22.0%[1]。我国在消除儿童营养不良问题上取得的成就并不意味着当前我国儿童营养不良问题得到了根本性解决。事实上，我国儿童营养不良问题依然严峻，尤以地区间不平衡问题最为突出[3]。原国家卫计委公布的2013年数据显示，我国城市、农村、贫困农村6岁以下儿童发育迟缓率分别为4.2%，11.3%和19.0%[5]。2017年北京大学霍昱洁等调查了2011我国西部地区14县的3岁以下儿童低体重患病率的情况，发现少数民族、来自农村欠发达地区的儿童，低体重患病率明显高于非少数民族和来自较发达地区的儿童[6]。以上数据提示欠发达少数民族地区是儿童营养不良风险的高发地区，应给予这些地区的儿童的营养状况更多关注。

云南省沧源佤族自治县(下简称沧源县)地处我国西南边陲，与缅甸接壤，是一个以佤族为主体，傣、汉、彝等20多个民族杂居的边疆民族自治县，也是国家级贫困县[7]。2014—2017年间，救助儿童会在沧源县部分乡镇进行多项调研工作，调研显示：当地两岁以下儿童低体重率和生长发育迟缓率高达23.9%和22.2%[8]，明显高于我国平均水平；当地母亲仅有1.79%能坚持6个月纯母乳喂养，超过80%的母亲认为婴儿6个月以前就应该添加辅食；有近一半的妇幼卫生工作者没有接受过婴幼儿喂养知识或技能培训，而接受过培训的人员所接受到培训知识也是陈旧过时的[8]。为扭转这一局面，2018年年初国际救助儿童会与沧源佤族自治县卫生和计划生育局、沧源佤族自治县妇幼保健计划生育服务中心开展合作，试点推进为期三年(2018—2020年)的儿童营养与健康项目(下称项目)。项目计划通过提高基于医疗服务机构和社区的婴幼儿喂养服务质量和利用率，改善当地婴幼儿的喂养行为，提升儿童营养状况。

为进一步了解该项目具体开展情况及取得的经验，本研究在项目终末验收阶段，运用定性研究方法对各利益相关方进行深入访谈。本研究将从各利益相关方的角度，对项目的实施情况、实施效果进行综合分析评价，以期为以后在我国偏远少数民族地区开展类似项目提供经验。

资料和方法

1.研究对象。2020年12月项目终期验收阶段，采用目的抽样法，样本量以信息饱和为原则，直到无法提取新信息为止[9]。最后选取主要利益相关者（包括项目执行机构、合作机构、受益方）代表共22人进行面对面访谈，其中一对一个人访谈9人次，小组访谈3次共13人，访谈时长30～115分钟不等。受访的一般资料及访谈开展情况见表1。

表1 访谈对象基本情况与访谈情况

2.研究方法。结合本研究开展背景及目的，确定访谈主要围绕项目开展情况及效果、促进因素、障碍因素三个总主题进行，并以此来构建半结构访谈提纲。访谈由两名熟悉访谈提纲和访谈技巧的课题组人员进行主持和记录。在访谈开始前，访谈主持人员首先介绍访谈的目的、主要内容以及大概所需时间。在征得被访谈者同意后，由记录员进行录音和记录。访谈主持人按照访谈提纲进行半结构化提问。

3.分析方法。研究团队使用内容分析法[10]进行分析。具体步骤包括：(1)转录：使用电子录音设备进行初次转录，再由记录员结合访谈笔记，对初转录文档进行校对和补充，形成最终访谈转录稿；(2)归类：两位研究人员分别将访谈转录稿中与某一访谈总主题密切的文字进行标记，并备注具体主题。标记完成后，两位研究人员对标记结果进行对比，不一致的地方双方（必要时邀请第三位研究员）讨论以达成一致，最终确定归类结果，形成主题表；(3)总结提炼：对所得到的主题表中的原始信息进行描述性分析，并进一步提炼被访谈者的观点、看法。

结果

1.项目开展状况介绍。项目历时3年，主要包括各级服务人员接受标准化培训、开展医院内和社区服务接触目标人群两部分内容。其中，医院内服务主要包括在产房由助产士进行的新生儿早期基本保健(early essential new-born care，EENC)，以及在产妇产后住院期间医护人员对于其开展的母乳喂养宣传指导；社区服务主要指由村医开展的，以“小组活动”和“入户访视”为主要形式的婴幼儿喂养社区支持服务。至项目截止，项目具体覆盖范围包括一家县级妇幼保健院、一家县级综合医院和四个行政村，共惠及约5000名育龄妇女、5000名2岁以下儿童、131名县级医务人员及24名基社区婴幼儿喂养宣传员。

多数受访对象都表示项目取得了自己“看得见”的效果。如合作医疗机构负责人表示“通过项目的开展，院内纯母乳喂养率，早开奶率等核心考核指标明显提升，医务人员能力有了明显增长”。医务人员表示和未开展项目时比“患者满意度，妈妈母乳喂养的情况明显提高”；社区服务人员表示项目开展后，进行家庭访视的时候“明显低体重的孩子少了”；参与项目的婴儿母亲表示“孩子现在(参加项目后)都不怎么生病”。由此可见，该项目基本达成了既定目标。

2.项目开展的促进因素

2.1项目设计符合各利益相关方的需求，与行政部门工作重点基本一致。多数受访对象表示，项目设计满足了他/她们的需求。首先，本项目的项目执行机构(救助儿童会)和当地政府及相关卫生行政部门有着良好的前期合作基础，双方在改善当地儿童喂养行为，提高儿童营养状况方面有着清晰共识。其次，项目目标与地方政府工作重点方向一致，和行政部门其他政策的高度兼容对于项目的顺利开展起到了较大的促进作用。另外，项目内容和合作机构工作内容一致。一位合作医疗机构负责人表示“项目的内容与医院工作的重点内容是一致的，改善当地儿童健康状况一直是我们工作的重中之重”；最后，项目的开展弥补了当地孕产妇在喂养知识、技能上的不足，满足了她们追求科学喂养的主观愿望。

2.2立足当地，建立了良好的合作伙伴关系。本项目开展过程中，项目发起方(救助儿童会)与当地合作机构为了达到改善当地儿童营养状况这一目标，建立了一种由上而下的资源整合和共享的合作关系。具体表现为，与当地合作医疗机构签订合作协议，根据医疗机构需求开发标准化母乳喂养咨询培训课程、培养EENC师资，以及配备所需设备；合作机构则为项目开展提供所需的人员、场地、并接受救助儿童会定期督导。同时，不同于传统的项目执行机构和合作机构之间关系，合作双方的互动关系是密切且贯穿到各个层次的。例如，一名社区服务人员表示“救助儿童会下派的项目官员深入地参与到了我们项目中来，基本是我们每一次培训、每一次进村入户都会跟着，及时帮助我们反馈、解决遇到的困难”。这样一种平等互惠、贯穿上下的合作伙伴关系，很大程度上促进了项目的顺利开展。

2.3当地卫生服务人员强烈的社会责任感和职业使命感。另一个被受访对象频繁提及的项目执行的促进因素是，当地卫生工作人员对于提高当地儿童营养状况强烈的社会责任感和职业使命感。具体表现在两方面，一是随着国家精准扶贫、健康扶贫思想的贯彻，使当地妇幼卫生工作人员对于提高在区域内妇幼健康水平有较高社会责任感。一位受访合作单位主管领导表示“我们地区取得这些(脱贫摘帽)成就不容易。下一步，我们的工作重点就是进一步提高服务质量，满足老百姓的需求。妇幼健康工作是我们工作的重中之重，也是责任所在”。二是沧源县作为全国最大的佤族自治区，当地妇幼卫生工作人员能充分意识到当地妇幼健康状况对于整个民族人口质量的重大意义。访谈中一位合作机构医生表示“儿童代表佤族的未来，作为本地的医生，我觉得把我们地区儿童健康状况提升上来是我的使命”。

3.项目开展的障碍因素

3.1人力资源缺乏。对于医院内服务，虽然县级医疗机构配备了合适床位比的医护人员，但是临床工作繁忙，医护人员很难有过多精力可以投入到母乳喂养宣教中，科室也很难抽出人员专职负责这部分工作。一位受访的护士长表示“我们最主要还是人力不足的问题。我们很需要有专职的母乳喂养咨询师，但是现实情况是很难抽调出专门的人去学习”。社区服务团队面临着相似的人力不足问题，主要体现在两个方面。一是人数不足，一名婴幼儿喂养社区宣传员表示“我们两个人要管村里400多户人，平时工作量就比较大的，加入了儿童营养项目之后，就更忙不过来了”。二是基层卫生服务人员服务水平有待进一步提高。受访的社区母乳喂养宣传员表示她们虽然参加了项目培训，但是尚未做到活学活用，面对村民关于婴幼儿喂养的各式问题，很多时候不能给予解答。

另外，当地人口特点、地理位置等因素也进一步加重了人力资源缺乏的问题。例如，卫生服务的绝大多数服务对象为佤族，普遍文化水平较低，以小学初中文化为主，很多佤族妈妈只会说佤语，沟通起来比较费时费力；且当地地处山区，村民依山而居，居住较分散，也进一步增加了社区卫生的服务工作量，加剧了当地卫生人力资源匮乏的情况。

3.2 奖励机制不到位。项目开展期间，奖励措施还停留在项目执行机构在项目开展期间给予合作机构的一定程度的设备支持、经费补助上，尚未形成可持续的、落实到个人的奖励机制。这造成了项目执行人员投入和个人受益的严重不对等，项目的执行多依靠基层服务人员的社会责任感和职业使命感。如一位受访的社区母乳喂养宣传员表示，她们能看到母乳喂养宣传带来的好处，所以很想坚持，但实际能坚持多久“就很难说了”，因为“(开展母乳喂养宣传)还是会消耗比较多的时间和精力的”，而她们并不会因此得到额外的经济补助或晋升机会。因此，项目截止后，在缺乏有效奖励措施的情况下，项目效果可持续性存疑。

3.3未建立完善、可持续的内外部督查考核机制。一方面，项目内部督查主要由项目执行机构承担，使得合作伙伴过分依赖项目执行机构，未能形成完善的自我督导体系。如一位受访的执行人员明确表达了对项目执行机构持续督导的需求“项目结束后，希望(救助)儿童会的老师还能来定期督导，这样我们有什么问题可以及时反馈，也更能坚持下去……”；另一方面，项目缺乏有力的外部(如政府或其它第三方)监管。在访谈中，一位合作医疗机构负责人提到“想要长久维持我们现在取得的成果，就需考虑把母乳喂养、儿童营养状况相关的详细指标纳入到政府层面或者上级单位对我们的考核中，通过考核激励我们持续做下去”。

讨论与建议

本研究发现云南省沧源佤族自治县儿童营养与健康项目执行情况整体良好，其开展过程具有较好的普遍意义。基于此，本研究总结出以下经验与建议：

1.深入了解当地情况，保障项目设计符合当地需求。受经济水平、地理位置、文化背景等多方面因素影响，地区间儿童营养状况及卫生服务服务需求可能存在很大不同。本研究发现，云南省沧源佤族自治县儿童营养项目之所以能顺利进行，很大部分得益于项目开展之前的大量基础调研工作。调研了解到的各方利益相关者的核心需求，为设计项目内容及开展模式提供了依据，这大大增加了实施阶段各参与方、各方受益者的配合度。这与既往研究提示项目能否顺利开展及是否可以达到预期效果，很大程度上受到各级合作单位和受益人态度、行为的影响，而他们的态度和行为又直接受内在需求驱动的结论一致[11-12]。因此建议在以后开展类似卫生援助项目之前，应该充分了解当地情况，做到项目设计符合当地各利益相关方需求。

2.建立良好的合作伙伴关系，最大限度的发挥合作伙伴的能动作用。项目各参与单位在平等互惠的基础上，为了实现一个共同目标，而建立的一种相对稳定的合作关系，在既往研究中被证实是决定合作成败的关键[13-14]。本研究发现，各利益相关方为了达到改善当地儿童营养状况这一目标，建立的一种平等、协作、交互的合作关系，很大程度地促进了项目的顺利执行。例如，为最大限度的发挥了合作机构的能动作用，各合作机构在项目设计之初即被邀请加入。合作方加入前期工作，保证了项目理念符合合作机构的职责范围、机构文化及服务理念，也有利于合作方理解和执行项目，为以后将项目内容融入到其日常实践中，最大限度保障项目的可持续性提供条件。

3.构建完善、可持续的内外部监督机制。既往类似研究提示，想要不断完善卫生服务项目，维持项目取得的成果，内部的自我审查、外部独立主导的持续监管必不可少[15]。本项目的顺利执行部分得益于项目内部构建了比较完善的内部审查体系，但遗憾的是该体系主要由项目执行机构主导，合作单位并没有形成可持续的自我督导和校正的能力。因此项目执行机构撤离之后，项目将缺少有效的自我审查机制，加之缺乏外部监管，本项目效果可持续执行存疑。因此建议以后类似项目，应致力于在内部建立完善且可持续的审查机制，以保障项目活力，维持效果的持续性。同时，项目应寻求权威有效的外部督导，如政府行政监管或独立第三方的督导考核等，以此作为促进工作落实，推动项目常态化的一种保障机制。

4.培养和留住偏远地区少数民族卫生人才。本研究发现，影响该儿童营养项目开展的最主要障碍因素为地区卫生服务能力的不足。具体表现为两个方面：当地卫生服务人员数目不够和当地卫生人力资源业务水平有限。既往研究提示，建立有针对性的卫生人才培训体系，是从根本上解决区域卫生服务人力不足的途径之一[14，16]。因此，本研究建议应尽快建立针对我国偏远少数民族地区的卫生人才培训体系，如医学院校招生比例向来自偏远地区的少数民族考生倾斜，建立上级医疗机构与当地卫生服务部门的帮扶对子等，来解决偏远地区少数民族卫生人才短缺的问题。

另外，本研究发现当地卫生工作人员对于提升区域内儿童健康状况有着强烈的社会责任感和使命感。但单依靠这种“情怀”因素，项目效果的可持续性并不能很好地得到保证。因此提示，各部门在发挥当地卫生人员社会责任感和职业使命感的同时，也要建立可持续的、合理的奖励机制，保护基层卫生工作人员的权益。既往研究提示完善、有效的激励机制是提高医疗服务者工作积极性，促进其坚持下去的重要内驱力之一[16-17]。

结论

本研究以云南省沧源佤族自治县儿童营养与健康项目利益相关方访谈资料为依据，利用内容分析法，总结该项目开展经验及开展过程中的促进因素和障碍因素，并基于此为以后在我国偏远少数民族地区开展类似儿童营养与健康促进项目提出了四点建议：充分了解当地情况，建立良好合作伙伴关系，培养和留住卫生人才及构建完善可持续的内外部监督机制。本研究结果将对以后在类似偏远少数民族地区开展同类卫生援助项目，巩固区域健康扶贫工作成果提供借鉴。