原发性3级高血压患者黄斑区脉络膜厚度分析

许雪妹，李春艳，邓志鸿，徐小明，石晶

原发性高血压是临床上常见的心血管系统慢性疾病，发病主要与肥胖、烟酒、遗传、饮食习惯等因素有关，并伴有心、肾、眼、脑等靶器官损害［1］。2025年全球将有29%的成年人患有高血压［2］，约有40%的高血压患者伴有高血压性视网膜病变（hypertensive retinopathy，HRP），其中60%以上为2级以下HRP患者［3］。研究表明，主动脉的硬化程度与HRP的进展同步［4］。早期通过对眼底血管改变进行干预性治疗，有利于降低高血压并发症的发生。黄斑区外层视网膜的供血主要来自脉络膜血管［5-7］，脉络膜血管是人体血液流速较高的血管之一，其厚度与心血管系统疾病密切相关［8］。脉络膜结构的变化和功能的损害参与多种眼科疾病的病理过程。目前国内对原发性3级高血压患者脉络膜厚度的研究较少。本研究应用光相干断层扫描增强深部成像（enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDIOCT）观察原发性3级高血压患者黄斑区脉络膜厚度变化，并对其相关影响因素进行初步分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年10月—2022年1月于承德医学院附属医院就诊的原发性3级高血压患者为高血压组。所有患者行最佳矫正视力、眼压、间接检眼镜、眼底照相、裂隙灯、眼底血管荧光造影检查。纳入标准：（1）符合中华医学会制定的中国高血压防治指南（2018）原发性高血压诊断标准及分级，收缩压≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥110 mmHg，病程2~20年。（2）HRP按照Keith-Wagener-Barker眼底分级≤2级。（3）等效球镜为0.00～-3.00 D。（4）眼轴22～26 mm。（5）眼压10~21 mmHg。排除标准：（1）器质性心脏病、内分泌系统疾病、神经系统疾病、血液系统疾病、肝肾功能障碍等。（2）黄斑病变、既往有玻璃体切割和其他内眼手术者。（3）既往接受过眼底激光治疗、药物治疗者。共纳入28例（56眼），年龄47~70岁，平均（58.64±7.18）岁。其中男15例（30眼）；女13例（26眼）。选取同期于我院体检的健康志愿者为正常组，所有受试者行最佳矫正视力、眼压、间接检眼镜、眼底照相、裂隙灯检查。纳入标准：（1）血压正常。（2）最佳矫正视力≥1.0。（3）等效球镜为0.00～-3.00 D。（4）眼轴22～26 mm。（5）眼压10~21 mmHg。排除标准：（1）既往有玻璃体切割和其他内眼手术者。（2）严重的屈光间质浑浊不清，不能窥入眼底者。共纳入29例（58眼），年龄46～71岁，平均（60.07±6.97）岁。其中男15例（30眼）；女14例（28眼）。2组年龄（t=1.076）、性别（χ2=0.019）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经我院医学伦理委员会同意并批准（伦理号：CYFYLL2022326），研究对象均签署知情同意书。

1.2 检查方法 2组均采用德国海德堡公司激光眼科诊断仪（Speatralis OCT）行EDI-OCT检查，所有患者检查前均瞳孔散至6 mm×6 mm以上，以黄斑中心凹为原点对黄斑区6 mm×6 mm范围脉络膜厚度采用EDI模式进行扫描，同时得到黄斑区视网膜厚度。以黄斑中心凹为原点，将黄斑区分为直径1 mm的中心区，中环直径3 mm，外环直径6 mm的3个同心圆。再将中环与外环均匀分成上方（superior，S）、颞侧（temporal，T）、下方（inferior，I）、鼻侧（nasal，N）4个方向共9个区域，见图1。测量深度为黄斑中心区视网膜色素上皮Bruch膜层高反射带外缘到巩膜内缘高反射带的垂直距离。所有数据均由同一名眼科医师进行2次以上的黄斑区脉络膜扫描采集，选取信号强度最高的脉络膜断层图像进行数据分析。

Fig.1 Zoning diagram of macular choroid in both eyes图1 双眼黄斑脉络膜分区图

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，2组间比较采用独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD-t检验；计数资料以例表示，组间比较采用χ2检；相关性分析采用Spearman法；年龄对脉络膜厚度的影响采用简单线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 2组患者眼压、等效球径、眼轴比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups表1 2组患者一般资料比较

均P＞0.05。

组别正常组高血压组t n 58 56眼压（mmHg）15.55±1.97 15.64±2.09 0.169等效球径（D）-1.06±0.72-1.08±0.74 0.140眼轴（mm）23.37±0.63 23.41±0.90 0.279

2.2 2组黄斑区不同区域脉络膜厚度比较 正常组N3区脉络膜厚度显著低于中心区、S3、T3、I3、S6、T6区，I6区脉络膜厚度显著低于中心区，N6区脉络膜厚度显著低于中心区、S3、T3、I3、N3、S6、T6、I6区（P＜0.05）；高血压组N3区脉络膜厚度显著低于中心区、S3、T3、S6区，N6区脉络膜厚度显著低于中心区、S3、T3、I3、N3、S6、T6、I6区（P＜0.05）。高血压组中心区、S3、T3、I3、S6、T6、I6区脉络膜厚度显著低于正常组（P＜0.05），见表2。

2.3 2组黄斑各区视网膜厚度比较 与正常组比较，高血压组I6和N6区视网膜厚度降低（P＜0.05），见表3。

2.4 2组黄斑各区脉络膜厚度与视网膜厚度相关性 正常组黄斑各区脉络膜与视网膜厚度均无相关性（P＞0.05）；高血压组S3和S6区脉络膜厚度与视网膜厚度呈正相关（P＜0.05），见表4。

2.5 高血压组病程与黄斑各区脉络膜厚度的相关性 高血压病程平均（10.14±4.42）年，与黄斑中心区、S3、T3、I3、N3、S6、T6、I6、N6区脉络膜厚度均无相 关 性（r分 别 为-0.107、-0.006、-0.065、0.096、0.005、0.061、-0.038、0.084和-0.122，均P＞0.05）。

2.6 年龄对黄斑各区脉络膜厚度的影响 以年龄为自变量，脉络膜厚度为因变量的线性回归分析显示，正常组年龄与黄斑各区脉络膜厚度均呈负相关（P＜0.05）。高血压组年龄与N3区脉络膜厚度无相关性（P＞0.05），与中心区、S3、I6、N6区脉络膜相关性较弱（调整后R2＜0.100，P＜0.05），与T3、I3、S6、T6区脉络膜厚度均呈负相关（调整后R2分别为0.118、0.114、0.102和0.155，P＜0.05），见表5。

3 讨论

高血压是脑卒中、冠心病的主要发病因素［9］，我国已将其列入基本公共卫生服务重点监测项目。高血压大血管和靶器官损害与视网膜微血管病变密切相关［10］。脉络膜毛细血管网紧贴Bruch膜，与视网膜色素上皮层、Bruch膜形成血-眼屏障。后极部脉络膜前小动脉粗，走形短，分支多，垂直进入动脉小叶。每一个脉络膜血管小叶通常由1支前小动脉供给，但是黄斑区脉络膜毛细血管可有2支或多支前小动脉供应，保障大动脉血液能快速直接注入黄斑下血管［11］。这种特殊结构导致高血压时脉络膜血管能迅速感受到血压的变化从而进行相应的调节。视网膜血管及脉络膜血管的功能和形态的改变均对人体全身性疾病具有重要预警作用［12］。

Tab.2 Comparison of choroidal thickness in each region of macular between the two groups表2 2组黄斑各区脉络膜厚度比较 （μm，）

Tab.2 Comparison of choroidal thickness in each region of macular between the two groups表2 2组黄斑各区脉络膜厚度比较 （μm，）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a与中心区比较，b与S3比较，c与T3比较，d与I3比较，e与N3比较，f与S6比较，g与T6比较，h与I6比较，P＜0.05。

组别正常组高血压组t n 58 56中心区217.03±44.07 189.80±48.53 3.138＊＊S3 210.24±45.96 191.23±50.90 2.094＊T3 214.38±44.02 184.96±42.83 3.614＊＊I3 202.76±49.83 181.64±46.68 2.333＊N3 174.16±48.61abcd 165.50±53.05abc 0.909组别正常组高血压组t S6 205.19±47.28e 186.75±47.18e 2.084＊T6 197.19±42.19e 181.14±39.51 2.094＊I6 187.79±42.08a 170.88±42.88 2.126＊N6 144.22±37.05abcdefgh 132.66±43.66abcdefgh 1.527 F 15.686＊＊8.783＊＊

Tab.3 Comparison of retinal thickness in each region of macular between the two groups表3 2组黄斑各区视网膜厚度比较 （μm，

Tab.3 Comparison of retinal thickness in each region of macular between the two groups表3 2组黄斑各区视网膜厚度比较 （μm，

＊＊P＜0.01。

组别正常组高血压组t n 58 56中心区259.33±16.55 254.52±19.64 1.415 S3 335.60±21.56 333.45±14.94 0.619 T3 322.43±20.05 320.64±15.86 0.527 I3 332.87±16.20 327.95±14.17 1.728 N3 336.21±17.29 333.89±13.50 0.795 S6 307.71±20.15 203.63±16.31 1.186 T6 287.66±20.66 285.20±18.11 0.675 I6 299.60±12.64 292.79±12.76 2.865＊＊N6 317.27±13.22 306.84±14.68 3.992＊＊

Tab.4 Correlation between choroidal thickness and retinal thickness in each region of macula in the two groups表4 2组黄斑各区脉络膜厚度与视网膜厚度相关性 （r）

Tab.5 Linear regression analysis of the influence of age on choroid thickness in different macular areas表5 年龄对黄斑各区脉络膜厚度的影响的线性回归分析

本研究应用EDI-OCT将原发性3级高血压患者的黄斑区分成9个区域，对视网膜和脉络膜厚度进行测量，并对影响其脉络膜厚度的相关因素进行分析。研究发现，2组N6区脉络膜厚度均显著低于其他区域。与正常组相比，高血压组除N3和N6区脉络膜厚度差异无统计学意义外，其余各区均低于正常组。脉络膜主要由血管构成，其厚度随血管充盈程度变化。高血压患者脉络膜薄变可能是由于高血压时交感神经兴奋［13］，释放的儿茶酚胺引起脉络膜血管收缩导致。同时，脉络膜血管能够根据血压的变化自动调节血流［14-15］，高血压时血管收缩和闭塞引起的眼灌注压降低导致脉络膜厚度变薄。Akay等［16］研究发现，高血压患者黄斑区脉络膜厚度各区均低于正常人，与本研究结果略有不同，可能因其研究对象为青年人，而本研究对象年龄为47~70岁，是高血压的高发年龄段，更具有参考性；此外，Akay最大测量范围为黄斑区直径3 mm，而本研究最大测量范围为黄斑区直径6 mm。Gök等［17］研究发现高血压对脉络膜厚度并无影响，可能由于其研究对象年龄跨度较大，且高血压组中纳入4例视网膜静脉阻塞的患者，导致脉络膜厚度均值偏倚。多项研究［18-20］表明年龄增高是影响脉络膜厚度的主要原因之一。本研究中正常组年龄与黄斑各区脉络膜厚度均呈负相关，而高血压组N3区年龄与脉络膜厚度无相关性，中心区、S3、I6、N6区年龄与脉络膜相关性较弱，T3、I3、S6、T6区年龄与黄斑各区脉络膜厚度均呈负相关，由此推测，高血压组中血压升高可能是黄斑区脉络膜厚度下降加快的主要原因。本研究在对2组黄斑各区脉络膜厚度与视网膜厚度相关性分析中发现，正常组黄斑各区脉络膜厚度与视网膜厚度均无相关性，而高血压组S3、S6区脉络膜厚度与视网膜厚度呈正相关。高血压组黄斑区脉络膜变薄的同时，I6、N6区视网膜厚度也低于正常组。脉络膜血管是视网膜外层主要供血来源，不仅可以在视网膜循环不足时增加其供氧，还可供氧黄斑视网膜无血管区［12］。黄斑区血管特殊的解剖结构导致其血流密度易受高血压小动脉病变影响［3］，致使眼球多个层面血流改变。研究证实，高血压患者黄斑中心视网膜无血管区面积增大，黄斑区视网膜脉络膜血管密度降低，视网膜血液灌注减少，导致视网膜变薄［21］。Lee等［13］在对高血压患者视网膜厚度进行1年随访中也证实了这一点。此外，本研究中高血压的病程与脉络膜厚度无相关性，与Akay等［16］研究结果一致。高血压持续的时间并不能决定脉络膜的厚度，而血压升高的程度可能是脉络膜厚度的影响因素。由于本研究未能对高血压患者进行长期随访，未能观测脉络膜厚度的变化，接下来笔者将扩大样本量进一步观察不同分级高血压脉络膜厚度变化规律。

综上所述，原发性3级高血压患者黄斑区脉络膜厚度低于正常人群，其脉络膜厚度与视网膜厚度和年龄有相关性，与病程不相关。血压升高引起的血管收缩、血管闭塞、眼灌注压降低可能是导致脉络膜厚度变薄的主要原因，具体机制尚待进一步研究。