TIMI评分联合NLR、IL-6对老年非ST段抬高型心肌梗死患者MACE的预测价值

闫 博，邢绣荣，王春源，王 晶

(首都医科大学宣武医院急诊科，北京 100053)

非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）为急性冠脉综合征的一种类型，与STEMI相比富含血小板的白色血栓形成斑块侵蚀更为常见，对血管结构的完整性破坏较小，远端心肌缺血程度和面积相对较小，该类患者发病时心电图ST段无抬高[1]。近年来，随着临床规范化治疗体系的建立和不断完善，NSTEMI的救治水平有了较大提高，但仍有部分患者会发生院内主要不良心血管事件（in-hospital major adverse cardiovascular events，in-hospital MACE），严重影响患者的预后，如何有效预测MACE的发生，在急诊室将危重患者首先进行收治分流，是目前临床中关注的重点[2-4]。

心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）危险评分是以ESSENCE[5]和TIMI IIB[6]研究数据为基础于2000年由Antman等[7]对7 081例非ST段抬高型急性冠脉综合征患者，以近期复合终点事件为因变量经Logistic多因素回归筛选独立危险因素而建立的NSTE-ACS TIMI风险评估模型，是目前临床中较为常用的评估NSTEMI患者病情严重程度的评分系统之一，其联合其他生物标记物指标可进一步提高预测的准确性[8]。中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）为评估全身炎症反应的有效指标之一，可反映中性粒细胞和淋巴细胞间的平衡。研究[9]报道，NLR升高主要是由于中性粒细胞增多、淋巴细胞减少，间接反映急性心梗患者机体内炎症反应与应激状态，其与MACE的发生密切相关。白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）能够促进多种炎症因子的分泌，其在急性心肌梗死患者中表达升高，并可能通过促进炎症反应参与心血管疾病的发生发展[10]。TIMI危险评分、NLR及IL-6三者联合是否可以提高NSTEMI患者院内MACE发生的预测效能目前尚不可知。鉴于此，本研究以老年NSTEMI患者为观察对象，针对以上问题进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年4月－2020年10月首都医科大学宣武医院急诊科收治的老年NSTEMI患者89例为研究对象。纳入标准：1）符合NSTEMI诊断标准[11]；2）年龄≥60岁；3）收住急诊留观、病房、监护室患者；4）依据临床诊疗常规和专家共识规范化治疗。排除标准：1）心肌炎、主动脉夹层、肺栓塞；2）严重心肌病、风心病、肺心病等；3）血栓性疾病、非冠心病猝死；4）急慢性感染性疾病、甲状腺疾病、自身免疫性疾病、使用激素和（或）免疫抑制剂者；5）血液系统疾病，严重肝、肾功能不全，肿瘤晚期、临终状态者；6）采血前和再灌注后出现MACE者；7）不能积极配合诊疗者；8）临床资料不完善者。

1.2 TIMI危险评分方法及NLR、IL-6检测方法

TIMI危险评分标准[12]项目包括：年龄 ≥65岁；≥3个冠心病危险因素（高血压、高胆固醇等）；已知冠心病（冠脉狭窄程度≥50%）；发作频率，近期24 h内严重心绞痛（2次以上心绞痛或静息心绞痛）；近1周内口服阿司匹林；心电图ST段偏移≥0.5 mV；心肌损伤指标升高。以上7项各为1分，总分7分，评分范围（0～7分）；低危组（0～2分）、中危组（3～4分）、高危组（5～7分）。

NLR、IL-6检测方法：全血细胞分析（型号：XN350，希森美康全自动血液分析仪）流式细胞计数法检测中性粒细胞计数、淋巴细胞计数，并计算NLR值；白细胞介素-6（型号：E601，罗氏公司）电化学发光法测定IL-6水平。

1.3 院内MACE发生的判断及分组

回顾性分析所有研究对象急诊就诊后至再灌注治疗前院内MACE发生情况，主要包括顽固性胸痛发作持续不能缓解、急性心力衰竭、恶性心律失常伴血流动力学不稳定和心源性死亡等；依据是否发生MACE分为发生组和未发生组。

1.4 资料收集

主要包括性别、年龄、BMI、是否有合并症（糖尿病、高血压、高脂血症）、吸烟史、饮酒史、既往心梗史与脑卒中史、血肌酐（CRE）、尿酸（UA）、白细胞（WBC）计数、红细胞计数、血小板计数、中性粒细胞百分比（NE%）、NLR及IL-6水平、TIMI危险评分分数及分级等。

1.5 统计学方法

运用SPSS 18.0软件进行统计学分析，以均数±标准差（±s）表示计量资料，行t检验；以 （%）表示计数资料，并行χ2检验。采用Logistic回归进行多因素分析。制作受试者工作特征曲线（ROC），以曲线下面积（AUC）评估预测效能。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 统计老年NSTEMI患者院内MACE发生情况

89例研究对象中男性54例、女性35例，年龄60～86岁，平均年龄（71.80±10.43）岁，体质量指数（BMI）19.21～30.83 kg·m-2，平均（24.89±4.05）kg·m-2；89例急诊老年 NSTEMI患者院内MACE发生共23例，MACE发生率为25.84%。

2.2 对比发生组和未发生组患者的临床资料

发生组与未发生组性别、BMI、合并高血压占比、吸烟史占比、饮酒史占比、红细胞、血小板计数对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；发生组年龄、合并糖尿病占比、既往心梗史占比、既往脑卒中史占比、血肌酐、尿酸、WBC、NE%、NLR、IL-6及TIMI危险评分（分数）均高于未发生组（P＜0.05）。见表1。

表1 发生组与未发生组患者一般临床资料对比 例（%）

2.3 影响急诊老年NSTEMI患者院内MACE发生的多因素分析

以患者是否（是=1，否= 0）合并糖尿病、既往心梗史和脑卒中史，以及年龄、CRE、UA、WBC、NE%、NLR、IL-6为自变量（均为连续变量），老年NSTEMI患者是否发生（发生= 1，未发生=0）院内MACE为因变量，进行Logistic回归分析，多因素分析结果显示，年龄、NLR及IL-6均为老年NSTEMI患者院内MACE发生的独立危险因素。见表2。

表2 急诊老年NSTEMI患者院内MACE发生的Logistic回归分析

2.4 分析TIMI危险评分、NLR、IL-6及三者联合模型对急诊老年NSTEMI患者院内MACE发生的预测效能

ROC分析显示，NLR及IL-6对NSTEMI患者院内MACE发生预测的最佳截断点分别为3.95、15.33 pg·mL-1。TIMI危险评分、NLR及IL-6三者联合后模型的特异度为92.9%，高于TIMI危险评分、NLR及IL-6单独进行评估的特异度；且联合模型预测NSTEMI患者院内MACE发生的AUC为0.970，高于TIMI危险评分、NLR及IL-6单独预测时的AUC。见表3，图1。

图1 TIMI危险评分、NLR、IL-6及三者联合模型预测NSTEMI患者院内MACE的ROC曲线图

表3 分析TIMI危险评分、NLR、IL-6及三者联合模型对急诊老年NSTEMI患者院内MACE发生的预测效能

3 讨论

本研究结果显示，老年NSTEMI患者院内MACE的发生率较高，需引起临床医护人员的重视。本研究院内MACE发生组中，年龄、合并糖尿病占比、既往心梗史和脑卒中史占比、CRE、UA、WBC、NE%、NLR、IL-6及TIMI危险评分均高于未发生组，并且以上临床指标经Logistic多因素分析结果显示，年龄、NLR及IL-6均为老年NSTEMI患者院内MACE发生的独立危险因素，提示NSTEMI患者年龄越大病情越重。老年患者免疫调节能力较低且合并基础疾病较多（如上所述的糖尿病、心肌梗死和脑卒中等），同时炎症反应也参与ACS发生发展过程，在一定程度上使得院内MACE的发生风险增加。动脉粥样硬化是一种动脉内膜炎症性病变，稳定期斑块泡沫细胞中非特异性炎症因子与脂蛋白结合激活补体经典途径刺激局部巨噬细胞释放大量白介素等细胞因子；急性期炎症因子刺激血管壁产生氧自由基导致血管内膜损伤、痉挛及斑块脱落，使得冠脉管腔狭窄，心肌缺血、缺氧、坏死；机体应激状态进一步导致WBC、NE、NLR及IL-6等升高。研究[13-14]报道，NLR、IL-6均与心脑血管等疾病发生发展密切相关，且具有检测迅速、操作简单、易于监测等优点。

本研究ROC曲线分析显示，TIMI危险评分、NLR及IL-6三者联合模型预测急诊老年NSTEMI患者发生院内MACE的AUC为0.970，高于TIMI危险评分、NLR及IL-6单独预测的AUC；同时与基线比较，TIMI危险评分、NLR、IL-6及三者联合模型对NSTEMI患者院内MACE发生的预测效能均较高，均可作为临床评估该类患者病情危重程度的重要参考指标；NLR和IL-6对TIMI评分的预测效能起到了积极的补充作用。TIMI危险评分通过综合多项临床项目和检查指标对心肌梗死患者的预后进行预测，对患者的病情危重程度进行评估，其评分项目广泛全面，涉及年龄、既往史、个人史、冠脉狭窄程度、胸痛发作频率、口服抗血小板药物、心电图变化以及心肌酶水平等，以上均为国际化大规模多中心临床数据为基础，进而可有效预测院内MACE的发生[15]。然而，TIMI评分项目中缺少相关炎性因子对ACS发生发展的相关评价。NLR可反映中性粒细胞和淋巴细胞间的平衡状况，其水平升高时中性粒细胞升高和（或）淋巴细胞降低，此时可能由于过多的中性粒细胞黏附于内皮细胞并与活化的血小板结合，激活白细胞中细胞因子的表达，进而使动脉内皮细胞黏附，加速了血管壁的炎性反应、血栓等生成，故可对MACE的发生进行预测[16]。IL-6参与免疫反应，促进细胞增殖、分化[17]。

综上所述，TIMI危险评分、NLR及IL-6三者联合对老年NSTEMI患者院内MACE发生的预测效能较高，可作为急诊评估该类患者院内MACE发生的重要参考指标，建议在临床诊治中对老年NSTEMI患者进行TIMI危险评分的同时注意早期检测NLR及IL-6水平。尤其在NLR达到3.95和IL-6达到15.33 pg·mL-1时需密切观察并再次评估患者病情变化，及时进行预防、调控，降低院内MACE发生率。本研究纳入的病例数较少，后续还需扩大样本量进行深入探究。