老年股骨粗隆下骨折术后并发症发生的预测模型

杨 勇，周继刚

（1 重庆市万州区上海医院骨科 重庆 404120）（2 金乡县人民医院骨外科 山东 济宁 272200）

股骨粗隆骨折是骨近端骨折的一种，骨折线一般在粗隆远端5 cm 之内，且存在粉碎性骨折块，具有较高的闭合复位难度，需依照受伤群体将其分为两种，主要因高能量创伤、低能量创伤造成，前者一般在中青年群体中高发，后者一般在老年群体中高发。受多种因素影响，老年群体逐渐变为股骨粗隆下骨折高发群体，进而为临床治疗带来极大的困难。现今对于股骨粗隆下骨折疾病，主要行内固定手术治疗，手术治疗可获得一定治疗效果，骨折疾病需经长时间才能恢复，进而提升了骨折不愈合情况出现几率。术后并发症的出现增加了患者康复、预后的困难。因此，科学合理的预测模型可以有效指导手术方案，减少术后并发症，最大限度实现术后康复。本研究对本院所开展的手术病例中进行回顾性和前瞻性研究，积极寻找影响手术效果的各种潜在因素，建立老年股骨粗隆下骨折术后并发症的预测模型，从而使医生及患者对术后的恢复效果有更合理的预期及更理性的认识。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1—12 月重庆市万州区上海医院60 例股骨粗隆下骨折患者作为对照组，男32 例，女28 例；年龄65 ～87 岁，平均年龄（76.35±5.42）岁；选取2020 年1 月—2021 年9 月重庆市万州区上海医院60 例股骨粗隆下骨折患者作为观察组，男35 例，女25 例；年龄65 ～88 岁，平均年龄（76.52±5.31）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①根据股骨粗隆下骨折疾病的定义内容，判定患者完全符合，借助CT、X 线方法诊断，确诊的患者；②18 ～65 岁为此次试验人员年龄选取范围；③患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①将存在其他相关骨折手术治疗的患者予以排除；②处于恶性肿瘤晚期、心肝肾功能严重异常的患者；③临床检验得出有传染性疾病或者血液疾病的患者；④在研究进行中患者出现自行退出；⑤参与此次研究后病情发张恶化，不能或者不愿意积极配合的患者；⑥具有不可控因素、中途退出试验的患者；⑦患者临床资料缺少，且不能补充完整的患者。

1.2 方法

整理对照组的老年股骨粗隆下骨折手术并发症的潜在影响因素，主要包括性别、年龄、冠心病、心力衰竭（心衰）、心律失常、慢性肺病、呼吸衰竭（呼衰）、静脉血栓形成、脑血管疾病、出血疾病、高血压、糖尿病、感染、骨质疏松、治疗方式、麻醉方式、手术时机、手术时长、失血量、体温、收缩压、心率、呼吸、白细胞、血红蛋白、血小板、血清钠、血清钾、血清肌酐、血胆红素、血清白蛋白。

将以上资料分类，以生理学评分（PS）和手术严重性评分（OS）为自变量，参照POSSUM 评分进行分析老年股骨粗隆下骨折手术并发症的风险程度。两部分的总和为患者的手术风险值，最低14 分，最高92 分，分值越高，手术风险越高。

对老年股骨粗隆下骨折手术并发症的风险因素进行单因素和多因素分析，得出影响老年股骨粗隆下骨折手术并发症发生的风险因素，再进行Logistic 线性回归分析建立相应的预测模型。

观察组采用该预测模型进行手术并发症的预测评价，并发症发生率预测方程为：lnR1/(1-R1)=-5.91+0.16 x PS+0.19 x OS。

PS：术前生理学评分，OS：手术严重度评分。

参照实际的术后并发症发生率，建立ROC 曲线，评价该预测模型对老年股骨粗隆下骨折手术并发症预测的灵敏度，特异性和准确度。

1.3 评价指标

详细分析老年股骨粗隆下骨折患者，接受手术后并发症风险因素中单因素、多因素情况，进而明确对老年股骨粗隆下骨折手术并发症发生造成影响的风险因素，再进行Logistic 线性回归分析建立相应的预测模型。参照实际的术后并发症发生率，建立ROC 曲线，评价该预测模型对老年股骨粗隆下骨折手术并发症预测的灵敏度，特异性和准确度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用检验，计数资料采用频数（）和百分比（%）表示，组间比较采用χ检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

对比预测模型对并发症因素预测的灵敏度、准确度以及特异性，见表1。

表1 灵敏度、准确度以及特异性分析[%（n/m）]

3.讨论

老年群体主要因机体器官发生老化、机体功能呈衰竭状态，随之导致多脏器发生退化。根据生活条件、经济状况等情况改善，已经出现骨折情况，大多数老年增加重视自身老年生活质量，一般常使用积极的治疗措施，将治疗、恢复时间予以缩短，尽可能在短时间内恢复正常的生活自理能力。提升手术技术和监护水平，手术治疗可使患者更早的下床活动，成为骨科医师的共识。手术治疗可将整体恢复效果提升，将死亡率降低。老年群体各脏器代偿功能不能正常运行，会发生免疫功能、应激功能降低等情况，大部分高龄患者骨折与手术之间伴有多系统疾病，为采取何种措施对高龄患者的手术耐受力进行判断，将围术期并发症处理措施和防治措施进行更深层次的探究。

股骨粗隆下骨折因其特殊的解剖位置及复杂生物力学因素关系，在创伤作用下，可造成股骨粗隆下出现粉碎性骨折情况。当发生骨折，周围肌肉会对近端骨折碎片造成牵拉，进而实行精准复位和固定，但在实施时存在较大的挑战。同时，由于周围强大肌肉牵拉作用，骨折端想要达到解剖复位十分困难，还经常会发生内固定物断裂的情况，最终影响骨折的愈合。手术后的长期卧床，不仅容易引起一系列内科疾患，还会增加骨折不愈合及畸形愈合的风险，因此老年群体术后出现并发症的风险仍然十分严峻。有报道称，老年股骨粗隆下骨折后术后并发症发生率可超过50%。相关资料证实，老年股骨粗隆下骨折术后并发症出现与患者自身贫血、年龄、BMI 指数、术后功能锻炼情况以及术前合并疾病等存在一定关系。如术前可以对患者术后并发症发生危险因素进行客观评估和预测，主要根据患者的实际体征、主要症状、辅助检查（影像学方法、实验室检验等）对患者机体实际情况予以明确，评估手术严重情况，组建针对性数学模型，进行预测术后并发症，有助于临床医生选择最佳手术方式和手术时机，最大限度减少术后并发症的发生率。但目前临床还未有关于老年股骨粗隆下骨折术后并发症预测模型的研究报道，本研究将立足老年股骨粗隆下骨折术后并发症的影响因素，阐明其作用机制，建立预测模型，制定优化的治疗老年股骨粗隆下骨折的手术方案，减少术后并发症，提高临床医疗水平。

相关资料显示，患者年龄升高，其自身功能恢复相对变差，年龄已经成为老年股骨粗隆下骨折术后并发症发生的主要危险因素，高龄人群常存在多种并发症发生，因内固定手术治疗选择性较小，进而不能良好的实现牢固固定的效果，不利于术后功能恢复。但是，目前国内外尚缺乏有效而精确的专门针对老年股骨粗隆下骨折手术并发症风险评估预测模型和体系，本课题旨在骨科改良生理学和手术严重性评分系统（POSSUM）基础上建立老年股骨粗隆下骨折手术并发症风险预测模型并应用于临床进行评价，期望能制定针对老年股骨粗隆下骨折术后并发症的解决方案，最大限度减少术后并发症的发生率，且患者容易接受，为临床治疗方案提供更加科学合理的数据和依据。

依照相关报道指出，有15%左右的65 岁之上患者手术后心肺功能指标均保持正常状态。老年群体具有较高的手术风险，其主要因素为存在多种并发症，其疾病的数量与严重程度对死亡率造成影响。相关研究显示，老年髋部骨折群体多存在内科疾病，且占比为75%～82%之间，针对同时并存的两种及以上内科疾病的群体占比为37%～38%之间，其对外科医生手术方式、时机的选取等造成影响，其与术后并发症存在直接联系。现今有多种研究均围绕心血管疾病患者风险分级、可选择的并发症危险因素等。少数评分系统会与患者临床术前生理指标、实验室结果存在直接关系，POSSUM 评分系统的相关研究显示，潜在的可逆性异常体征与实验室指标异常一般常发生在刚入院时期。相关生理指标出现明显异常状态，尤其是刚入院时，在分析中需明确有关术后并发症发生情况。住院期间针对有异常的生理指标矫正，其与术后并发症发生率无明显关系。文中术前生理指标水平未出现异常情况，术后并发症7%与其存在一定关系，术前有显著异常状态其与21%的并发症存在直接关系，证实使用POSSUM 系统对并发症的预测结果进行分析，此系统更适用在高龄股骨粗隆间骨折患者手术并发症的相关预测指标。现今文中结果具有一定局限性，因此此结果仅可应用在手术病人中。因样本含量减小，尚不能将生理学评分升高，根据其指标选择良好的手术治疗方法。

POSSUM 评分系统中可充分反映出多种心脏功能指标，其脉率不能充分反映心脏的功能性，可能存在重复情况，术前白蛋白指标是对患者营养状态良好反映的指标，其不同疾病患者均伴有不同程度蛋白质代谢紊乱情况。相关学者指出，营养指数PNI 中主要的指标为术前白蛋白水平。

骨质疏松成为老年股骨粗隆下骨折的主要因素，因术后长时间保持卧床状态，运动减少，增加钙流失量，内固定应力遮挡会影响骨质吸收，将全身、局部骨质疏松症状加重，随之出现内固定松动、切割、断裂等情况，随之出现骨折延迟愈合或者二次骨折。因此对骨质疏松情况采取积极治疗，将内固定失效情况减少，发生骨折术后并发症情况。因股骨粗隆下部位属于股骨颈、股骨干的受力点，内外侧应力未保持均衡状态。骨折多表现为长节段粉碎，随之出现内侧壁缺损情况的不稳定性骨折。粗隆下方变窄发生在皮质骨趋于，断端接触面相对较少。骨折近端受髂腰肌、外旋肌群影响，远端受内收肌作用，随之发生骨折移位情况，复位后应力长时间存在。使用内固定术治疗，可是骨结构的实际状态予以恢复，其可良好的对抗肌肉持续张力，负重时会发生不均衡应力情况，对骨折近端内侧的支撑力加大，可采取有效方法促进其恢复和重建，将稳定性提升。针对可能出现的并发症情况，经预测模型研究，较好地避免并发症发生。

综上所述，省内老年股骨粗隆下骨折术后并发症预测模型研究的项目未有全面应用，推广应用可填补对于省内老年股骨粗隆下骨折术后并发症预测模型的使用空白，也符合省内对重大民生的政策要求。老年股骨粗隆下骨折术后并发症预测模型的项目提供了优化的风险评估流程和评估指标，利于合理制定治疗方案，节约医药费用，提高手术风险预测的精确性，有利于提高医疗质量和整体效果，成果推广的前景较好。