某县级公立医院住院服务绩效分析

□ 詹林城ZHAN Lin-cheng 宋惠芳 SONG Hui-fang

加快推进县级公立医院综合改革是现阶段医改的重点任务，如何有效提升县级公立医院医疗服务能力和管理成效已成为国内学者重点关注的内容。随着疾病诊断相关组(DRG)在医院管理和绩效考核中的广泛应用，利用DRG指标体系评价的“同质化”比较优势，通过DRG管理挖掘医疗服务存在的问题并寻找对症措施，能够有效促进医疗服务绩效的改进[1-2]。基于此背景，运用DRG对某县级公立医院住院服务绩效进行评价分析，展示其发展情况与趋势特征，为优化政策指导和强化县级公立医院医疗服务建设提供参考。

资料与方法

1.资料来源。数据来源于某县级公立医院(三级综合医院)2017年1月—2019年12月的所有出院患者病案首页数据，经省统一按CN-DRGs分组方案（2014版）分组，三年DRG入组率均高于98%，研究的数据具有可靠性和适用性。

2.观察指标与评价方法。根据DRG评价指标含义[3]，利用分组器计算指标结果，从住院医疗服务能力、住院服务效率、住院医疗安全等三个维度评价某县级公立医院的住院服务绩效。(1)住院医疗服务能力。通过DRG总权重、DRG组数、病例组合指数(CMI)三个指标反映住院服务总产出、住院收治疾病广度、住院治疗病例技术难度水平。(2)住院服务效率。通过费用消耗指数和时间消耗指数两个指标反映住院治疗同类疾病的费用与时间消耗。(3)住院医疗安全。通过低分险组死亡率、高风险组死亡率两个指标反映住院疾病本身导致死亡概率相对较低和相对较重的病例死亡率。以省平台中全省同级同类别医院(三级综合医院)的DRG指标均值作为标杆值，进行对比分析。

3.统计方法。(1)各指标年增长比例运用“年均增长率”进行描述和计算，用于指标的增长速度比较。(2)采用综合指数分析法对DRG总权重的产出影响因素进行变动分析。采用两因素指数分析，将DRG总权重分解为分析病例数(p)和病例组合指数CMI值(q)两因素，编制数量指标指数时将同度量因素固定在基期(0)，而编制质量指标指数时将同度量因素固定在报告期(1)[4-5]，编制指标体系如下：分析病例数变动影响指数=p1/p0×100%，出院人次变动影响额=(p1-p0)×q0，CMI值变动影响指数=q1/q0×100%，CMI值变动影响额=(q1-q0)×p1。

结果

1.住院医疗服务能力。样本医院的DRG总权重逐年递增(年均增长率为8.23%)，DRG组数也呈相同趋势，但表现较弱(年均增长率仅为0.80%)，这两个指标均高于全省同级同类别医院(三级综合医院)的均值，见表1。但病例组合指数(CMI)值却呈逐年下降趋势(年均下降率为1.64%)，且每年均低于均值。为进一步分析总权重增长的真正内涵，运用综合指数法对影响DRG总权重的因素进行分析，DRG总权重随出院人次增加而增长，随CMI下降而减少，DRG总权重的提高主要是出院人次增长的结果，见表2。

2.住院服务效率。样本医院的费用消耗指数和时间消耗指数均低于均值，费用消耗指数(年均下降率为1.43%)与均值(年均下降率为1.35%)同呈递减趋势，而时间消耗指数（年均增长率为1.06%）较均值(年均下降率为0.98%)呈反向趋势，见表3。通过全省同级同类别医院服务效率指数象限分析，对标均值，样本医院位于第三象限(图1)，属于“低费用—短时间”高效型医院。

表3 医院住院服务效率

图1 样本医院服务效率指数

3.住院医疗安全。样本医院的低分险组死亡率呈下降趋势(年均下降率为33.05%)，但经2018年的0.00‰后2019年出现“反弹”现象。高风险组死亡率呈逐年下降趋势，且每年计算值明显低于均值，但其年均下降速度(年均下降率5.18%)高于均值，见表4。

表4 医院住院医疗安全

讨论

1.住院医疗服务能力分析。县级公立医院在县级公立医院综合改革现阶段起着“县域整合型医疗体系”龙头的作用，承担提升“县域内住院率”的职责，需要强化其内在医疗技术能力作为支撑。样本医院2017—2019年的DRG总权重随出院人次增加而增长，随CMI下降而减少，在出院病例数逐年增加情况下CMI反而逐年下降，表现出该医院日常主要收治轻症常见病为主，缺乏治疗相对权重较高的危重疑难病例，是典型的“规模数量型”模式[5]。而强化学科能力建设、提升医疗水平、重点关注与管理疑难病种，是县级公立医院有效提升其整体医疗服务能力和保障县域内病人健康需求最大化的关键内涵。因此，该院首先需要改变管理决策偏好，特别是在国家绩效考核的政策指引下，从规模扩张向内涵质量转变，增强学科资源投入和学科综合发展，落实轻症常见病的县域内“分级分诊”机制，保障收治疑难复杂和危急重症患者的“求医可及性”和“就医依从性”。其次，落实临床学科产能“承包责任制”，分析学科病例权重(RW)值分布，明确学科收治病种“价值”以及与同类别医院的差距，重点关注劣势或空缺的高RW值病种补充管理，促进产能和CMI的权衡提升。第三，强化医院内部管理和绩效考核。引入院内DRG评价系统框架，为医院临床科室的发展和医疗技术水平的提高提供有效支持[6]，帮助建立数据约束型量化实效考核，形成院内“学科竞争力”激励机制。最后，破除城市三级医院帮扶县级医院的盲目性与形式化弊端，针对住院医疗服务能力不足的医院，提供优势管理带教和对口学科支援，实现“精准帮扶”。

2.住院服务效率分析。破解“看病难、看病贵”困境一直是医改的重要中心导向，县级公立医院负有重要的主体作用，降低住院费用和缩短住院日，不断提高住院服务效率，才能产生病人的满意效益。虽然样本医院2017—2019年的服务效率在全省同级同类别医院中处于高效型，费用消耗指数呈降低趋势低于全省平均水平，时间消耗指数低于全省平均水平，但逐年上升，这表明医院在控制费用消耗指数的基础上牺牲了病人的时间消耗，导致两者“背道而驰”，未能实现时间消耗与费用消耗的协同控制，出现病人诊治时间超耗风险，这并不能给医院带来服务效率的质变。因此，该医院仍需加强日常监控与评估的精细化管理，减少诱导性医疗费用和低效用时间消耗，避免反复间断性反弹增高或两极分化形态，实现持续良性改进。

3.住院医疗安全分析。样本医院2018年无低风险死亡病例，但2017年和2019年低风险组死亡率均高于同类别医院的均值，呈现间断性反弹，表示其医疗服务安全性仍得不到保证。低风险组死亡率指标为临床诊疗过程可能存在问题提供警示[7]。样本医院需建立定期死亡病例质量追踪工作机制，同时在临床管理信息系统中嵌入历年全省低风险病种库或三级医院评审标准(2020年版)公布的低分险病种，为诊疗过程提供警示，发挥事后医疗质量安全核心制度落实总结与事中监控的合力作用。

结论

DRG指标体系为县级公立医院住院服务绩效分析提供了一个评价框架，同时也为医院管理提供循证依据。本研究从个案出发，从侧面提供了县级公立医院医院管理新范式，助力县级公立医院优化住院服务绩效，发挥县级三级公立医院的示范引领作用。