基于内审视角的公立医院政府采购内部控制风险管理探究

周倩男 临沂市中心医院

引言

政府采购风险贯穿于政府采购全过程，防范和控制风险是提高政府采购效率和效益的重要前提。2020年12月31日，国家卫生健康委会同国家中医药管理局联合印发了《公立医院内部控制管理办法》，《办法》中明确要求“医院内部审计部门或确定的牵头部门应当自行或聘请具有相应资质的第三方机构开展风险评估工作，风险评估结果应当形成书面报告，作为完善内部控制的依据”，因此，及时识别医院政府采购存在的内部控制风险并采取措施进行控制，是当前内部审计工作的重要一部分。

一、公立医院政府采购审计基本情况

（一）公立医院政府采购基本情况

公立医院的政府采购活动包括集中采购和分散采购，集中采购活动指各级国家机关、事业单位和团体组织，使用财政性资金采购依法制定的集中采购目录以内的或者采购限额标准以上的货物、工程和服务的行为，分散采购是指采购人将采购限额标准以上的未列入集中采购目录的项目自行采购或者委托采购代理机构代理采购的行为。政府采购基本框架，如图1所示。

图1 政府采购基本框架

公立医院应对整个组织采购活动的计划、组织、指挥、协调和控制活动以及全体采购人员进行采购管理。医院的采购管理包括三种组织结构：分散型采购、集中型采购和混合型采购。分散型采购是最早的医院采购管理形式，每个职能承办部门负责各自采购物料的质量，设备部门负责设备采购、总务部门或者基建部门负责工程项目采购、药学部门负责药品的采购等，此种采购管理方式具有自主、灵活、多样性等优点，有利于部门间的竞争，但同时容易造成供应商分散和混乱，使采购成本上升；集中型采购是指在单位层面设置招采中心，负责产品规格的集中制定、供应商的选择决策以及合同的准备洽谈工作，此种方式可以形成规模效应，有利于采购战略的实施和采购管理，但也容易导致医院对市场反应过慢，失去采购机会，致使采购工作效率低下，同时如果所有采购活动全部由招采中心负责，那么招采中心工作人员无法承受如此大的工作量以及全面的专业知识，因此混合型采购模式应运而生；混合型采购将招采中心划分为医院采购归口管理部门，同时各职能承办部门也有采购职责，整体设置为两级采购部门，此种方式也是当前公立医院的主要采购管理模式。

（二）公立医院内部审计在政府采购中扮演的角色

政府采购的监督部门包括财政、纪检、审计、媒体与公众。财政主要负责业务监督，非公开招标形式以外的采购形式是必须得到财政部门的审批及认可的，纪检主要负责行政监督，保证廉政风险，隔绝采购人和供应商的关系，媒体与公众主要负责社会层面的监督，而审计主要负责参与采购过程的监督，在采购过程中不发表任何针对性意见，只是对整个政府采购过程的合规性及合法性进行监督。

内部审计是指卫生计生系统内部审计机构和审计人员本系统、本单位实施的一种独立客观的监督、评价和咨询活动，审计不是经济活动的主体，不能介入到经济活动中，2022年国家卫生健康委第9号文《进一步加强卫生健康行业内部审计工作若干意见》中明确指出，内部审计人员不能参与政府采购活动的评标工作，只有保持独立性，才能做到客观的评价和监督。医院政府采购审计的模式主要包括项目管理式审计和过程参与式审计，项目管理式审计主要是事后审计，有计划地将某个采购承办科室或者某种采购物资纳入年度审计计划，形成专项审计项目，过程参与式审计主要由内审人员参与监督医院项目采购的全过程或者重要节点，每一笔采购项目都不能绕开内部审计独立实施，因此对内审人员的要求比较高，耗费人力比较大，但是不容易造成内部审计职能被架空的现象，同时内审人员通过参与项目招标过程，听取多种内部背景人员针对项目的讨论，加强了对医院招标项目的理解，最终可以形成更有质量、更可靠的内部审计意见，审计意见的提出一定要在实际调查以及国家法律法规文件的基础上进行梳理。

内部审计可以参与政府采购活动的全过程审计监督工作。事前审计主要是对采购预算金额、拦标价以及合同签订前的审计，合同签订过程中，内审人员经常担任了法务人员的角色，现在虽然大部分医院有固定的法律顾问，但是只有内部审计人员才有更专业的能力去判断法律意见的合理性，是否符合医院的业务实质，并不是所有合同的条款都是合法合规的，很多合同条款最大问题是从业务角度出发是否符合市场规律、是否符合医院行情，内部审计人员院内独立的身份更方便驾驭合同条款。事中审计主要对政府采购过程进行监督，发挥决策发起中的立项论证，但只是从内审的角度给出一些决策的参考意见，不能影响医院正常的采购业务。事后审计是指在采购工作完成后进行实质性审计、总体评价等。

二、公立医院政府采购内部控制过程中的风险识别

（一）公立医院政府采购内部控制管理

为全面推进公立医院内部控制建设，规范公立医院内部经济及相关业务活动，建立健全科学高效的内部权力运行制约和监督体系，2020年12月31日，国家卫生健康委会同国家中医药管理局联合印发了《公立医院内部控制管理办法》，政府采购属于医院业务层面的内控建设，《办法》中详细指出了政府采购风险评估关注的重点，包括是否实现政府采购业务归口管理；是否按照预算和计划组织政府采购业务；是否按照规定组织政府采购活动和执行验收程序；是否按照规定保管政府采购业务相关档案等，同时也详细规定了医院采购业务内部控制建设的具体内容：建立健全采购管理制度、实行归口管理、合理设置采购业务关键岗位、医院应当优化采购业务申请审核、严格遵守政府采购及药品、耗材和医疗设备等集中采购规定。如果内控了解不透彻，行业知识、专业知识掌握不到位，那么内审人员很难发现相关内控风险。

（二）政府采购前的风险识别

1.政府采购组织架构方面。（1）在医院采购管理委员会设置上，一方面大部分医院成立的采购管理委员会成员长期固定不变，成员履职不到位。另一方面由于轮岗或者工作调整等原因，致使委员会成员变更频繁，而新委员没有充足的时间了解掌握相关管理知识和采购知识，或者新委员由于没有相关履历的新任干部担任，无法承担起政府采购参谋的角色，而参谋需要具备丰富的专业知识和法律知识，同时医院的重大采购决策主要在于院长办公会或党委会，现在医院大部分管理委员会委员将自己默认为决策角色，会前并没有全面了解招标项目具体情况、医院需求、市场条件等，难以起到参谋作用；（2）在招标流程上，招标采购前不按流程及时召开相关会议，或仅仅为了开会而开会，忽视开会的本质目的。

2.采购项目立项论证方面。（1）在立项论证质量方面，当前大部分公立医院的职能承办部门均比较重视对采购项目的立项论证工作，但是立项论证质量高低良莠不齐，而立项论证不合格是外部检查经常披露的问题，比如，某医院CT购买论证只有A4纸的一半，且没有统一的表格形式。同时也存在论证带有明显倾向性的情况，比如审计署披露，大部分医院存在对某某品牌有倾向性的情况；（2）在决策方面，各科室在提出决策建议时，均有各自立场，比如医务科会站在医务的立场决策，财务科会站在财务的立场决策，只有院领导才能站在全院的立场上把握决策的平衡，因此院领导决策前，需要各相关科室准备充足的立项论证资料，以保证领导决策的科学性。

（三）政府采购中的风险识别

政府采购中的风险主要为采购环节风险，大部分与法律法规相关的合法合规问题。基本风险包括无预算、超预算采购，规避公开招标采购或采购方式不符合规定，隐匿、销毁、伪造、变造采购文件等。《政府采购法》第二十六条规定“采购人不得将应当公开招标方式采购点货物或者服务化整为零或者以其他任何方式规避公开招标采购”。例如某医院规定50万元以上项目应该公开招标，空调按需在某线上平台进行采购，每次采购1～10台不等，同一供应商，某一年共计采购65万元，则此行为不符合规定。电商平台采购物品其实存在风险比较小，至今各检查部门未曾披露过某东平台吃回扣的案例，但是还发生此种不合规现象，主要是职能承办部门没有提前做好物资购买预判，超过了公开招标规定限额。

（四）政府采购后的风险识别

1.验收风险。如果采购验收不规范，付款审核不严，可能导致实际接收物资与采购合同约定有差异、资金损失或信用受损。

2.资产控制方面。采购相关人员应警惕资产购入后是否出现闲置或使用率低下等问题。如果医疗设备前期准备工作不到位，或者购置申请流程不符合规范，可能会导致设备不符合资产配置标准或者业务要求，容易与实际工作脱节，进而导致资源浪费或者资产购置混乱的情况。

3.服务合同履约不严风险。合同履行过程中，合同履行监管不严，未能及时发现已经或可能导致医院利益受损的情况，或未能采取有效措施，最终会导致合同履约不严的风险。当前医院服务合同最长可以一次性签订两年服务期，服务期间职能承办部门如果没有做到及时监督管理，可能会被服务公司抓到管理漏洞，进而工作中偷工减料，如某医院层流净化外包服务合同中规定日常驻扎医院的常规工作人员为2～3名，但是内审人员进行突击检查时，发现只有一名常驻工作人员，与合同不符。

三、公立医院政府采购内部控制过程中审计对风险点的控制策略

（一）政府采购前风险控制措施

1.加强医院政府采购组织架构建设。医院应设立采购领导小组，小组成员主要由医院领导、采购归口部门、财务部门及职能承办部门组成，职能承办部门主要负责申报采购预算、编制采购计划、确认采购文件、确认中标结果、申请支付采购资金等工作，财务部门主要负责汇总采购预算、支付采购资金，不负责采购行为，监督机构主要为内审部门和纪检监察部门。内部机构之间的相关业务、环节和岗位之间加强监督与制约，做到不相容岗位分离，制定合理的轮岗制度。

2.加强医院采购需求管理，做好采购意向工作。（1）2021财政部发布了《政府采购需求管理办法》（财库〔2021〕22号），《办法》中明确指出“采购需求管理应当遵循科学合理、厉行节约、规范高效、权责清晰的原则”，如果需求管理出问题，会导致后面一系列“过度采购”问题，所以医院应加强对采购申请的审核，确定合理的采购需求，编制严格的采购计划，同时加强对招标文件的审核，确保招标文件符合医院采购需求；（2）2020年财政部发布了《关于开展政府采购意向公开工作的通知》（财库〔2020〕10号），《通知》要求按项目实施的集中采购目录以内或者采购限额标准以上的货物、工程、服务采购项目，应不晚于采购活动开始前30日公开，公开渠道主要为政府采购网、省级以上财政部门制定的其他媒体同步公开，随着我国经济的发展，当前绝大多数是买方市场，物资供给环境优越，但是仍存在不满三家以上公司报价的情况，相关部门应及时反思，是不是由于公开工作不到位所导致。

3.加强政府采购预算控制。不同类型的预算编制方法不同，医院应建立采购、资产管理和预算编制等各部门或岗位之间的沟通协调机制，设置合理的预算目标，分类、有序地制定预算方案。

（二）政府采购中风险控制措施

针对大量程序性风险，医院应规范执行政府采购相关法律、法规、部门规章等，针对实质性风险，政府采购相关部门应进一步规范、严谨招标文件的编制，包括需求说明、与价格相关的所有因素的约定、评标规则等，比如设备采购赠送免费质保期，免费质保期结束后，最高费率上限是多少，销售方伴随设备采购赠送与不赠送的具体物品或服务明细等，必须得到销售方的承诺函，同时重视双限价，对商品或服务的总价及单价分别进行限定。

（三）政府采购后风险控制措施

1.验收方面。验收小组应当按照政府采购合同，包括规定的技术、服务、安全和质量标准等组织履约验收，验收人员应当与需求制定人员以及采购人员相分离。如果是向社会公众提供的公共服务项目，验收时应当邀请服务对象参与并出具意见，验收结果应当向社会公告。验收结束后，形成详细的验收报告。

2.资产控制方面。验收人员及监督人员应关注买回的设备有没有及时开箱、使用，如果长期未使用，应及时调查其原因，如果是医院方面的原因，应及时上报有关领导，进行追责，避免日后出现类似问题。

3.合同履约方面。职能承办部门应设置专门合同管理员，明确合同管理员的具体职责，及时记录合同执行情况，定期对本部门的经济合同进行清理，提示相关人员和对方单位及时履行合同，避免合同违约，同时针对服务合同制定相关定期或不定期检查细则，及时发现问题，按合同违约条款进行处理，维护医院相关权益。

结语

公立医院每年有大量政府采购项目，涉及资金达到上千万甚至上亿元，政府采购也是医院内部控制建设业务层面的重要一环，存在大量风险点，我们应该树立风险管理意识，综合运用各种控制手段和方法，对政府采购各环节风险实施全面防范，从而进一步提高医院内部控制管理水平。