缺血性脑卒中患者糖尿病患病现状及影响因素研究

刘凤东，张博强，阎涵，井丽，于晓晨，王丽，刘云飞，邢立莹，田园梦*

《中国卒中中心报告2020》指出，目前国内卒中呈现暴发增长态势，性别和地域差异明显，低收入群体和年轻人群发病率快速上升，造成了极大的社会、经济负担［1］。缺血性脑卒中占全部卒中的70%以上［2］，积极控制缺血性脑卒中的发生和复发可有效遏制逐年上升的卒中发病率。既往大量研究表明，糖尿病是发生缺血性脑卒中、卒中复发以及卒中后患者残疾和死亡的重要危险因素。北京天坛医院一项研究结果显示，约34.2%的急性缺血性脑卒中患者合并或可能合并糖尿病［3］。国家卒中登记数据显示，糖尿病是缺血性脑卒中患者发病半年内发生死亡或残疾的独立危险因素，合并糖尿病者的卒中再发风险增加45%［4］。缺血性卒中患者血糖控制不良会导致血管硬化以及血液高凝状态，从而引发更为严重的脑内神经递质改变，加重神经功能缺损，所以，缺血性脑卒中患者的血糖管理至关重要。

辽宁省是我国老龄化程度较深的省份，也是卒中高患病地区。及时评价辽宁省缺血性脑卒中患者的糖尿病患病率、知晓率、治疗率和控制率现状，分析有关影响因素，可为缺血性脑卒中患者的综合管理决策制定以及医疗资源分配提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017—2018年，按照辽宁省各地区地理位置分布及经济水平差异，通过分层抽样、整群抽样、随机抽样相结合的方法，选择位于辽宁省东南部的丹东市东港市，中部的辽阳市辽阳县和弓长岭区，以及西部的朝阳市朝阳县和凌源市共6个县区，每个县区随机抽取4～6个行政村/社区（共28个行政村/社区），开展横断面调查。纳入对象为年龄≥40岁的当地常住居民（居住时间≥6个月/年）。排除无法正常沟通者，共纳入986例缺血性脑卒中患者，其中980例完成了本次调查，应答率99.4%。本次调查已通过伦理委员会批准（临研审［2015］024号）。调查对象均签署知情同意书。

1.2 资料收集 由经过培训和考核的疾控中心专业人员以及地市级三甲医院心内科医护人员组成的调查团队开展面对面问卷调查，填写统一调查表，并收集临床资料。现场测量身高和体质量，采集空腹静脉血进行化验。具体问卷采集信息和化验指标参见田园梦等［5］研究。

1.3 相关诊断标准与定义 （1）缺血性脑卒中：本研究缺血性脑卒中患者均为经过二级及以上医疗机构明确诊断，发病时伴随神经功能缺损症状的患者，现场由三甲医院专科医师复核并确定［6-7］。（2）糖尿病：满足以下1条即可诊断，①空腹血糖（Glu）≥7.0 mmol/L；②糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；③既往经正规医疗机构明确诊断为糖尿病；④正在服用降糖药。（3）糖尿病知晓率：本研究确诊为糖尿病人群中，在测量血糖之前即知道自己患有糖尿病者所占的比例。（4）糖尿病治疗率：本研究确诊为糖尿病人群中，采取降糖药或胰岛素治疗者所占的比例。（5）糖尿病控制率：已采取治疗措施的糖尿病患者中HbA1c<7.0%者所占的比例。（6）现吸烟：调查对象自报吸烟≥1支/d。（7）现饮酒：调查对象自报饮酒≥1次/周。（8）缺乏运动：常规运动定义为中等强度的运动（相当于步行）≥30 min/次且≥3次/周，从事中、重体力劳动者同样视为常规运动，否则定义为缺乏运动。（9）糖尿病家族史：调查对象父母和/或兄弟姐妹和/或子女患有糖尿病。（10）超重或肥胖：体质指数≥24 kg/m2。（11）高血压：平均收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或平均舒张压≥90 mm Hg，或收缩压<140 mm Hg且舒张压<90 mm Hg，但在过去2周内服用降压药物进行降压治疗者。（12）高总胆固醇（TC）：TC≥6.22 mmol/L。（13） 高 三 酰 甘 油（TG）：TG≥ 2.27 mmol/L。（14）高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：LDL-C≥4.14 mmol/L。（15）低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：HDL-C<1.04 mmol/L。（16）心房颤动：本研究的心房颤动患者均由三甲医院专科医师复核确定，复核范围包括自报心房颤动病史者和现场心电图发现的心房颤动患者。（17）居住地：城市居民定义为地级城市的市辖区常住居民，农村居民定义为地级城市的县及县级市常住居民。

1.4 统计学方法 全部资料采用EpiData软件建立数据库，使用SPSS 23.0统计软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，计数资料以构成比或率表示。缺血性脑卒中患者的糖尿病患病率、知晓率、治疗率和控制率分别按不同年龄段、性别、居住地进行分层计算。组间比较使用双侧趋势χ2检验。用2020年辽宁省人口结构计算标化率。将单因素Logistic回归分析结果有统计学意义的变量代入模型进行多因素Logistic向后逐步回归，分析缺血性脑卒中患者的糖尿病患病、知晓、治疗和控制情况的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究人群基本特征 最终完成调查的缺血性脑卒中患者共980例，平均年龄为（66.2±8.4）岁。男493例（50.3%），平均年龄（66.2±8.8）岁，女487例（49.7%），平均年龄（66.3±8.0）岁。城市258例（26.3%），平均年龄（67.1±8.1）岁，农村722例（73.7%），平均年龄（65.9±8.5）岁，余基本信息见表1。

2.2 糖尿病患病率 辽宁省缺血性脑卒中患者糖尿病患病率为29.5%（289/980），标化患病率为28.6%。其中男、女、城市和农村人群糖尿病患病率分别为25.8%（127/493）、33.3%（162/487）、40.3%（104/258）和25.6%（185/722），标化患病率分别为26.5%、30.8%、39.1%和24.9%。女性患者糖尿病患病率高于男性患者（χ2=6.635，P=0.010），城市患者糖尿病患病率高于农村患者（χ2=19.718，P<0.001），差异均有统计学意义。按照年龄进行分层，不同年龄段缺血性脑卒中患者糖尿病患病率比较，不同年龄段的女性、城市、农村缺血性脑卒中患者糖尿病患病率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；不同年龄段男性缺血性脑卒中患者糖尿病患病率比较，差异有统计学意义（χ2=6.779，P=0.034），见表2。

表1 研究人群基本信息〔n（%）〕Table 1 Basic information of the study subjects

表2 辽宁省不同年龄段缺血性脑卒中患者的糖尿病患病率比较〔n（%）〕Table 2 Prevalence of diabetes in ischemic stroke patients in Liaoning Province

2.3 糖尿病患病知晓率、治疗率、控制率 辽宁省缺血性脑卒中患者糖尿病患病知晓率、治疗率、控制率分别为63.3%（183/289）、56.4%（163/289）和47.2%（77/163）。不同性别患者糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。城市缺血性脑卒中患者的糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率均高于农村患者，差异有统计学意义（P<0.05）。不同年龄患者的糖尿病治疗率比较，差异有统计学意义（χ2=8.639，P=0.013），见表3、4。

2.4 糖尿病患病、知晓、治疗和控制情况影响因素的单因素Logistic回归分析 分别以缺血性脑卒中患者有无糖尿病（赋值：0=无，1=有）、合并糖尿病患者是否知晓患病（赋值：0=否，1=是）、合并糖尿病患者是否治疗糖尿病（赋值：0=否，1=是）以及治疗糖尿病患者的糖尿病指标是否得到控制（赋值：0=否，1=是）为因变量，以年龄（赋值：1=40～59岁，2=60～69岁，3=≥70岁）、居住地（赋值：0=农村，1=城市）、性别（赋值：1=男性，2=女性）、受教育程度（赋值：1=小学及以下，2=初中，3=高中及以上）、家庭年收入（赋值：1=<5 000元，2=5 000～9 999元，3=10 000～19 999元，4=≥20 000元）、婚姻状况（赋值：0=已婚，1=其他）、糖尿病家族史（赋值：0=否，1=是）、现吸烟（赋值：0=否，1=是）、现饮酒（赋值：0=否，1=是）、缺乏运动（赋值：0=否，1=是）、高血压（赋值：0=否，1=是）、高TC（赋值：0=否，1=是）、高TG（赋值：0=否，1=是）、高LDL-C（赋值：0=否，1=是）、低HDL-C（赋值：0=否，1=是）、超重或肥胖（赋值：0=否，1=是）和心房颤动（赋值：0=否，1=是）为自变量进行单因素Logistic回归分析，结果显示居住地为城市、女性、受教育程度为高中及以上、家庭年收入≥20 000元、有糖尿病家族史、高血压、高TC、高TG、高LDL-C、低HDL-C和超重或肥胖是缺血性脑卒中患者罹患糖尿病的危险因素，现吸烟和现饮酒是缺血性脑卒中患者罹患糖尿病的保护因素（P<0.05）；居住地为城市、家庭年收入≥20 000元和有糖尿病家族史有利于缺血性脑卒中合并糖尿病患者患病的知晓，高TC不利于糖尿病患病的知晓（P<0.05）；年龄60～69岁、居住地为城市、有糖尿病家族史有利于缺血性脑卒中合并糖尿病患者糖尿病的治疗，高TC不利于糖尿病的治疗（P<0.05）；居住地为城市有利于缺血性脑卒中合并糖尿病患者糖尿病的控制（P<0.05），见表5。

表3 辽宁省缺血性脑卒中患者糖尿病患病知晓率、治疗率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of awareness and treatment diabetes in ischemic stroke patients in Liaoning Province

表4 辽宁省缺血性脑卒中患者糖尿病控制率比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of control of diabetes in ischemic stroke patients in Liaoning Province

2.5 糖尿病患病、知晓、治疗和控制情况影响因素的多因素Logistic回归分析 分别以缺血性脑卒中患者有无糖尿病（赋值：0=无，1=有）、合并糖尿病患者是否知晓患病（赋值：0=否，1=是）、合并糖尿病患者是否治疗糖尿病（赋值：0=否，1=是）以及接受治疗的糖尿病患者糖尿病指标是否得到控制（赋值：0=否，1=是）为因变量，以单因素Logistic回归结果有统计学意义的因素为自变量（赋值同上文）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，居住地为城市、有糖尿病家族史、高血压、高TG、高LDL-C和超重或肥胖是缺血性脑卒中患者罹患糖尿病的危险因素（P<0.05）；居住地为城市、有糖尿病家族史有利于缺血性脑卒中合并糖尿病患者糖尿病的知晓，高TC不利于糖尿病的知晓（P<0.05）；年龄60～69岁、居住地为城市、有糖尿病家族史有利于缺血性脑卒中合并糖尿病患者糖尿病的治疗，高TC不利于糖尿病的治疗（P<0.05）；居住地为城市有利于缺血性脑卒中合并糖尿病患者糖尿病的控制（P<0.05），见表6。

3 讨论

慢性病前瞻性研究发现，糖尿病明显增加了卒中风险，是缺血性脑卒中发病、复发以及预后不良的重要影响因素［8-10］，如果能够对糖尿病患者做到早诊断、早治疗、早控制可明显降低卒中发生率，改善患者的预后。本研究结果显示，辽宁省40岁以上的缺血性脑卒中患者糖尿病患病率为29.5%（289/980），标化患病率为28.6%，高于2014年全国40岁以上缺血性脑卒中患者的糖尿病患病率（21.0%）和天津市的同期调查结果（25.2%）［11］，低于2019年吉林地区缺血性脑卒中患者糖尿病患病率（32.6%）［12］。有研究显示，2018年辽宁省农村地区40岁及以上常住居民糖尿病患病率为16.2%［6］，缺血性脑卒中患者的糖尿病患病率是普通居民的1.8倍。缺血性脑卒中患者糖尿病患病率总体呈现城市（40.3%）高于农村（25.6%），女性（33.3%）高于男性（25.8%）的特点。

表5 辽宁省缺血性脑卒中患者的糖尿病患病、知晓、治疗和控制情况的单因素Logistics回归分析Table 5 Univariate Logistics regression analysis of diabetes prevalence，awareness，treatment，and control in ischemic stroke patients in Liaoning Province

（续表5）

表6 辽宁省缺血性脑卒中患者的糖尿病患病、知晓、治疗和控制情况的多因素Logistics回归分析Table 6 Multivariate Logistics regression analysis of diabetes prevalence，awareness，treatment，and control in ischemic stroke patients in Liaoning Province

辽宁省40岁以上缺血性脑卒中患者的糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率分别为63.3%（183/289）、56.4%（163/289）和47.2%（77/163），标化率分别为61.0%、51.0%和44.4%，均高于同期辽宁省同年龄段普通人群39.7%、31.1%和43.9%，高于张高辉等［13］报道的2013年山东省人群调查结果（34.8%、30.1%和24.4%）和杭州市萧山区（56.3%、47.1%和29.4%）的调查结果［14］。与北京市顺义区相比，知晓率较低（77.2%），治疗率和控制率较高（44.6%和26.0%）［15］。以上结果均为与一般人群的比较结果，这可能与卒中发生后患者更加关注身体健康、配合治疗有关。需要注意的是，辽宁省≥40岁缺血性脑卒中患者的糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率虽然整体高于非缺血性脑卒中患者，但是差距并不明显，甚至缺血性脑卒中患者的糖尿病患病知晓率要低于北京市顺义区的普通居民，提示缺血性脑卒中合并糖尿病患者的糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率依然有很大的提升空间。

多因素Logistic回归结果显示，辽宁省城市缺血性脑卒中患者的糖尿病患病风险更高〔OR=1.818，95%CI（1.317，2.508），P<0.001〕，且患病知晓〔OR=1.865，95%CI（1.086，3.203），P=0.024〕、治疗〔OR=1.866，95%CI（1.104，3.155），P=0.020〕和控制〔OR=1.916，95%CI（1.021，3.595），P=0.043〕情况均优于农村患者，与既往调查结果一致［13-16］，这可能与城市患者生活水平相对较高，农村地区患者健康意识相对匮乏以及居住地医疗水平差距较大有关。有糖尿病家族史者糖尿病患病风险〔OR=2.790，95%CI（1.922，4.050），P<0.001〕高于无糖尿病家族史人群，同时知晓〔OR=2.402，95%CI（1.306，4.416），P=0.005〕 和治 疗〔OR=2.303，95%CI（1.275，4.161），P=0.006〕情况均优于无家族史人群，提示糖尿病是一种有遗传倾向的疾病［17］，也说明辽宁省有糖尿病家族史者往往更加关注自身血糖动态，注重糖尿病的早期治疗。另外，本研究并未发现糖尿病家族史对治疗情况有影响，提示无论是否具有糖尿病家族史，均可通过积极治疗有效控制血糖指标，避免疾病的发展。60～69岁人群〔OR=3.052，95%CI（1.523，6.115），P=0.002〕糖尿病治疗情况更好，提示该年龄段人群更加注重身体健康。高血压是缺血性脑卒中患者罹患糖尿病的危险因素〔OR=1.813，95%CI（1.160，2.834），P=0.009〕。既往调查研究显示，高血压患者并发糖尿病的概率更高，这与高血压导致的醛固酮水平增加密切相关，醛固酮增加了机体对胰岛素的抵抗性并损伤胰岛素分泌功能，最终导致了血糖代谢紊乱的发生［18］。合并高 TG〔OR=2.312，95%CI（1.631，3.277），P<0.001〕、高LDL-C〔OR=2.241，95%CI（1.300，3.865），P=0.004〕的缺血性脑卒中患者罹患糖尿病风险更高，与相关研究结果相同［19-21］，体内TG、LDL-C水平过高时容易发生胰岛素抵抗，导致血糖代谢紊乱，进而导致糖尿病的发生发展。超重或肥胖是糖尿病患病的危险因素〔OR=1.562，95%CI（1.136，2.146），P=0.006〕，超重或肥胖本身与多种代谢异常相关［22］，最终导致胰岛素抵抗以及血糖异常的发生。另外本研究发现，辽宁省胆固醇水平正常的缺血性脑卒中患者糖尿病患病知晓〔OR=0.389，95%CI（0.215，0.705），P=0.002〕和治疗〔OR=0.387，95%CI（0.210，0.713），P=0.002〕情况均优于高TC者，提示胆固醇水平正常者更加了解自身的血糖情况，且治疗率更高。

本研究存在一定局限性，由于本次调查为横断面调查，缺血性脑卒中患者发病后可能存在生活方式的改变，包括戒烟、限酒、加强运动以及基础慢性病的治疗等，可能导致分析相关因素时出现偏倚。

综上所述，辽宁省缺血性脑卒中患者的糖尿病患病率较高，知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平，亟待针对重点人群以及主要影响因素开展综合干预，具体包括健康宣教、合理膳食、加强运动、规律服药、定期体检等方面。城市患者的糖尿病患病率、知晓率、治疗率和控制率均明显高于农村患者，提示居住地生活水平差异大、医疗资源分布不均，医务人员医疗水平差距大的情况普遍存在，且农村患者健康知识匮乏，亟需进一步加强农村地区缺血性卒中患者糖尿病的认知和自我控制的宣传力度，提高农村地区医疗机构医务人员的糖尿病诊治水平，综合提升辽宁省缺血性脑卒中患者的预后血糖管理，改善患者的生存状态。

作者贡献：刘凤东提出思路，负责论文的起草与撰写；张博强负责调查的实施、统计学分析；阎涵负责调查的实施、统计学分析；井丽负责调查的实施、统计学分析；于晓晨、王丽、刘云飞负责数据收集、采集、清洗；邢立莹提出研究思路，设计研究方案；田园梦负责最终版本修订，对论文负责。

本文无利益冲突。