普外科腹腔镜术后切口感染病原菌与危险因素分析

□ 方斌FANG Bin 陈存国CHEN Cun-guo 曹鸿峰CAO Hong-feng

切口感染是普外科术后最常见的并发症，其影响因素较多，一旦发生可降低手术效果，延长住院时间，严重者甚至诱发菌血症危及生命安全[1-3]。目前，应用抗菌药物是临床治疗和预防病原传播的有效手段，但由于切口感染病原菌谱多样，且随着抗菌药物的不合理应用，其耐药性也逐渐增强，使得感染防控效果不佳[4-5]。因此，为了加强普外科抗菌药物的合理应用，深入了解腹腔镜术后切口感染的病原学特点及危险因素，本研究对2015年1月至2020年12月我院普外科行腹腔镜手术治疗的380例患者临床资料进行分析，并对其病原菌进行检测，旨在为临床治疗切口感染提供合理用药依据。

资料与方法

1.一般资料。从2015年1月至2020年12月在安吉县第三人民医院普外科行腹腔镜手术治疗的2884例患者中，随机抽取380例作为研究对象，其中男225例，女155例；年龄35～72岁，平均年龄46.75±2.47岁。纳入标准：(1)临床资料完整；(2)均行腹腔镜手术治疗；(3)未合并血液系统疾病。排除标准(1)术前感染患者；(2)既往腹部手术史或存在腹腔镜手术禁忌症；(3)精神疾病者。

2.方法。(1)数据收集：详细记录380例患者的临床资料，包括：性别、年龄、既往史、手术类型、手术部位、手术时间、术中出血量、麻醉风险(ASA)评分及抗菌药物应用。(2)病原学检测：采用灭菌拭子采集患者术口分泌物，制成标本送检，将采集标本接种于血琼脂平板，温度控制在35℃左右培养24～48小时，采用ATB全自动微生物分析仪及API细菌鉴定手工试纸条对可疑病原菌进行分离鉴定。

3.数据处理与分析。各菌株所占比例采用WHONET 5.6软件进行统计分析，患者临床资料采用SPSS23.0统计学软件分析，计数资料用n(%)表示，单因素分析结果采用χ2检验，计量资料采用(±s)表示，多因素分析采用Logistic回归分析，以p＜0.05表示有统计学意义。

结果

1.切口感染率分析。纳入的380例腹腔镜手术患者中，共发生切口感染15例，感染率为3.95%。其中胃肠道手术感染11例，胆道手术感染4例。

2.切口感染病原菌分布情况。15例切口感染患者，共培养出23株病原菌，其中革兰阴性菌18株占比78.26%，以大肠埃希菌为主，革兰阳性菌5株占比21.74%。见表1。

表1 切口感染病原菌分布及构成

3.腹腔镜术后切口感染单因素分析。对365例腹腔镜术后未感染的患者及15例术后感染患者的临床资料比较，年龄、合并高血压、手术部位及ASA评分不同的患者切口感染率差异无统计学意义(p＞0.05)；高龄、合并糖尿病、急诊手术、手术时间≥2h、术中出血量≥250ml及抗菌药物应用≥7天为切口感染的影响因素(p＜0.05)。见表2。

表2 腹腔镜术后切口感染单因素分析

4.腹腔镜术后切口感染的多因素分析。自变量赋值见表3。以是否发生切口感染作为应变量，以单因素分析中有统计学意义的6个因素为自变量，经Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、合并糖尿病、手术时间≥2h及抗菌药物应用≥7天是影响腹腔镜术后切口感染的高危因素。见表4。

表3 自变量赋值表

表4 腹腔镜术后切口感染的多因素分析

讨论

腹腔镜手术是普外科患者主要的治疗手段，具有确切的临床疗效，但作为有创操作会打破机体免疫屏障致使患者术后免疫功能降低，导致机体内环境易受病原菌侵入，故普外科患者一直是医院感染的高发人群[6-8]。Nakamura T等[9]的研究纳入了670例结肠癌行腹腔镜手术患者，结果有27例(4.03%)发生了切口感染。2017年何湛等[10]对1200例普外科手术患者做回顾性分析，有71例患者发生切口感染，感染率为5.9%。本研究旨在进一步了解普外科手术切口感染情况，通过对380例腹腔镜手术患者进行临床监测发现，共发生切口感染15例，感染率为3.95%。其中胃肠道手术感染11例，胆道手术感染4例，与文献报道结果吻合，表明较开放式手术而言，腹腔镜手术虽有创伤小、术后恢复快的突出优势，但仍存在一定的术后切口发生感染的风险，不可忽视。另外，本研究对腹腔镜术后切口感染的病原学特点分析发现，术后切口感染患者主要病原菌类型为革兰阴性菌(18株，78.26%)，其中居多的是大肠埃希菌，与既往研究结果一致[11-13]，表明大肠埃希菌是普外科手术切口感染的优势病原菌。这可能是疾病谱的特点所致，同时也与普外科手术需要开放胃肠道，造成肠道菌群失调，病原菌移位有关。

本研究经多因素分析发现，年龄≥60岁、合并糖尿病、手术时间≥2h及抗菌药物应用≥7天是影响腹腔镜术后切口感染的高危因素。原因包括老年人免疫防疫能力进一步下降，无法阻止病原菌侵入机体；同时合并基础疾病多，营养不良造成机体体液和细胞免疫功能降低，故切口感染率较高[14]。长期高血糖引起机体代谢功能异常及免疫功能失调，自身抗菌能力降低，而血糖浓度升高常伴随钙的流失，为细菌滋生提供了良好条件，利于病原菌定植、扩散，增加了术后切口感染风险[15-16]。临床研究证实，手术操作时间长，会增加术后切口与外界病原菌接触，细菌侵入导致术后感染的发生风险高[17]。另外，长时间手术操作可加速细胞失活凋亡，对机体组织构成不可避免的损伤，导致患者抵抗力下降发生内源性感染[18-19]。抗菌药物应用时间长会影响患者体内菌群内环境稳定，导致菌群失衡，机体防御能力进一步下降，容易诱发切口感染[20]。

为降低腹腔镜患者术后切口感染的发生率，应依据切口感染发生的风险环节和Logistic多因素回归分析结果，建立系统的风险管理体系。(1)组建风险管理团队：组建由中级以上职称，在普外科或感染科工作5年以上的6名护理人员组成的风险管理团队，对成员加强医院感染相关技能操作知识培训，并根据细菌流行情况，对切口感染发生的潜在风险因素、严重程度进行评估，以明确护理环节改良护理措施。(2)完善术前准备，优化围手术期的流程，严格执行无菌手术操作，采取最大无菌屏障，减少客观因素引发的感染。(3)加强营养支持，改善患者的免疫功能。针对糖尿病及皮肤、黏膜溃烂患者加强术前降糖及相关治疗；针对切口感染患者予以敞开引流换药，保持术口周围皮肤清洁、干燥，并结合病原学检查结果合理选择抗菌药物。

综上所述，腹腔镜术后切口感染是多种因素共同作用的结果，其中高龄、合并糖尿病、手术时间长及抗菌药物应用时间长是其主要影响因素。应加强感染风险管理体系建设，合理使用抗生素，以降低切口感染的发生率。