胸腔镜肺叶切除患者肋间神经阻滞复合全麻下血流动力学与麻醉意识指数的相关性

周瑛昊

（南阳市第一人民医院 麻醉科，河南 南阳 473000）

作为胸腔镜肺叶切除术中常用的麻醉方式之一，肋间神经阻滞复合全麻对患者的生命体征影响较小，且具有良好的镇痛效果［1］。但因手术、个体差异、患者体位、麻醉药物及药物组合等因素将对麻醉深度造成影响，影响手术的顺利实施，甚至造成围术期并发症及病死率增加［2］。而麻醉意识指数（anesthesia index,Ai）是临床评估麻醉深度的主要方法之一，研究指出，Ai 可根据脑电活动变化与麻醉药物间的变化规律判断麻醉深度，能够精确评估麻醉深度的变化情况［3-4］。因此，精准评估Ai 对指导麻醉药物用量、控制麻醉深度、提高麻醉安全质量尤为重要。血流动力学指标［心率（heart rate,HR）及平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）］是反映麻醉深度的体征，已被研究证实可随麻醉深度的变化而发生波动［5］。结合Ai、血流动力学指标分别与麻醉深度的关系，推测血流动力学指标与Ai 有关。基于此，本研究进一步探讨胸腔镜肺叶切除术患者肋间神经阻滞复合全麻下血流动力学与麻醉意识指数的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年3 月至2021 年3 月在南阳市第一人民医院拟行肋间神经阻滞复合全麻下胸腔镜肺叶切除治疗的78 例患者作为研究对象，且患者及其家属均自愿签署知情同意书。纳入标准：①认知功能正常，无听力或交流障碍；②无麻醉药物和酒精滥用史；③术前无慢性疼痛史；④入院检查时HR＜100 次/min。排除标准：①存在其他主要系统消耗性疾病；②双侧肺叶切除术；③存在内分泌和免疫系统病史；④凝血功能异常；⑤近3 个月有中枢神经系统病变（脑出血、头部外伤、脑肿瘤等）；⑥脑电图异常。本研究方案经南阳市第一人民医院医学伦理委员会审核通过。

78 例患者中男43 例，女35 例；年龄30～58岁，平均（49.82±2.64）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）［6］分级：Ⅰ级51 例，Ⅱ级27 例；体质量指数（BMI）19～26 kg/m2，平均（23.41±2.13）kg/m2；疾病类型：肺部良性肿瘤30 例，早期肺癌48 例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 ①肋间神经阻滞。术前禁食12 h，所有患者进入手术室后，采用深圳迈瑞生物医疗电子生产的迈瑞多功能监护系统对患者HR、心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压进行监测，并使用浙江普可医疗科技有限公司生产的ConView YY-105 型麻醉深度监测仪，测定患者Ai，清洁患者额面部皮肤，在患者左太阳穴处和前额处放置Ai 电极片。分别在预计放置胸腔引流管的肋间和其下一处肋间、开胸切口处肋间及其上下两处肋间的上肋骨下缘距肋椎关节处6～8 cm 位置，由壁层胸膜向外侧采用0.375%的罗哌卡因［广东嘉博制药，国药准字H20173194，规格：20 mL∶200 mg（按盐酸罗哌卡因计）］5 mL 进行神经阻滞，注射后20 min 检查阻滞平面，保证阻滞成功。②全麻。麻醉诱导：苯磺顺阿曲库铵［浙江仙琚制药，国药准字H20090202，规格：5 mg（以顺阿曲库铵计）］0.15 mg/kg、咪达唑仑（江苏恩华药业，国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg）0.05～0.15 mg/kg，丙泊酚（广东嘉博制药，国药准字H20163405，规格：20 mL∶400 mg）2 mg/kg、瑞芬太尼［江苏恩华药业，国药准字H20143315，规格：2 mg（以瑞芬太尼计）］0.5～1.0µg/kg，均静脉注射。注意及时给予患者面罩吸氧。待Ai 稳定在适宜麻醉深度区间（40～60）1 min 后实施气管插管，完成后行机械通气，调整呼吸参数，呼吸频率为10～12 次/min，氧流量为2 L/min，吸/呼比为1/2 左右，潮气量为8～10 mL/kg。③麻醉维持。血浆靶浓度丙泊酚2～4µg/mL，靶控输注；微量泵持续输注瑞芬太尼3～5 ng/mL，保持Ai 为40～60，并结合血压及HR调整瑞芬太尼和丙泊酚用量。术中血压及HR 控制在术前±20%，麻醉结束时停止输注丙泊酚及瑞芬太尼。手术结束拔除气管导管，并在术后恢复室观察1 h 后回普通病房。

1.2.2 血流动力学指标 记录阻滞后（T0）、气管插管前1 min（T1）、气管插管时（T2）、切皮时（T3）、手术结束时（T4）HR 及MAP。

1.2.3 麻醉意识指数 记录T0、T1、T2、T3及T4时Ai 数值。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 25.0 处理数据，全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，采用均数±标准差（）表示符合正态分布的计量资料，组内多时点单指标比较采用重复度量方差分析，两两间比较采用LSD-t检验；血流动力学指标与Ai 间的相关性采用Pearson 分析检验；检验水准α=0.05。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时点血流动力学指标与Ai 比较

T1、T2、T3及T4时患者HR、MAP 及Ai 均低于T0时，且T2时HR、MAP 及Ai 高于T1时，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同时点血流动力学指标及Ai 比较（n=78,）

表1 不同时点血流动力学指标及Ai 比较（n=78,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。†与T0时比较，P＜0.05。

2.2 血流动力学指标与麻醉意识指数的相关性

经双变量Pearson 相关性分析，结果显示，肋间神经阻滞复合全麻下胸腔镜肺叶切除术患者HR、MAP 与Ai 均呈正相关（r＞0,P＜0.05）。见表2、图1、图2。

图2 MAP 与Ai 相关性的散点图

表2 肋间神经阻滞复合全麻下胸腔镜肺叶切除术患者血流动力学指标与Ai 的相关性

图1 HR 与Ai 相关性的散点图

3 讨论

3.1 肋间神经阻滞复合全麻下胸腔镜肺叶切除患者血流动力学变化

肋间神经阻滞复合全麻易于控制胸腔镜肺叶切除患者麻醉深度，且具有操作简便、风险小及围术期并发症少的特点［7］。但仍部分患者术中因机体受到伤害性刺激导致麻醉深度不理想，出现术中体动、增加患者应激反应，以及血流动力学不稳定等情况，影响手术治疗效果［8-9］。因此，寻找有效指标精确掌握麻醉深度，对提升手术效果尤为重要。

本研究选取了T0、T1、T2、T3及T4五个时刻，描述了患者在不同意识状态下MAP 和HR 变化情况，结果显示，T1、T2、T3及T4时患者HR、MAP均低于T0时，且T2时HR、MAP 高于T1时，提示HR、MAP 可反映患者麻醉深度变化情况。分析其原因为，肋间神经阻滞麻醉复合全麻中麻醉药物的使用可引起体动消失、遗忘及内分泌、血流动力学稳态的一种状态，可导致患者HR、MAP 水平低于麻醉前；而术中气管插管、切皮等刺激性操作可造成麻醉深度发生改变，引起交感-肾上腺髓质系统兴奋，产生HR 加快、血压升高、心肌收缩力增强等一系列应激反应［10］。

3.2 肋间神经阻滞复合全麻下胸腔镜肺叶切除患者Ai 变化

肋间神经阻滞复合全麻中所用的麻醉药物会影响大脑神经元突触间神经递质的传递，抑制大脑神经元的发放活动，造成神经元放电活动。脑电图可直接反映大脑神经元电活动，可对麻醉深度进行评价，且还可评估被测者的意识状态［11-12］。而Ai 在综合现有麻醉监护理论的基础上，选取爆发抑制比、边缘频率及样本熵等脑电波参数进行加权求和，得到0～99 的无量纲数值，对麻醉深度进行反映；Ai 数值在40～60 范围内容为适宜麻醉深度区间，数值越低则表示麻醉越深，0 为最深麻醉［13］。本研究中观察了不同时点患者Ai 变化情况，结果显示，T1、T2、T3及T4时患者Ai 低于T0时，且T2时Ai 高于T1时，提示Ai 可随着术中患者麻醉意识情况发生变化。究其原因，肋间神经阻滞复合全麻过程中脑电波变化情况可反映患者镇静水平，判断麻醉深度［14］；而Ai 是反映脑电活动变化的有效指标，患者从清醒状态伴随麻醉深度的变化，大脑自发电活动亦随之发生变化，这些活动可通过放置在头皮上的电极记录下来，精确反映患者术中麻醉深度变化情况［15］。

3.3 血流动力学指标与Ai 的相关性

本研究观察了肋间神经组织复合全麻下胸腔镜肺叶切除患者血流动力学变化与Ai 的关系，结果显示，MAP、HR 与Ai 均呈正相关，其中MAP与Ai 呈强正相关，说明MAP、HR 变化情况可反映Ai 情况。机体在受到强烈外界刺激时，在镇静药物的作用下皮层下的唤醒作用无法产生或很弱，但镇痛药物的使用无法对机体皮层下中枢（海马结构、下丘脑、脑干网状纤维传导系统、杏仁核和交感神经节前纤维）的兴奋性进行完全抑制［16-17］。而皮层下中枢控制血流动力学指标，Ai可监测皮层状态，说明Ai 和血流动力学指标的关系密切。因此，肋间神经阻滞复合全麻下胸腔镜肺叶切除术中可根据Ai 变化情况调整麻醉药物用量，保证其麻醉深度在适宜范围内，确保手术的顺利进行。但需要注意的是，本研究手术过程中所有患者均为静脉麻醉，未采用吸入麻醉，而有关研究表明，七氟醚会抑制中脑网状结构神经元活动，且呈剂量依赖性，且随着麻醉深度增加慢波逐渐减少，高浓度七氟醚与麻醉深度相关性较弱［18］。因此，吸入麻醉后血流动力学与Ai 间的相关性有待进一步研究。

综上所述，肋间神经阻滞复合全麻下胸腔镜肺叶切除患者MAP、HR 与Ai 呈正相关，临床可通过监测上述指标变化情况调整麻醉药物的剂量。