急性创伤患者血apoA-1、D-二聚体水平检测的临床价值

茅文斌，秦燕明，汤 勇，王 鹏，崔恒熙

（镇江市第一人民医院，江苏大学附属人民医院急诊外科，镇江 212002）

急性创伤是急诊科常见疾病，也是青壮年人致残、致死的主要原因之一，早期快速、准确评估创伤严重程度对于高效救治、改善临床预后具有积极意义[1]。目前，临床用于各类创伤患者病情评估或预后预测的方法较多，但仍缺乏一种能够完全满足早期救治需求的工具或评分系统。创伤可引起出血、组织损伤、缺氧及应激反应，可引起凝血系统、心血管系统及呼吸系统等多系统损伤，血液学指标变化可较为全面地反映机体内环境及病理生理变化，对病情变化评估具有一定的指导作用[2]。载脂蛋白A-1（apolipoproteinA-1，apoA-1）是由肝脏、小肠等合成的单一蛋白，也是构成血浆高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）的重要组分，已被证实与多种急性疾病的病情及预后有关，但在急性创伤中的研究较少[3]。D-二聚体（D-dimer，D-D）是评价凝血功能的常用指标，已发现其在创伤患者中增高，能够在一定程度上反映创伤患者的创伤程度，但与预后的关系仍不明确[4]。本研究检测分析了急性创伤患者的血apoA-1和D-D水平变化，探讨其对急性创伤患者临床预后预测的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2019年10月镇江市第一人民医院急诊医学科收治的急性创伤患者102例为研究对象。纳入标准：1）具有明确创伤史，入院后经X线片、CT或MRI检查确诊；2）在伤后24 h内入院治疗；3）年龄18～65岁，性别不限；4）预计生存时间＞24 h；5）临床资料完整。排除标准：1）既往血液系统病史或凝血功能障碍性疾病者；2）具有重大疾病者，如心肌梗死、脑梗死、慢性贫血、恶性肿瘤等；3）合并原发性心、脑、肝、肺、肾功能损害者；4）合并甲状腺功能紊乱或亢进者；5）既往诊断为高脂血症、高血压及糖尿病者；6）伤前6个月使用已知影响脂质代谢药物、抗凝药物者；7）合并急、慢性感染性疾病、免疫系统疾病、结核病、风湿病及其他可导致炎症亢进疾病者；8）近期有大型手术史者；9）近期有妊娠史者。所有患者和（或）其家属均知情同意并签署知情同意书，研究经医院伦理学委员会审查批准通过。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 记录患者性别、年龄、既往病史、临床诊断、受伤情况、治疗情况、血生化指标、血气指标、凝血功能指标、心电图检查结果等。

1.2.2 创伤评分 根据损伤严重度评分（injury severity score，ISS）[5]进行评价，将全身分为体表、头颈、颌面部、胸部、腹部或盆腔器官及骨盆或四肢共6个区域进行评价，以3个损伤平面最高评分的平方值之和计为ISS，总分1～75分，得分越高表示创伤越重。ISS≤16分为轻伤，16分＜ISS≤25分为重伤，ISS＞25分为严重伤。采用急性生理与慢性健康状况Ⅱ评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评价病情严重程度，得分越高提示病情越重。

1.2.3 血清指标检测 患者进入急救室时均采集静脉血3～5 mL进行首次实验室检查，此后根据病情变化进行必要复查。采用美国强生公司VITROS-4600全自动生化分析仪常规测定各项指标：总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、apoA-1、D-D。操作均由专人负责，严格按照试剂说明书执行。

1.2.4 随访方法 以28 d为观察终点，采用电话或微信等方式随访了解患者的生存情况，死亡者记录准确的死亡时间，并根据生存情况分为存活组与死亡组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以构成比或率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料先通过正态性及方差齐性检验，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；相关性分析采用Pearson相关检验；预后影响因素采用多因素Logistic回归，并绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线以行预测评估价值分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

102例患者中男性75例，女性27例；年龄20～65岁，平均年龄（47.21±8.93）岁；致伤原因：交通事故伤59例，坠落伤20例，刀伤15例，其他8例；入院时ISS评分分级：轻度35例，中度45例，重度22例；随访28 d存活85例，死亡17例。

2.2 不同预后患者的一般资料比较

存活组与死亡组患者的性别、致伤原因、创伤部位、吸烟史、体质量指数（BMI）比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；但存活组的平均年龄低于死亡组，＜55岁占比高于死亡组（P均＜0.05），见表1。

表1 不同预后患者的一般资料比较

2.3 不同预后患者实验室指标及临床评分比较

存活组患者血清C反应蛋白（CRP）、D-D水平、ISS评分、APACHEⅡ评分均低于死亡组（P均＜0.05），apoA-1水平高于死亡组（P＜0.05），其余指标组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 不同预后患者实验室指标及临床评分比较（±s）

表2 不同预后患者实验室指标及临床评分比较（±s）

指标 存活组（n=85） 死亡组（n=17） t值 P值CRP/（mg·L-1） 14.32±4.17 21.23±5.66 5.855 ＜0.001 TC/（mmol·L-1） 3.45±0.82 3.63±0.86 0.820 0.414 TG/（mmol·L-1） 1.23±0.45 1.29±0.51 0.491 0.625 LDL-C/（mmol·L-1） 1.82±0.65 2.09±0.67 1.556 0.123 HDL-C/（mmol·L-1） 1.21±0.32 1.05±0.27 1.927 0.057 apoA-1/（g·L-1） 1.19±0.16 0.83±0.14 8.632 ＜0.001 D-D/（mg·L-1） 0.92±0.31 1.85±0.56 6.647 ＜0.001 ISS/分 12.72±2.33 28.71±3.19 24.193 ＜0.001 APACHEⅡ/分 11.35±5.01 21.04±6.07 7.022 ＜0.001

2.4 不同预后患者实验室指标入院ISS评分的相关性分析

apoA-1、HDL-C与入院ISS评分呈负相关性（r=-0.480、-0.191，P均＜0.05），D-D、CRP与ISS评分呈正相关性（r=0.564、0.168，P均＜0.05），其余指标与ISS评分无相关性（P均＞0.05），见表3。

表3 不同预后患者实验室指标入院ISS评分的相关性分析

2.5 急性创伤患者预后影响因素Logistic回归分析

建立非条件Logistic回归模型，以急性创伤患者预后状况为应变量（赋值1=死亡，0=生存）。以前述单因素分析中P＜0.10的指标/因素为自变量，其中CRP：1=≥17 mg·L-1，0=＜17 mg·L-1；apoA-1：1=≥1.0 g·L-1，0=＜1.0 g·L-1；D-D：1=≥1.5 mg·L-1，0=＜1.5 mg·L-1；ISS评分：1=≥20分，0=＜20分；APACHEⅡ评分：1=≥16分，0=＜16分。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果显示：CRP、D-D、ISS评分和APACHEⅡ评分是影响急性创伤患者预后的危险因素（P＜0.05），apoA-1是保护性因素（P＜0.05），见表4。

表4 急性创伤患者预后影响因素Logistic回归分析

2.6 血清apoA-1、D-D及ISS评分对急性创伤患者预后的预测价值

进一步探讨apoA-1、D-D以及ISS评分对急性创伤患者预后的预测评估价值。以死亡组为阳性样本，以生存组为阴性样本，建立ROC曲线诊断分析模型，并采用组段建模模式：被分析指标按样本总水平数值范围划分为若干个组段，建立ROC曲线（折线）；再拟合ROC曲线读取约登指数最大值点，对应计算理论阈值和敏感度、特异度。经ROC分析知：以上指标均具有较高的诊断价值，曲线下面积（AUC）（95%CI）分别为0.839（0.701～0.931）、0.884（0.755～0.959）、0.802（0.659～0.905），见表5、图1。

图1 血清apoA-1、D-D及ISS评分预测急性创伤患者预后的ROC曲线

表5 血清apoA-1、D-D及ISS评分对急性创伤患者预后的预测价值

3 讨论

创伤尤其是严重创伤在院前急救以及院内急诊救治中具有较高的病死率，是导致40岁以下人群死亡的主要原因之一[6]。部分急性创伤所致死亡是能够避免的，早期迅速、准确地评估患者的病情严重程度并迅速分诊、救治，对减少并发症、致残率和病死率具有重要意义[7]。目前，临床用于急性创伤病情评估的工具较多，其中，ISS评分是应用较多的创伤评估工具之一，能够判定患者不同部位的伤情，预测患者在急诊科的滞留时间及死亡风险[8]。还有研究[9]表明，ISS评分是创伤患者死亡的独立危险因素，ISS评分越高则病死率越高。但ISS评分基于解剖部位进行病情评估，未能兼顾患者的年龄、全身反应及病理、生理情况等，难以反映患者的机体内环境变化。同时，ISS评分难以真实地反映复杂器官损伤、颅脑损伤及多发性损伤的程度，评估价值有限[10]。APACHEⅡ评分系统在急危重症病情评估中应用较多，能够较为全面地评估患者的病理、生理变化，但其依靠诸多指标的检查结果，且计算方法烦琐、耗时较长，难以在早期准确评估病情。

作为一种机体损伤，创伤可诱发一系列病理、生理反应，如炎症反应、凝血机制激活等，该过程可能涉及多种因子的异常表达。D-D是由纤维蛋白单体在活化因子ⅩⅢ交联作用下，由纤溶酶水解而产生的特异性降解产物，也是纤溶系统活跃及血液高凝状态的特异性标志物[11]。既往研究[12]表明，严重创伤可导致组织低灌注、血管内膜损伤等，导致凝血系统激活，使机体处于血液高凝状态，引起纤溶-凝血系统紊乱，大量炎性介质释放，导致D-D持续升高。急性创伤尤其是严重创伤患者存在明显的D-D高表达，且无论是否合并颅脑损伤，D-D水平均与创伤严重程度、预后不良密切相关[13]。apoA-1具有强效抗炎效应，一方面，其可中和内毒素，抑制IL-1、IL-6、TNF-α等炎性因子的分泌，从而减轻炎症损伤；另一方面，血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）与HDL的结合主要通过取代apoA-1完成，而急性时相SAA是早期炎症反应活动度的敏感指标，故apoA-1越低提示炎症反应越重，而apoA-1提高可能有助于抑制组织炎症损伤[14-15]。创伤可诱发机体炎症反应，且继发性炎症损伤与创伤程度呈正相关，创伤越重者，血清CRP等炎症因子水平越高，而apoA-1水平越低，提示apoA-1水平可用于评估创伤严重程度[16-17]。创伤除直接破坏或损伤局部组织结构外，还可诱发全身应激反应，导致继发性损伤，而apoA-1具有抗应激反应的作用，apoA-1低表达可能导致机体抵抗应激能力降低而加重组织损伤[18]。已有研究表明，apoA-1不足是慢性心力衰竭、急性脑梗死等严重疾病患者预后不良的独立影响因素[19-20]。

本研究结果显示，死亡组的ISS评分、APACHEⅡ评分均高于存活组，同时，死亡组患者的血DD、CRP水平均高于存活组，apoA-1水平则低于存活组。相关分析显示，血清apoA-1与ISS评分呈负相关性，D-D、CRP与ISS评分呈正相关性，进一步证实血D-D、CRP及apoA-1水平均与急性创伤的病情程度及预后有关，早期病情越重、血D-D水平越高及apoA-1缺乏越明显者，其临床预后越差，但其具体机制有待进一步研究。许辰等[21]研究显示，创伤患者的血清apoA-1水平与ISS评分呈显著负相关性，且随着创伤程度的加重呈降低趋势，认为其可能对创伤患者的预后具有较佳的预测价值。陈鑫等[22]也认为，D-D水平与ISS评分均与创伤患者的病情严重程度及病死率密切相关，两者升高均提示患者的死亡风险升高。本研究经Logistic回归分析显示，除CRP、ISS评分和APACHEⅡ评分外，D-D高表达也是急性创伤患者预后不良的独立危险因素，而apoA-1是其保护性因素。因此，D-D高表达及apoA-1缺乏可能导致急性创伤患者预后不良。通过ROC曲线分析验证显示，ISS评分、apoA-1、D-D对急性创伤患者预后评估价值均较高，AUC均大于0.7。

综上所述，急性创伤患者具有明显的血清D-D高表达和apoA-1低表达，且与创伤严重程度密切相关，血清D-D升高和apoA-1降低均提示患者的死亡风险增高，能够预测患者的临床预后。血清D-D和apoA-1检测方便快捷，能够在短时间内获得结果且价格低廉，便于早期病情的评估和预后预测，尤其是批量伤员的分检可能具有重要价值。但本研究样本有限，且随访时间较短，缺乏相关研究机制，有待进一步深入研究论证。