医院-社区-家庭三联动延续护理模式在慢性病患者中的应用效果*

宋安琪 张杏妍 闫 裕

（1.哈尔滨医科大学附属第二医院学生工作部，黑龙江 哈尔滨 150001；2.哈尔滨医科大学第二临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150001）

慢性病是指不具有传染，但是长期积累而形成疾病形态损害的一大类疾病的总称，常见的慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。目前，我国已开始进入老龄化社会，随着人口老龄化，我国慢性病患病人数快速上升。据我国第四次卫生服务调查[1]数据，我国65 岁及以上老年人慢性病患病率高达85.2%。许多研究[2-4]已证明延续护理干预在减少老年慢性病患者的再入院率，提高患者生活质量方面有重大作用。然而，现阶段国内仅有3%的医院提供院外延续护理服务[5]，且延续护理只针对单一疾病，因此多疾病的综合管理平台是十分必要的。本研究探讨了医院-社区-家庭三联动延续护理模式在不同慢性病患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年6 月—2020 年12 月在哈尔滨市某三级甲等医院门诊就诊以及已经在社区卫生服务中心接受建档管理的120 例慢性病患者。采用随机数字表法将120 例符合纳排标准的慢性病患者利用计算机进行随机分组，将120 个样本依次从1～120 标号，计算机与之对应产生随机数字，将随机数字按升序排序，其中前60 所对应的患者纳入对照组，后60 所对应的患者纳入试验组。对照组失访2 例，试验组1 例主动要求退出，2 例在干预过程中系统连续2 次平台提醒和1 次电话提醒后仍未登录者予以剔除，最终获取有效统计资料对照组58 例，试验组57 例。参加本次研究的患者中男性52例，女性63 例；年龄21～76 岁：病程1～22 年；文化程度在初中及以下者占33.9%，中专及高中占42.6%，大专及以上者占23.5%；无并发症者占30.4%，伴有1 种并发症者占33.0%，伴有2 种以上并发症者占36.5%；吸烟者占47.8%，饮酒者占49.6%。2 组患者的年龄、性别、病程、婚姻状况、家族史、相关并发症、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2 组慢性病患者一般资料比较

1.2 入选标准 纳入标准：符合慢性病鉴定病种诊断标准；年龄≥18 岁，且确诊时间≥半年；意识清晰，能正常书写以及交流者；有固定居所，能够坚持随访者；拥有智能手机或平板，并能自行上网；自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：恶性肿瘤患者；合并并发症如心肝肾等功能不全者；认知及精神障碍者；急性发作期患者或者已做过本问卷或类似问卷者。

1.3 研究方法 对照组给予以社区为主导的常规慢病管理模式，由社区的医务工作者发放健康教育手册以及慢性病自我管理手册，每月开展1 次慢性病相关知识讲座。每月通过2 次电话随访评估患者自我管理情况。

试验组患者实行基于三联动延续护理服务模式，具体方案如下。（1）组建多学科合作的管理团队。由医-药-护团队和信息科共同协作完成，团队成员如下：医生2名，护士1 名，药剂师1 名，信息科工程师1 名；社区卫生服务中心医生、护士各2 名；护理专业本科在读学生1 名。所有团队成员均严格进行三联动和网络干预方法、技能的培训。（2）管理方法。实行医院、社区和家庭三联动共同参与的慢性病管理模式。通过三方共同协作，信息共享，使出院后的患者得到无缝衔接的延续护理。（3）基于医院-社区-家庭三联动延续护理移动APP 管理。借助于医院-社区-家庭三联动延续护理移动APP，以护理程序为导向，通过规范化方案、程序化设计给予患者智能化判断以及个体化管理，慢性病延续护理干预方案标准化的流程操作。

1.4 观察指标及评价指标

1.4.1 患者服药依从性 采用用药依从性量表，即Morisky-8 量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）[6，7]对患者服药依从性进行评价。该量表共有4个问题，累计得分越高表示依从性越好。

1.4.2 患者再入院率 患者出院后，随访6 个月，记录2 组预后情况及再入院情况。

1.4.3 患者自我护理情况 自我护理依据慢性病自我管理研究测量表（Chronic Disease Self-Management Study Measures，CDSMS）评估自我护理状况，该量表的哥伦巴赫系数为0.72～0.75，重测相关系数为0.56～0.89，采用等距评分法，研究显示自我护理能力与分数呈正相关[8]。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 24.0 软件进行统计学处理，计量资料以（）表示，组间差异比较采用独立样本t 检验，组内干预前后的差异比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，组间差异比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者干预前后用药依从性比较 2 组干预前用药依从性差异无统计学意义（P＞0.05）；在干预3 个月后，试验组用药依从性略好于对照组（P＜0.05）；当干预6 个月后，试验组用药依从性明显好于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 2 组慢性病患者干预前后用药依从性比较（，分）

表2 2 组慢性病患者干预前后用药依从性比较（，分）

2.2 2 组患者干预3、6 个月后再入院人数比较 根据以上卡方检验可知，虽然试验组有2 例患者重新入院，但2 组在干预3 个月后再入院率方面差异并无统计学意义（P＞0.05）；在干预6 个月后，对照组再入院人数明显多于试验组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组慢性病患者干预3、6 个月后再入院人数比较[例(%)]

2.3 2 组患者干预前后慢性病自我护理得分比较 干预前，2 组慢性病自我护理得分差异无统计学意义（P＞0.05）；在干预3 个月后，试验组的自我护理得分较对照组高（P＜0.01）；在干预6 个月后，试验组的自我护理得分明显比对照组高（P＜0.01），还可以看出，随着干预时间的延长，患者自我护理能力有明显提高。见表4。

表4 2 组慢性病患者干预前后慢性病自我护理得分比较（，分）

表4 2 组慢性病患者干预前后慢性病自我护理得分比较（，分）

3 讨论

3.1 医院-社区-家庭三联动护理能有效提高患者服药的依从性 患者用药依从性是否良好是合理用药的一个重要标准[9]，它可以增强药物疗效和促进疾病转归，尤其当患者出院后，患者服药依从性成为影响疗效的决定性因素。本研究是适用于慢性病患者出院后的个性化护理，在延续护理的APP 上有反复强化记忆的指导，并且让患者和家属学会自我监测。经过培训的社区医护人员，可根据病情的变化及时做出反应，帮助患者按阶梯合理服用药物。

3.2 医院-社区-家庭三联动护理可以有效减少患者再入院率 三联动延续性护理是一种从医院一直延续到出院后的护理模式，这种模式有利于患者的康复，减少社会的经济负担[10]。本研究结果表明通过线上指导以及社区的帮助，患者的自我护理能力、对病变化的理解能力都有一定的增强，在疾病发生变化的时候，家属也可以更加快速地实行应对措施。病情不严重时，互联网+社区的医疗团队能够极好地救治患者，不仅减轻了患者的住院负担，也减少了医务工作者的工作量，医疗工作能更高效地运转。

3.3 慢性病自我护理研究测量表在三联动延续护理当中的应用 慢性病自我护理研究测量表由美国斯坦福大学患者教育研究中心[11，12]于20 世纪80 年代创建，主要用于测评实施慢性病自我护理项目的效果。我国也成功建立了慢性病自我护理健康教育项目[13]。应用CDSMS 量表进行评价，可以根据评价结果及时调整治疗方案和应对措施，并且可以科学地判断患者的依从性以及对疾病的了解和接受程度。

4 小结

医院-社区-家庭三联动护理的实施有利于提高患者的依从性，增强患者自我护理，有效地减少患者再次入院的次数，为实现分级诊疗奠定基础，在分级诊疗的建立中发挥巨大作用。目前，三级医院普遍有看病难、医护工作者工作强度大等问题，而慢性病是一个需要长期监测和管理的疾病，只依靠医院来管理慢性病患者是不现实的，因而需要社区和家庭的参与。社区+互联网的模式可以更加快捷地贴近患者的治疗和生活管理，但在现实中，与医院关联的社区还是少部分，不能够覆盖所有的社区。下一步我们会增加不同社区与相近医院之间的联系网，使得慢性病延续护理的覆盖面积更广，深化分级治疗的作用。