缺血性脑卒中患者结局与就诊影响因素研究

□ 潘勇莉PAN Yong-li 杨浩琦YANG Hao-qi 姜海波JIANG Hai-bo 舒秀丽SHU Xiu-li

急性脑卒中是一种神经功能损伤综合征，症状持续时间至少24小时，中国每年新发脑卒中患者约300万人，其中70%～80%患者因遗留各种功能障碍而丧失生活能力[1]。在临床治疗上，脑卒中患者大多高龄，治疗时间长，治疗后并发症发生率高[2]，以呼吸道感染、泌尿系统感染等并发症的发生最为常见，严重影响患者的身心健康[3]。有研究表明，在患者出现急性脑卒中症状的6小时内，如果能够进行早期溶栓治疗，可以有效改善临床症状、降低致残率和病死率[4]。及时有效的治疗是保证大脑功能的关键，但在临床实践中发现，大多数患者都不能及时就诊，导致错过了最佳的溶栓时机，而一旦超过6小时的最佳溶栓时机，就会极大地增加患者的出血率和病死率[5]。为此，本研究旨在通过分析缺血性脑卒中患者延迟就诊的影响因素、结局，为其今后的预防及诊治提供帮助，也可为临床医生科学准确地评估患者病情及预后提供依据。

资料与方法

1.一般资料。选取2018年6月至2020年6月在我院急诊科或神经内科就诊并住院的273例缺血性脑卒中患者为研究对象，按照就诊时间分为就诊及时组(发病至就诊≤6小时，110例)和延迟就诊组(发病至就诊＞6小时，163例)。采用问卷调查表的形式，对患者就诊延迟情况及影响因素进行分析。患者出院1年后采用电话随访的方式，调查患者转归结局。所有入组患者均自愿参加本研究并签署知情同意书，研究经医院伦理委员会审核批准。患者纳入标准：(1)按照1995年第四届全国脑血管疾病修订的急性脑血管病诊断标准，经头颅CT或MRI检查确诊为缺血性脑卒中的住院患者；(2)年龄18周岁以上；(3)入院10天以内；(4)无严重意识障碍及并发症者。排除标准：(1)短暂性脑缺血发作者；(2)合并内分泌疾病和代谢性疾病，如：糖尿病、甲状腺疾病、多囊性卵巢综合征(poly cystic ovarian syndrome，PCOS)；自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等；(3)心脑肝肾功能不全者。

2.方法。患者入院治疗病情稳定后，由经过规范化统一培训的研究人员采用面对面问卷调查法，向被调查者解释研究目的，取得被调查者的同意后采用自行设计的调查表收集患者一般资料，内容包括患者年龄、性别、居住地、文化程度，使用我科自制MMSE(认知状态评价量表)评估患者的认知情况，并在患者入院24小时、入院第7天及出院时应用美国国立卫生研究院卒中评分量表(NIH stroke scale，NIHSS)对患者的神经功能缺损程度进行评估。患者出院1年后进行电话随访，有46例患者因电话显示为空号或无人接听等原因而终止随访调查，最终随访患者227例，患者随访率为83.2%。通过电话随访了解患者出院1年后的存亡、复发以及再次入院情况。

3.评价指标

3.1NIHSS评分。NIHSS评分量表于1989年由 Thmos等人为了急性脑卒中的治疗研究设计，包括15个项目，是一个分等级评价意识、眼球运动、视野、肢体运动和感觉、肢体共济、语言等的神经系统检测量表。NIHSS评分量表有较高的信度和效度，操作简单、迅速，逐渐成为急性卒中患者神经功能缺损程度的评价工具。NIHSS评分范围为0～35分，0分为正常，＜7分为轻度神经功能缺损，7～15分为中度神经功能缺损，＞15分为重度神经功能缺损[7]。

3.2MMSE量表。MMSE(认知状态评价量表)是我科自制量表，用于评估患者的认知情况，量表Cronbach'sα=0.906，信效度可靠[6]。量表主要包括脑卒中基本知识认知、脑卒中危险因素认知、脑卒中防治知识认知三个部分，每部分各含8个问题，共24个问题，问题选择正确记1分，选择错误记0分，得分越高说明卒中相关知识认知水平越高。

3.3于患者出院1年后进行电话随访，统计患者出院1年后结局、复发以及再次入院情况。

4.统计学分析。运用EpiData3.1软件建立数据库，以SPSS23.0软件统计分析研究数据，计量资料均以±s表示，所有数据经正态性检验，符合正态分布的用t检验，计数资料采用n(%)表示，行卡方检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。采用Logistic单因素和多因素回归分析确定延迟就诊的影响因素和独立危险因素。

结果

1.影响缺血性脑卒中患者延迟就诊的单因素分析。单因素分析显示，两组患者的性别比较差异无统计学意义(p＞0.05)，年龄、居住地、文化程度和平均就诊时间是患者延迟就诊的影响因素(p＜0.05)，见表1。

表1 影响缺血性脑卒中患者就诊的单因素分析

2.影响缺血性脑卒中患者就诊的多因素分析。以缺血性脑卒中患者就诊是否延迟为因变量，以表1单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，建立多因素Logistic回归分析方程，进行回归分析。研究结果显示，年龄、居住地、文化程度和平均就诊时间是缺血性脑卒中患者延迟就诊的危险因素(p＜0.05)，见表2。

表2 缺血性脑卒中患者延迟就诊的多因素Logistic回归分析

3.患者卒中相关知识认知得分比较。就诊及时组患者在卒中基础知识认知、卒中危险因素认知、卒中防治知识认知的得分及卒中知识认知总分均高于延迟就诊组，差异具有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

表3 患者卒中知识认知得分(分,±s)

表3 患者卒中知识认知得分(分,±s)

卒中知识认知 及时组(n=110) 延迟组(n=163) t p卒中基础知识认知 5.72±1.714 2.56±1.937 5.052 ＜0.001卒中危险因素认知 5.11±2.082 2.33±2.239 2.879 0.004卒中防治知识认知 6.31±2.253 2.33±2.397 3.173 0.002卒中知识认知总分 17.14±5.256 7.22±5.888 4.091 ＜0.001

4.两组患者NIHSS评分比较。患者入院24小时、入院第7天及出院时由研究人员应用美国国立卫生研究院卒中评分量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)对患者的神经功能缺损程度进行评估。及时组患者入院24小时、入院第7天及出院时的NIHSS评分明显低于延迟组，差异具有统计学意义(p＜0.05)。见表4。

表4 患者NIHSS评分(分,±s)

表4 患者NIHSS评分(分,±s)

评估时间 及时组(n=110) 延迟组(n=163) t p入院24小时 8.04±1.02 10.84±1.10 21.236 0.001入院第7天 7.58±1.07 10.53±1.09 22.095 0.001出院时 6.43±1.05 9.52±1.08 23.447 0.001

5.缺血性脑卒中患者的结局。患者出院1年后进行电话随访，有46例患者因电话显示为空号或无人接听等原因而终止随访调查，最终随访患者227例，患者随访率为83.2%。其中就诊及时组随访91例，延迟组随访136例。出院1年后及时组患者的死亡率、复发率和再次入院率均低于延迟组，差异均有统计学意义(p＜0.05)，见表5。

表5 缺血性脑卒中随访患者结局

讨论

脑卒中是一种能严重危害人们健康安全的疾病，有较高的致残率、致死率，而在所有卒中中，缺血性脑卒中的发生率大于80%[8-9]。临床上大部分患者错过最佳治疗而导致康复及治疗效果受影响。对于缺血性脑卒中患者，其就诊时间指的是从发病直至抵达医院的时间，就诊时间＞6小时则表示延迟就诊[10-11]。在此次研究中，以接收的缺血性脑卒中住院患者273例为对象，根据患者就诊时间情况，有110例患者的就诊时间≤6小时，有163例患者的就诊时间＞6小时，延迟就诊率所占比达到59.71%。说明错失治疗最佳时机的患者达到59.71%。对此，本研究通过对缺血性脑卒中患者延迟就诊的影响因素分析、卒中认知和神经功能缺损程度分析，并在患者出院1年后开展随访，掌握延迟就诊引发的结局。

1.延迟就诊影响因素

1.1年龄。患者年龄的高低是引发缺血性脑卒中发生的主要危险因素，本研究单因素、多因素分析结果均证实及时组患者中的高龄患者人数均低于延迟组。其主要原因为，患者受年龄影响，尤其是高龄患者，其认知功能、自我防护意识低下，且老年患者行动不便，尤其是当老人独自在家时，无法及时拨打急救电话，或者立即到医院就诊，从而易错过最佳治疗时机[12-13]。

1.2居住地。居住地决定生活环境及生活习惯，是导致缺血性脑卒中发生的环境因素。本研究中，单因素、多因素分析结果证实，在农村居住的缺血性脑卒中患者更容易出现延迟就诊情况。其主要原因在于，农村往往交通不便利，前往一些大医院需耗费较长时间，而且农村周边就诊场所多以卫生院为主，缺少正规的医疗医院，医疗设备不全，易导致患者发病后出现就诊不及时情况，错失就诊最佳时间[14-15]。

1.3文化程度。对于缺血性脑卒中患者，其文化程度的高低也能是造成患者延迟就诊的主要原因之一。在本次研究中，单因素、多因素均证实，初中以下学历的患者更容易发生延迟就诊情况。其主要原因是，文化程度偏低患者，其对自身病症的认知能力、对理解自身病情相关知识的能力与结构能力相对低下，缺少自救意识。往往患者在发病后不会及时拨打急救电话进行医院就诊，从而易错过最佳治疗时机[16]。

1.4平均就诊时间。延迟组的平均就诊时间＞6小时，通过调查发现，患者延迟就诊的原因主要是患者的发病时间均在凌晨11点至早上6点，在该时间段内，患者和家属往往处于睡觉状态，一旦发病无法第一时间察觉，加之夜间到医院就诊不方便，相比白天就诊耗时更长，从而易导致患者错过最佳治疗时机。

2.卒中认知和神经功能缺损程度。由表3结果可知，及时组患者在卒中基础知识认知、卒中危险因素认知、卒中防治知识认知的得分及卒中知识认知总分均高于延迟就诊组(p＜0.05)，说明及时组患者的卒中认知程度好，同时也有效地促进了患者及时就诊，减少不良结局的发生。由表4结果可知，及时组患者入院24小时、入院第7天及出院时的NIHSS评分明显低于延迟组(p＜0.05)，说明及时就诊可降低患者神经功能缺损程度。这提示提高急性缺血性卒中患者对卒中严重性的认知，完善急救医疗系统的机动性和急救系统与卒中救治大型医院的联系，可有助于促进患者及时就诊，降低患者神经功能缺损程度。

3.急性缺血性脑卒中延迟就诊对结局的影响。针对缺血性脑卒中患者，其神经功能受损情况会随着患者缺血时间的增加而加重。就脑卒中患者而言，“时间就是大脑”，开展有效合理治疗对缺血的程度与就诊时间依赖性较大，延迟就诊会对治疗疗效和预后造成直接影响。有研究指出，对于缺血性脑卒中患者，及早就诊后患者死亡率为5.6%，治愈率是89.9%，但如果延迟就诊，患者死亡率为13.0%，治愈率仅为61.9%[17]。由此说明，延迟就诊能严重影响结局，同时就诊时间越延迟则越能影响患者结局。基于此，临床应加强对患者的宣教工作，使患者掌握脑卒中早期症状的识别，积极规避延迟就诊的各种危险因素，将患者就诊时间最大程度缩短，降低患者死亡率、复发率，减少患者再入院的发生。

综上所述，年龄、居住地、文化程度和平均就诊时间是引发缺血性脑卒中患者延迟就诊的主要原因，而延迟就诊不仅会增加患者再次入院的可能性，还会增加患者的死亡率和复发率，影响患者出院后恢复。