Coflex动态固定治疗盘源性下腰痛的临床疗效观察

李云卿，李 捷，李 峰

（1.安徽体育运动职业技术学院，合肥 230051；2.安徽省安庆市第三人民医院，安庆 246002；3.浙江省杭州市第一人民医院，杭州 310002）

盘源性下腰痛（discogenic low back pain，DLBP）是指经影像学排除神经根受到压迫，但出现的椎间盘内部结构紊乱和退变的顽固性腰痛。目前，针对DLBP有保守、微创及开放融合手术等治疗方式，其中保守治疗疗效不确切，而开放融合手术创伤较大，特别是存在融合以后关节活动度明显降低等诸多问题。近年来，以Coflex为代表的棘突间非融合弹性动态内固定术逐步应用于下腰痛的临床研究，取得了一定的研究成果，但未见有关DLBP的研究及疗效观察的报道。因此，2017年12月至2019年12月安庆市第三人民医院采用Coflex动态固定治疗20例DLBP患者，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安庆市第三人民医院骨伤科2017年12月至2019年12月采用Coflex动态固定装置治疗的20例DLBP患者。其中男性11例，女性9例；年龄20～41岁，平均年龄（40.00±4.16）岁；病史1～3年。20例患者中，单节段15例，L3/L4节段8例，L4/L5节段7例；双节段5例均为L4/L5节段。所有患者术前均行腰椎正侧位X线、MRI影像学检查及椎间盘造影检查，患者治疗前后一般资料如年龄和病程差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

1）腰部发作性反复严重的酸胀痛，特别是在日常活动后，垂直于脊柱应力后会加重症状，不能保持长期坐立和站立；2）不伴间歇性跛行和下肢放射痛，坐骨神经牵拉实验为阴性；3）＞3个月，经过正规非手术治疗无效；4）MRI影像学检查出现椎间盘I2加权像低信号区、高信号区，纤维环出现后方（HIZ）或终板信号改变；5）腰痛的产生与椎间盘造影诱发完全一致或相似。

1.3 排除标准

1）受累节段存在神经根及硬膜囊受压并出现相互对应的症状；2）受累节段存在明显的椎间隙、侧隐窝或腰椎椎管狭窄；3）腰椎滑脱或者不稳；4）受累节段存在明显的马尾神经症状；5）患者不配合；6）罹患严重的骨质疏松。

1.4 治疗方法

麻醉后给予患者常规消毒铺巾，克氏针C臂透视下骨性定位，皮肤切口选取手术节段上下椎体的棘突上下缘，从上、下待固定的两个棘突上将棘上韧带向侧方牵开并仔细剥离，使其游离，术中切除棘间韧带，保留黄韧带、关节囊和完整下位棘突、完整椎板，修除上位棘突下缘，选用尽量靠近棘突的Coflex装置，固定结束后用C形臂X线机透视确定位置，满意后，缝合棘上韧带及切口，放置引流条。常规给予抗炎止血等术后常规治疗，3 d后佩戴腰围下床活动，同时加强腰背肌功能锻炼。

1.5 疗效评定

分别比较患者在植入Coflex动态固定治疗前以及植入治疗6个月后末次随访的临床指标。以症状改善程度的Oswestry功能障碍指数、疼痛评分的视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分（10分法）及腰椎关节活动度（range of motion，ROM）（采用关节活动度测量皮尺测量腰椎活动范围）进行评定，分别比较治疗前和治疗6个月后上述指标的变化。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或校正t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗疗效评定情况

患者治疗6个月后，Oswestry功能障碍指数和VAS评分较治疗前均降低（P均＜0.01），ROM较治疗前增加（P＜0.01），见表1。影像学随访显示，患者在接受植入Coflex动态固定术6个月后椎间隙前、后缘和椎间孔高度较术前明显增加，未见椎体滑移、椎体不稳、植入物松动和断裂等征象，见图1。

表1 治疗前后Oswestry功能障碍指数、VAS评分及ROM的比较（±s）

表1 治疗前后Oswestry功能障碍指数、VAS评分及ROM的比较（±s）

时间 Oswestry功能障碍指数/分 VAS评分/分 ROM/cm治疗前 72.11±5.65 5.78±1.67 4.7±2.8治疗6个月后 34.28±5.97 1.66±1.45 6.4±3.3 t值 2.8 3.1 3.3 P值 0.002 0.001 0.001

图1 Coflex动态固定治疗前后椎间隙前、后缘和椎间孔高度变化

2.2 随访情况

20例患者均获得随访，结果显示患者均无切口感染，植入物松动、断裂、移位和翻修等相关并发症的发生。

3 讨论

DLBP是长期由椎间盘自身结构病变刺激窦椎神经引起的退行性椎间盘疾病，患者主要症状是腰部无固定压痛点，为弥漫性难以定位钝痛。当退变椎间盘出现Modic征象时，92%的患者可以通过椎间盘造影疼痛诱发实验阳性进行诊断[1]。DLBP发病机制为椎间盘、变性的髓核和软骨终板等解剖结构丢失，导致椎体间不稳，椎间盘内压力的分布不均衡，椎间盘出现异常活动，进而导致受累节段应力增加，此时会压迫位于纤维环的后1/3和后纵韧带的窦椎神经，导致窦椎神经感觉神经末梢产生神经致痛物质和炎性介质，进而引起疼痛[2]。目前，针对DLBP的治疗方法报道较多，主要有保守、微创及开放手术等治疗方式。其中保守治疗的主要方法有卧床休息、腰背肌锻炼、口服止痛药、牵引、理疗、推拿按摩、针灸、针刀、封闭等[3-4]；微创手术治疗方法有椎间盘内药物注射、经皮穿刺髓核化学溶解术、经皮穿刺腰椎间盘内臭氧注射术、经皮穿刺腰椎间盘激光消融术、椎间盘内电热疗法、椎间盘等离子消融术、射频消融髓核成形术和侧后路内镜辅助技术等[5]；开放手术治疗方法有病变椎间盘切除行腰椎融合技术等[6]。

Coflex装置为棘突间非融合弹性动态内固定，主要治疗原理是减轻病变的关节突关节的压力，维持神经根管的高度及脊柱的稳定，特别是动态稳定系统可以分担椎间盘后部的一定载荷，具有和椎弓根钉棒系统同样的力学效应，并且Coflex装置总体有5年和7年的存留时间，有研究[7]报道Coflex装置随访7年后的平均装置存留率达98%。还有研究[8]认为，Coflex和腰椎间盘融合在改善腰椎功能和生活质量方面具有相似的效果，并且该手术创伤小，手术后患者恢复快，术后3～5 d就可以下床活动，1个月左右就可以基本恢复日常生活。Fan等[9]通过荟萃分析表明，Coflex缓解腰椎管狭窄症疼痛方面较椎弓根钉内固定后路锥体间植骨融合术效果更好，并且Coflex手术并发症发生率较低，说明Coflex技术是治疗腰椎管狭窄症的较好方法。孙浩林等[10]通过对2例DLBP患者采用Coflex治疗取得了一定的成功后，认为Coflex的主要适应证为DLBP，尤其是对年轻、腰椎活动度相对好、佩戴肢具后可缓解的病例。因此，本次研究所纳入患者均为年轻的DLBP患者。

在本研究的DLBP患者中，患者术后VAS评分较术前降低，说明Coflex植入治疗以后逐步恢复了患者病变椎体HIZ高度，传递正常的应力，使椎间盘内压力分布均衡，避免椎间盘出现异常活动而造成对窦椎神经感觉神经末梢的压迫和刺激，减少相邻的后纵韧带由于机械刺激所带来的疼痛。同时，治疗6个月后发现Oswestry评分较治疗前降低，认为可能是因为患者在植入Coflex后，在一定程度上可以恢复椎体HIZ高度，传递正常的应力，使正常的腰椎节段活动得以维持，外侧隐窝、椎管、椎间孔间距增加，减轻对窦椎神经根的压迫，减少致痛物质释放，在一定程度上缓解了疼痛，进而减少由于疼痛对日常生活产生的影响。而Coflex固定本身属于一种动态的固定，保留了较多的解剖结构，固定过程中不会破坏固定节段的运动功能，仅仅限制患者腰椎的过伸运动，由此可以进一步降低椎间盘的负荷，对DLBP具有较好的治疗作用。因此，在腰椎关节活动度评分上，患者治疗前后也存在明显的差异，表明Coflex属于维持椎体HIZ稳定的一套灵活系统，可以给予患者脊柱充分的活动性。李雷等[11]通过对比Coflex、椎间融合器以及椎弓根钉棒不同器械的生物力学性能表明，Coflex系统与椎弓根钉棒具有同样的生物力学功能。Pan等[12]和吴信雷等[13]也认为Coflex植入可增加脊柱在前屈后伸时的稳定性，患者的脊柱侧弯和扭转活动度全部得以保留，对维持正常的腰椎生理活动度具有重要的意义。因此，本研究结果与上述学者研究结论一致，进一步证实Coflex固定属于一种动态的固定，在术中保留了较多的解剖结构，并且在固定中不会破坏固定节段的运动功能。

综上所述，Coflex动态固定治疗DLBP保留了病变部位的运动功能，对涉及椎管及神经根剥离较少，可以在一定程度上恢复腰椎生理活动度和稳定性，在固定后通过限制患者腰椎的过伸运动，进一步降低了椎间盘的负荷，对于DLBP具有较好的治疗作用。但本研究也存在一定的不足，如治疗观察例数少，未设对照组，患者随访观察时间较短，研究结果有一定片面性，建议今后严格把握患者临床适应证，进行大样本、随机、长期和多中心的研究工作。