新冠疫情对儿科门急诊的影响及对策研究

□ 戴灵DAI Ling 刘印LIU Yin 康孟利KANG Meng-li 吴颖WU Ying 赵伟ZHAO Wei 寿红艳SHOU Hong-yan

长期以来，我国儿科门急诊面临着就诊病人多、等候时间长、就诊秩序混乱等现象，特别是秋冬季呼吸道疾病高发期。2017年发布的《中国儿童资源现状白皮书》显示，我国城市每千儿童儿科医师数为0.57，三级医院儿科医生每人平均接诊门诊患者80～100人次[1]。为解决以上矛盾，政府不断加大对儿科的投入和政策扶持，提高儿科医师收入，支持其他专业医师转岗儿科医师，各医院也因地制宜地优化儿科门诊就诊流程[2]。一些医院通过监测门急诊流量、建立数学模型预测门诊量变化，以合理配置医疗资源[3-4]。

2020年以来，因疫情防控工作的要求，民众的就医行为发生变化，使得儿科门急诊就诊病人数量减少，儿科就医难、候诊时间长等矛盾得以缓解。防疫措施的落实也减少了患儿感染疾病的机会，使得儿科门急诊中呼吸道和传染性疾病比重大幅下降，生长发育类、儿童保健及其他专科疾病就诊比例增加。本研究以杭州市儿童医院门急诊患者为研究对象，对其2019年、2020年就诊病种进行分析，以估计疫情对医院儿科门急诊就诊量、门急诊诊治病种的影响，讨论儿科门急诊如何面对挑战，改变思路，提高专科能力，拓展服务对象。

对象与方法

1.一般资料。杭州市儿童医院是杭州市卫健委直属的一家三甲儿童专科医院，2019年、2020年门急诊总量分别为633198人次和473467人次。2020年初，医院优化了门急诊诊疗服务，贯彻落实国家健康管理策略，主动服务学校、机关和企业，为其提供优质儿童医疗服务；依托上海交通大学医学院附属新华医院，加快提升专科专病诊疗能力；挖掘中医“治未病”潜力，开展视力维护等中西医结合的健康管理服务。研究从医院门急诊电子病历中提取2019年1月—2020年12月门急诊就医患者的诊断及ICD编码信息，经脱敏、去重后按照ICD-10三位数类目表，对门急诊诊断信息编码进行归类计数。

2.对照组为2019年1月—12月在医院门急诊就诊的儿童，收集其门急诊电子病历中诊断及ICD编码，观察组为2020年1月—12月在医院门急诊就诊的儿童，收集其门急诊电子病历中诊断与ICD编码。

3.统计学分析。研究数据均采用SPSS19.0进行统计学分析处理。其中计数数据采用卡方检验，表2中所有数据理论频数T≥5并且总样本量n≥40，采用Pearson卡方检验，检验水准α=0.05。

结果

1.杭州市儿童医院2019年门急诊诊断信息共601815条，2020年门急诊诊断信息447446条，2020年相比2019年下降26.65%，同期门急诊人次下降25.23%（表1)。

表1 门急诊诊断信息与就诊人次变化

2.对门急诊诊断信息按ICD-10三位数类目码进行归类计数，计算占比，按占比降序排列，2019和2020年占比前10位的病种见表2。2020年，J00-J99组(呼吸系统疾病)虽然依旧占比排名第1，但是比例从60.78%下降到41.51%；A00-B99组(某些传染病和寄生虫病)占比排名从第2位下降至第6位；R00-R99组(症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者)占比从第6位上升至第2位；E00-E90组(内分泌、营养和代谢疾病)占比从第8位上升至第7位。

表2 儿童门急诊就诊排名前10位病种

3.2019-2020年门急诊诊断信息条数及占比见表3。诊断信息分组中无显著性差异的是I00-I99组(循环系统疾病，p=0.456)、O00-O99组(妊娠、分娩和产褥期，p=0.192)和P00-P96组(起源于围生期的某些情况，p=0.215)。存在显著性差异(p＜0.05)的诊断信息分组中，2020年相对2019年占比与条数均下降的有A00-B99组(某些传染病和寄生虫病)、J00-J99组(呼吸系统疾病)和V01-Y98组(疾病和死亡的外因)；2020年相对2019年占比与条数均上升的有C00-D48组(肿瘤)、E00-E90组(内分泌、营养和代谢疾病)、F00-F99组(精神与行为障碍)、G00-G99组(神经系统疾病)、H00-H59组(眼和附器疾病)、M00-M99组(肌肉骨骼系统和结缔组织疾病)、N00-N99组(泌尿生殖系统疾病)、Q00-Q99组(先天性畸形、变形和染色体异常)、R00-R99组(症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者)、S00-T98组(损伤、中毒和外因的某些其他后果)、Z00-Z99组(影响健康状态和与保健机构接触的因素)。2020年与2019年相比，G00-G99组(神经系统疾病)占比增长率位居第一，达到1500%，该组超高的增长率主要归因于此组疾病极低的年占比(2019年0.03%，2020年0.48%)。2020年与2019年相比，占比正增长且有显著性差异(p＜0.05)的15个门急诊诊断信息分组中，增长率的中位数为62.5%，增长率超过100%的分组有G00-G99组(神经系统疾病)、R00-R99组(症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者)和Z00-Z99组(影响健康状态和与保健机构接触的因素)。2020年与2019年相比，A00-B99组(某些传染病和寄生虫病)占比下降位居第一，下降35.35%，此组在表2中位居2019年排名第二。J00-J99组(呼吸系统疾病)占比下降31.70%，呼吸系统疾病在表2中仍居2019年和2020年的排名第一。

表3 门诊病种分类及占比

讨论

从医院2019—2020年门急诊就诊病种信息的分析可以看出，新冠疫情及防控工作改变儿科门急诊就诊的状况，以杭州市儿童医院为例，儿科门急诊量有较大幅度的下降，儿科门急诊从“一号难求排长队”变成了“等病人上门”。全国各地的儿童医院和儿科门诊都面临同样的挑战，有的地区，儿科门急诊业务量下滑达40%以上，儿科医疗资源从短缺变为相对富余，儿科面临新型发展问题。

儿科门急诊量的下降与儿科门急诊病种特点密切相关。儿科门急诊病种中，以呼吸系统疾病和传染性疾病为主，结构单一。2019年，呼吸系统疾病(J00-J99组)和传染性疾病(A00-B99组)分别位居杭州市儿童医院门急诊诊断信息分类占比的前2位，呼吸系统疾病占比超过60%。疫情防控以来，全民佩戴口罩，“勤洗手”等卫生观念深入人心，各级学校建立完善的健康情况上报体系，落实隔离观察制度，呼吸系统和传染性疾病的传播途径大幅减少，传播概率降低。防控和社会卫生行为习惯的改便，使得结构单一的儿科门急诊工作量大幅下降。2020年，呼吸系统疾病(J00-J99组)虽然仍占比第一，但ICD编码条数下降48.72%，传染性疾病(A00-B99组)占比排名已跌至第六，ICD编码条数下降51.94%。

针对儿科门急诊新形势，各儿童医疗机构积极采取措施优化门急诊病种结构。以杭州市儿童医院为例，通过与学校、企业建立“党建联盟”，党建引领，走进社区、学校、企业，宣传预防为主“治未病”的大健康理念；针对儿童生长发育、儿童脊柱侧弯、儿童近视等家长普遍关心的问题举办讲座，开展健康宣教；协助学校疏导青少年心理问题，处理医疗突发事件，筛查慢性疾病。在互联网平台上，通过线上课程结合线下义诊，提高医患交流密度，提升医院影响力。医院内部狠抓医疗质量和服务能力，优先扶持儿童保健科、中医儿科、推拿科、康复科、儿童心理科、五官科、眼科、神经内科、泌尿外科等新形势下发展潜力较大的专科。主动接轨优势医疗资源，借力上海高水平儿童医院，提升医院专科、管理、科研能力。积极措施的成果体现在数据上，2020年相比2019年，首先是门急诊病种占比变化显著，呼吸系统疾病(J00-J99组)和传染性疾病(A00-B99组)占比下降均大于30%；内分泌、营养和代谢疾病(E00-E90组)、精神和心理类疾病(F00-F99组)、神经系统疾病(G00-G99组)、眼科疾病(H00-H59组)、肿瘤类疾病(C00-D48组)、骨科疾病(M00-M99组)、泌尿生殖系统疾病(N00-N99组)等专科化程度高的病种总量和占比都显著性增长(p＜0.05)；随着健康管理策略的落实，儿童保健相关疾病(Z00-Z99组)总量增长66.68%，占比增长124.06%。其次是门急诊病种占比排名发生变化，传染性疾病(A00-B99组)2020年比2019年后退4位，其他专科类和健康管理相关的疾病分组2020年的占比排名比2019年均有提升。占比和排名的变化，印证积极的干预措施对儿科门急诊病种优化的成效。

门急诊转型是几乎所有儿童医疗机构都面临的长期性工作。今后的研究对象可扩展到区域内所有开展儿科门诊的医疗机构。医疗机构采取的具体转型措施会存在差异，可对措施进行分组，讨论不同分组对成效的贡献。转型是长期的趋势，可延长研究周期，收集3至5年的数据，评估转型成效、病种变化、效益转变等。

结论

疫情防控和人群行为习惯的转变，改变了儿科门诊的就诊形态，医疗资源从短缺变为相对富余，甚至影响到部分儿童专科医院的发展。从杭州市儿童医院2019—2020年的门急诊病种数据分析可以看到，通过积极转变发展思路，主动服务社会，开展预防为主的“大健康”宣教，加快专科化发展，做强特色专科，就能够优化门诊病种结构，从以呼吸、感染疾病为主的“看天吃饭”向靠专科技术和健康管理的新门急诊形态转变，完成儿童专科医院的门诊发展“转型”。