无痛分娩自控镇痛方案及效果研究

□ 于辉兰YU Hui-lan 贺康HE Kang

无痛分娩是在产妇分娩时使用各种方式减轻或消除分娩疼痛的方法，目前临床上以硬膜外麻醉镇痛的应用最为广泛，其中又以硬膜外腔持续输注局麻药和阿片类药物，联合个体化自控镇痛(PCA)的麻醉方式最为常见[1]。然而有临床研究表明，分娩过程中长时间的硬膜外麻醉镇痛会导致大量局麻药和阿片类药物进入产妇硬膜外腔，会导致产妇盆底肌肉张力降低，影响第二产程发力，增加器械助产率甚至剖宫产率，影响母婴健康[2]。目前，国内外多数研究对产妇硬膜外自控镇痛背景剂量的使用无统一标准[3]。为进一步研究并探讨在保证镇痛效果的基础上，通过降低背景麻醉药剂量、增加PCA剂量达到降低麻醉药物用量的目的，本研究选择在我院拟行无痛分娩的200位产妇，分别实施常规PCA给药和降低背景剂量、增加PCA剂量给药两种方案，观察其在无痛分娩过程中的镇痛效果，以期为产妇自控镇痛提供参考。

资料与方法

1.资料。选取2018年5月至2020年4月在我院行无痛分娩的200位产妇，按照随机数字表法分入对照组和观察组，各100例。两组患者基本情况比较差异均无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有产妇均自愿参与研究并签署知情同意书。

表1 无痛分娩产妇基本情况

纳入标准：(1)20岁≤年龄≤40岁；(2)无分娩镇痛禁忌症且自愿行分娩镇痛；(3)初产妇、孕周≥36周者；(4)临床病例资料完整。排除标准：(1)分娩前曾接受其他镇痛药物；(2)有精神病史；(3)有药物过敏史；(4)合并严重妊娠期并发症或严重心、肝、肾功能不全。

2.方法。确定行硬膜外分娩镇痛的产妇进入待产室待产后，护理人员为其开放静脉通路，予以乳酸钠溶液静脉输注，速率为10ml/(kg·h)，并给予产妇常规吸氧，监测心率、血压、胎心、宫缩强度，然后采用疼痛视觉模拟量表(VAS)对产妇疼痛情况进行评分。麻醉医生指导、协助产妇摆放至合适的椎管内麻醉穿刺体位。待产妇宫口开至2～3cm时，麻醉医生常规消毒、铺巾、局部麻醉，在产妇L2-3或L3～4间隙实施硬膜外穿刺，穿刺成功后自头侧留置硬膜外导管，置入深度4～5cm，并退出腰麻针，回抽若无血和脑脊液，即可给予利多卡因试验剂量3ml。产妇5分钟内若无异常，则排除导管置入其血管或蛛网膜下隙，再通过导管静推0.1% 罗哌卡因和0.5μg/mL 舒芬太尼的混合麻醉液10ml作为首次剂量。麻醉医生帮助产妇翻身调整阻滞平面，采用酒精涂擦法对产妇温觉消失平面进行测试，待产妇温觉平面降至T10以下，将硬膜外导管与奥美电子镇痛泵(AM-3200)连接。采用产妇自控硬膜外镇痛的模式给药，镇痛泵内装0.1% 罗哌卡因和0.5μg/ml 舒芬太尼的混合麻醉液。对照组给药方案：持续背景剂量6ml/h，冲击剂量PCA5ml，间隔时间40分钟。观察组给药方案：背景剂量设置2ml/h的速度持续给药，冲击剂量PCA为10ml，间隔时间40分钟。若产妇VAS评分为3分及以上，则可自行追加冲击剂量，直到第三产程结束。若产妇追加PCA时间与前一次PCA时间间隔少于40分钟则可判断为无效按压。若产妇出现爆发痛时，麻醉医生需追加0.15% 罗哌卡因和0.5μg/ml 舒芬太尼混合液5～10ml观察镇痛效果，直至疼痛缓解。

3.观察指标

3.1产程时间。观察并比较两组产妇第一产程时间(子宫规律收缩至子宫口开全的时间)、第二产程时间(子宫口开全至胎儿娩出的时间)、第三产程时间（胎儿娩出至胎盘娩出的时间）。

3.2分娩疼痛。采用VAS评分量表[4]，分别于镇痛前、镇痛后30分钟、宫口开全时、分娩时(宫缩状态)对产妇分娩疼痛程度进行评分。得分范围为0～10分，0代表无痛，10代表最痛，所得分值越高即表明产妇疼痛程度越严重。

3.3镇痛时间、有效PCA次数、麻醉药用量。观察并记录两组产妇镇痛时间(硬膜外镇痛开始至第三产程结束时间)，分娩镇痛过程中有效PCA按压次数、麻醉药用量。

3.4分娩方式、新生儿情况。观察并记录两组产妇最终分娩方式(促产素助产、自然分娩、剖宫产)。采用红外线耳温仪(信利工业(汕尾)有限公司，TB-300)对新生儿鼓膜体温进行测定，并计算各组平均体温。采用新生儿评分量表(Apgar评分)[5]于胎儿娩出后1分钟对新生儿情况进行评价，包括胎儿肌张力、脉搏、皱眉动作即对刺激的反应(反射)、皮肤颜色、呼吸五项体征，得分范围为0-10分，得分越高，表明新生儿情况越好。观察并记录各组胎儿窘迫例数，符合以下条件中其中一种即可判断为胎儿窘迫[6]：(1)胎心率基线大于160次/分钟或不足110次/分钟，持续至少10分钟；(2)分娩前胎心率频繁出现晚期或重度变异性减速，羊水表现为Ⅱ度或Ⅲ度污染。

3.5不良反应。观察并记录两组产妇分娩过程中不良发应(恶心、呕吐、头晕、嗜睡)发生情况，并计算各组不良反应发生率。

4.统计学方法

使用SPSS20.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验进行比较，等级资料采用秩和检验进行比较，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验，以p＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

1.两组产程时间比较。两组产妇第一产程、第二产程、第三产程时间比较差异均无统计学意义(p＞0.05)，见表2。

表2 产程时间(分钟)

2.两组不同时间点VAS评分比较。两组产妇镇痛前、镇痛后30分钟、宫口开全时、分娩时VAS评分比较差异均无统计学意义(p＞0.05)，见表3。

表3 不同时点产妇VAS评分

3.两组产妇镇痛时间、有效PCA次数、麻醉药用量比较。两组产妇镇痛时间差异无统计学意义(p＞0.05)；观察组有效PCA次数、麻醉药用量均明显少于对照组(p＜0.05)，见表4。

表4 镇痛时间、有效PCA次数、麻醉药用量情况

讨论

4.两组产妇分娩方式及新生儿情况比较。两组产妇分娩方式、新生儿体温、新生儿1分钟Apgar评分、胎儿窘迫率比较差异均无统计学意义(p＞0.05)，见表5。

表5 分娩方式及新生儿情况

5.两组产妇产后不良反应发生情况比较。观察组产后不良反应发生率为12.00%，其中恶心3例、呕吐3例、头晕4例、嗜睡2例；对照组产后不良反应发生率为18.00%，其中恶心4例、呕吐4例、头晕6例、嗜睡4例。两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=1.412，p=0.235)。

目前，关于无痛分娩，临床首选椎管内麻醉，该麻醉方式应用原理是通过硬膜外腔向产妇输注麻醉药物，阻断痛觉传导，产生区域神经阻滞，减少产妇宫缩的疼痛感。此外，局麻药物可通过抑制交感神经兴奋，缓解产妇因紧张和焦虑情绪引起的宫缩乏力，提高分娩质量[7-8]。近年来有关硬膜外腔持续背景输注联合PCA的分娩镇痛方式的报道逐渐增多，但在具体局麻药物给药浓度、剂量等方面仍存在较大争议[9]。常规背景剂量PCA给药方案易使产妇出现不良反应而终止麻醉给药，但若随意降低麻醉剂量可能出现因药物不足而导致麻醉效果差甚至无效等情况[10]。

本研究中，对照组产妇给予常规PCA给药方案，观察组产妇给予降低背景剂量、增加PCA剂量的给药方案，发现两组产妇产程时间、各时段VAS评分、镇痛时间比较差异均无统计学意义；而观察组有效PCA次数、麻醉药用量明显少于对照组。提示与常规PCA给药方案相比，降低背景剂量、增加PCA剂量的给药方案并未影响产妇分娩镇痛效果和产程时间，且能够进一步减少硬膜外麻药使用量和PCA应用次数，减少产妇硬膜外药物蓄积量，从而避免了药物大量蓄积引发的诸多不良反应。罗哌卡因属于长效肽胺类局麻药，其可抑制神经细胞膜上钠离子通道，进一步对神经冲动的传导产生阻断作用，发挥较好的镇痛效果。舒芬太尼为临床常见的阿片类药物，可与脊髓μ受体相结合，具有脂溶性强、起效时间短、镇痛作用强等优点。低背景剂量联合大剂量PCA的给药方案可通过增大PCA剂量，升高PCA注药时的注射压力，使麻醉药物在硬膜外间隙充分扩展，局麻药物分布更均匀、扩散范围更广，从而增强局麻药的疼痛传导阻滞作用，镇痛效果更好，故孕产妇PCA的使用次数降低[11-12]。卫宇等人研究发现[13]，采用低背景剂量与大剂量PCA联合的硬膜外自控镇痛设置，不仅没有降低分娩镇痛效果，还可有效减少产妇对PCA的追加使用次数，且局麻药物使用量减少，与本研究结果类似。此外，刘宇权等人研究发现[14]，足月初产妇采用改良持续输注联合硬膜外自控给药的分娩镇痛方案，可获得与常规方案相近的镇痛效果，且有助于减少麻醉药物用量。

此外，本研究结果中，两组产妇分娩方式、新生儿情况、不良反应发生情况比较均无显著差异，提示采用低背景剂量、增大PCA的给药方案，并未增大产妇不良反应发生率，对母婴的影响较小。罗哌卡因具有良好的感觉-运动分离作用，可有效阻滞痛觉神经传导，对运动神经传导影响较小，而且罗哌卡因能够在体内与血浆糖蛋白高度结合，因此具有药理学活性的游离罗哌卡因在产妇血液中的浓度很低，基本不通过胎盘进入胎儿体内，可避免局麻药引起的胎儿毒性反应与窘迫事件的发生[15]。舒芬太尼因其具有脂溶性强、起效时间短、镇痛作用强等优点，与罗哌卡因合用可起到协同作用，镇痛效果更佳，有效减少麻醉药物使用量[16-17]。罗哌卡因联合舒芬太尼应用于硬膜外麻醉，能够有效阻滞由宫缩引起的分娩疼痛神经传导，可缓解产妇子宫动脉痉挛、避免产妇呼吸性碱中毒和氧解离曲线左移，并减少血浆儿茶酚胺含量，从而纠正产妇内环境紊乱状态，避免新生儿出现缺氧、胎儿窘迫的情况[18]。同时，良好的分娩镇痛效果可使产妇软产道及宫颈松弛，胎头下降顺利，避免因镇痛不完全，产妇经历多次子宫收缩所致疼痛而引发焦虑、紧张情绪，引起宫缩乏力，从而提高分娩质量[19]。因此，低背景剂量与大剂量PCA联合使用的麻醉方式，可有效改善产妇分娩疼痛，减轻产妇因紧张和焦虑情绪引起的宫缩乏力，促进分娩，保障母婴安全。方向东等人研究发现[20]，与采用持续背景输注联合PCA模式比较，程控硬膜外间歇脉冲注入联合PCA模式的PCA追加率更低、用药量更少、镇痛效果更好，而不良反应并没有增加。

综上所述，降低背景剂量、增加PCA剂量的给药方案应用于产妇分娩镇痛，可获得与常规方案相近镇痛效果，且有助于减少麻醉药物用量，安全性较高。