宁波综合家庭服务实证研究

□ 唐伟玲TANG Wei-ling 吕承文LV Cheng-wen

2015年5月1日起，综合家庭服务制度在宁波市具备信息网络条件的社区和乡镇卫生院启动实施，居民可根据当地基层医疗机构开展的服务项目，按需到辖区的社区卫生服务中心或乡镇卫生院自主选择家庭医生服务团队，与之签订为期1年的合约。宁波综合家庭服务旨在为社区居民提供基本的医疗服务、基本公共卫生服务以及个性化的健康管理服务。家庭医生为签约客体提供特定的基本医疗卫生服务并按年度收费，原则上由在基层医疗机构执业、具有良好专业素质和人际沟通能力及一定年限临床诊疗工作经验的注册全科医生作为签约第一责任人，每位家庭医生签约人数一般不超过1000个居民。

综合家庭服务旨在缓解“被动指派”引起的管理积极性差、医患矛盾大等问题，通过签订合约的方式提供具体医疗服务，并提供一系列制度保障，为居民健康保驾护航。综合家庭服务可以有效扩大基层公共医疗资源供给，促进资源合理分配，提高社区医院利用率，且社区卫生机构的签约服务目的是满足各年龄段群众的需要。相关部门期望通过深化实施这项制度进一步发挥基层医疗机构的基础性作用，促进医疗卫生工作重心下移，使家庭医生逐步承担起群众医疗健康、医疗资源调配和卫生费用投入的“守门人”职责，着力构建起科学合理的分级诊疗管理运行机制。综合家庭服务制度以“签约”的特殊方式，把社区卫生服务的内容以全科医生团队的形式“打包”，下沉到辖区内的每户家庭中，为每一户家庭提供个性化、连续、综合且有效的健康服务，包括基本医疗服务和18大类56项免费的基本公共卫生服务[1]。

宁波综合家庭服务以政府购买公共服务的方式提供给辖区居民。政府通过职能分解、转移、委托和授权，从公共服务的提供者、生产者、监督者三者合一的主体转变成为公共服务政策的制定者、公共服务的提供者和购买者，实现了社会权利的回归和政府角色的转换，提升了政府的社会治理能力[2]。与此同时，购买公共服务也不断推动着政府职能转移。在深化综合改革背景之下，政府购买公共服务已演变成为一种适合我国社会的规范机制[3]。

宁波综合家庭服务的主要做法

1.扩大基层公共医疗资源供给。公共医疗资源特指公立医疗机构及其所提供的基本医疗服务以及政府对公共医疗事业的财政拨款等多种医疗资源的集合，具有产权国有性、准公共性、公益性和非营利性的特征[4]。公共医疗资源的有效供给不仅可以提升社会的健康水平和福利状况，更可以促进社会全面和谐发展。公共医疗资源供给的基本现状是：(1)公共医疗机构布局失衡，远没有达到高覆盖的目标；(2)公共医疗卫生条件差异大，严重影响公共医疗资源公平性的实现；(3)公共医疗卫生人力资源供给过度与短缺并存，高精尖的医疗卫生人才集中于发达地区而正规全科医生却很少；(4)财政支出水平不高，以全世界人均卫生费为标尺，中国的人均卫生费用占有量远低于世界平均水平，卫生费用支出占比很低；(5)公共医疗资源配置扭曲，呈现非均衡化、配置的低效率化、城乡二元化等趋势，基层医疗资源严重缺乏。因此，综合家庭服务制度的推广对解决当前公共医疗资源供给不乐观、配置扭曲的现状具有长远且重大的意义，有利于扩大基层医疗资源供给。

2.盘活辖区内所有公共医疗资源。公共医疗资源的有效供给关系到国计民生，宁波家庭综合服务以全科医生首诊为基础，要求每位居民与全科医生签约，并借鉴了我国香港实行的高福利、低收费、公益性强的全科医生“守门人”制度，当居民出现健康问题时首先要去所签约的全科医生诊所就诊。为了推进家庭医生服务模式，盘活辖区公共医疗资源，早在2015年原国家卫计委就提出到2020年，各县市区要力争实现让每个家庭拥有一名合格的签约医生，每个居民有一份电子化的健康档案。同年，原国家卫生计生委、国家中医药管理局在《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》中要求各地规范社区卫生服务机构设置与管理、加强社区基本医疗和公共卫生服务能力建设、加强社区卫生服务保障与监督管理等。紧密结合国家政策，宁波市也出台了相关政策，促进综合家庭服务制度的完善，优先为符合建立家庭病床条件的签约居民提供家庭病床服务，在一定程度上促进了资源向基层流动。

3.社会全民共享公共医疗服务设施。国务院医改办等七部门印发的《关于推进家庭医生契约服务的指导意见》(国医改办发〔2016〕1号)，要求2016年在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务；到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。综合家庭服务工作在信息网络条件具备的社区卫生服务或乡镇卫生院及云医院中实施。该医疗服务制度与我国的基层的社区制度相适应。近年来宁波市政府也积极响应国家政策号召，结合本地区实际，推进实行综合家庭服务制度，根据奉化等地政府出台的相关文件，指出要提供基本医疗服务、提供基本公共卫生服务、提供个性化健康管理服务，建立各部门协同推进机制、服务经费多渠道筹集机制、完善差别化支付机制、健全纵向协作机制、深化培养培训机制、建立绩效考评分配机制等措施，从医生的积极性、患者就医的方便性、医疗资源配置的合理性等方面着手，促进了医疗资源在医院、社区诊所之间的双向合理流动，向“小病不用愁、大病有保障”的方向发展。

宁波综合家庭服务的基本成效

1.签约率与城镇医疗服务的提升。签约制度作为综合家庭服务制度实施的前提条件，签约率高低直接影响这一制度的实施。早在2015年5月，宁波市在全省率先开展新型综合家庭服务制试点，通过建立政策保障、便民惠民、医生培养等机制，推进分级诊疗制度建设，提升基层医疗卫生资源利用效率和服务水平，取得积极成效。同年，宁波市148家基层医疗机构已开展家庭医生签约服务，签约家庭医生3130名，组建家庭医生服务团队1240个，当年向签约居民共提供诊疗服务157.4万人次。至2016年，以余姚市兰江街道为例，表1显示重点人群不同服务需求在当年1—10月的签约率已取得一定突破，特别是孕产妇的签约率高达145.17%，居家康复的精神病患者也达到76.47%，远超制度设计的预期。

表1 2016年1月—10月余姚市兰江街道家庭医生签约服务情况

2.优化了基层公共医疗资源供给侧配置。《宁波市人民政府关于推行契约式家庭医生制服务实施意见》中规定，家庭医生服务按签约年度付费，服务费由医保基金、签约居民和基本公共卫生服务经费三个渠道组成，其中医保基金、签约居民各承担50元。宁波综合家庭服务免费提供15类56项的宁波市基本公共卫生项目服务。这些政策很大程度上减轻了居民就医的负担，2015年减免了一般诊疗费576.7万元。与2015年同期相比，2016年宁波综合家庭服务还拉大不同级别医疗机构报销比例差距，提高居民在综合性医院住院起付线，明确参加居民医保的老年签约居民在基层住院报销比例在原有基础上提高5个百分点，经家庭医生转诊到综合医院住院报销比例提高3个百分点，实现了居民优先利用基层医疗卫生资源。

3.政府购买社会公共医疗服务。宁波推行综合家庭服务服务过程中，151家社区卫生服务中心、乡镇卫生院全部开展家庭医生服务。根据签约居民对基本公共卫生、基本医疗和健康管理服务等不同需求，推出内容涵盖预约诊疗、转诊服务、家庭病床、药品种类数量优待、健康咨询服务等10大优惠服务的项目，为签约居民提供个性化、精准化服务。2015年宁波市物价局联合市卫生计生委制定印发了《关于重新核定社区卫生服务价格的通知》，进一步加大了对社会公共医疗服务的购买力度。截止2020年底，宁波市引进家庭医生4000余人，并对之进行了评级管理，其中三星级家庭医生1600余名，四星级家庭医生326名，五星级家庭医生37名。截止2021年11月，宁波市家庭医生共签约居民337万人，重点人群率达77.8%。2021年上半年，宁波市基层医疗卫生机构共提供上门出诊服务1.8万人次，开设家庭病床478张。

4.政府放宽医疗服务的市场准入门槛。宁波市综合家庭服务制度具有明显的放宽医疗服务市场准入门槛的特征。(1)放宽了常用药品范围的准入标准。与2015年前相比，在签约基层医疗机构使用《常用药品范围》内的68种慢性病药品，一次处方用药量可根据病情均已放宽至2个月以内，而且自2020年以来随着综合家庭服务制度的推行，常用药品范围已扩大为153种药品，且一次配药量放宽至3个月以内的“长处方”优惠政策也相应出台。(2)放宽了医用机构及设备的准入标准。市级综合(专科)医院的专家门诊、大型仪器设备检查及住院床位等优质资源均已优先向基层医疗机构的家庭医生开放，特别是2018年以来，18个高山巡回诊疗团已为8500余名村民提供各类服务，覆盖的村域面不断扩大。2020年宁波市还开设了50余个远程会诊中心，270余个基层云诊室。(3)放宽了基本公共医疗服务的准入标准。宁波市基本公共卫生项目服务已经从过去少量的类别扩大到15类56项。2019年宁波市基层共提供门诊医疗健康服务6471万人次，比2018年增加了487万人次。

综合家庭服务的改进建议

1.增加综合家庭服务的经费投入。综合家庭服务制度的立足基点是社区医院，而社区、各种医疗设备的购买支出、医药的购入支出以及各种零散的开销需要有一定的经费支持。综合家庭服务制度如果要持续地发展，需要引入民间资本，加强政府与第三方组织等的合作。在经费投入方面，可以考虑采用PPP模式(公私合营制)，以缓解综合家庭服务资金缺乏的困境。政府增加综合家庭服务的经费投入是推进综合家庭服务的基本途径。

2.培养综合家庭服务的业务人才。作为综合家庭服务制度的核心力量，全科医生着重解决社区中常见的健康问题，他们是社区服务中的中坚力量，也是初级卫生保健的最佳提供者，是健康保健系统的最佳守门人。全科医生应接受严格的训练以获取相应的从业经验，使其能开展不分科别、性别、年龄的全科医疗服务，并从躯体、心理及社会等方面，以其独特的系统、整体理论与技能，提供连续性和综合性的医疗保健服务，因此要加大培养面向综合家庭服务的全科医生[5]。

3.完善综合家庭服务绩效考核制度。制定配套的绩效考核制度，在提高医生的基本工资的基础上，以签约另一方对医生的满意程度以及签约人数等诸多因素为考量条件，提高医生的福利待遇，从而激励医生更好地工作，提高医生的积极性。评价医生的过程能够帮助缓解医患关系，增进医生与患者之间的沟通与理解。完善综合家庭服务的绩效考核制度有利于进一步推进综合家庭服务的质量和效率提升。

4.提升社区医院的综合家庭服务软实力。提升社区医院的综合家庭服务的软实力，要不断地加强宣传。随着医疗科技的进步和社区医院医疗设施的完备，综合家庭服务制度将能得到更好地实施。通过对基层社区内的医疗人力资源的合理配置，来达到提升社区医院的综合家庭服务软实力。为此，宁波各县市区可在具体实施过程中积极探索，创新方式，如慈溪等地采用“团队组建采取双向选择、竞争组合方式，鼓励将多点执业的医生编入家庭医生服务团队”的方式，引入竞争机制，提高综合家庭服务的效率。