海军院校转型新形势下基层部队关节骨病内科方向教学现状与培训体系建设

万 伟,金晟宇,程汉利,张兰玲,施冶青,赵东宝,徐茂锦

(1.海军军医大学第一附属医院风湿免疫科;2.海军军医大学基础医学院;3.海军军医大学第一附属医院内科学与野战内科学教研室,上海 200433)

风湿免疫性疾病是一组累及骨与关节及其周围软组织及其他相关组织和器官的慢性疾病[1],包含10大类100余种疾病。随着生活方式的改变和卫生水平的提高,感染相关的风湿免疫性疾病已明显减少,而骨关节炎、痛风性关节炎等一些关节骨病方面的发病率有所上升。关节骨病内科关注的是风湿免疫性疾病下一组以关节炎症为主要表现的疾病,包括类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)、痛风性关节炎(gouty arthritis)、骨关节炎(osteoarthritis,OA)、强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)、反应性关节炎(reactive arthritis,ReA)等。但是目前我军基层对风湿免疫性疾病的认识仍有不足。新时期面对海军转型发展要求,海军基层部队官兵的关节炎的发病率日益升高。关节骨病对寿命的影响和其他慢性病相比不明显,但是这一系列疾病对生活质量有较大影响,尤其是疼痛、关节畸形和肢体残疾等,对于广大官兵的身心健康造成极大的伤害,严重影响部队战斗力,对基层卫勤保障提出了严峻挑战。

1 关节骨病诊治现状

1.1 风湿免疫性疾病与关节骨病流行病学特征

发病年龄和性别对风湿免疫性疾病的诊断有很大的参考价值。如强直性脊柱炎多见于青年男性,骨关节炎多见于中老年患者,类风湿性关节炎多见于中老年尤其是绝经后女性,系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus)多见于育龄女性。另外,家族史、环境气候、饮食和创伤史、工作强度等都与关节骨病的发病率相关。已有研究显示,沿海地区类风湿性关节炎患病率高于内陆地区[2];重体力劳动或重复使用某些关节的工作与骨关节炎的发病率有较强的相关性[3],年龄、骨关节外伤史也都是膝关节骨关节炎的危险因素[4],我国骨关节炎发病率呈现明显的地域差异,西南和西北地区大约是华北和东部沿海地区的两倍[5];强直性脊柱炎与HLA-B27基因高度相关,家族聚集患病现象较常见,也可能与某些细菌感染有关[6]。

海军官兵以青壮年男性为主,训练强度大,驻地多沿海,尤其是舰艇部队所属官兵,这些因素使得海军官兵中患关节骨病的流行病学特征与我国一般人群有所不同[7]。近年来痛风性关节炎在部队官兵中发病率有所升高,且发病年龄有年轻化的趋势;好发于中青年男性的强直性脊柱炎在部队官兵中也较为常见;在长期服役的年龄较大的官兵中,骨关节炎也是一个不可忽视的影响生活质量和部队战斗力的因素。

1.2 基层对常见关节骨病认识不足,易漏诊误诊

风湿免疫性疾病是一种累及多系统、多器官的复杂疾病,尤其是在缺乏标志性生物标记物诊断背景下,面对相似的关节炎表现,基层军医很容易误诊、漏诊。根据笔者近年在基层的走访调查,一线官兵普遍对风湿免疫性疾病认识不足,常自行予以“贴膏药”等不规范的疗法,只有不到15%的官兵了解常见风湿性疾病和关节骨病的特点。这与风湿免疫性疾病复杂的发病机制和缺乏特异性症状有关。部队基层军医对于风湿免疫性疾病的熟悉程度同风湿免疫科医师也有不小差距,不熟悉风湿免疫性疾病的临床表现,常简单将官兵关节痛归因于训练损伤,误诊误治现象较多。

一线部队训练强度大,战备任务重,日常管理严格,且处偏远地方,官兵很难第一时间享受到军队医院丰富的医疗资源。一线官兵大多要等到关节肿胀疼痛持续未缓解,乃至影响军事训练和日常生活后才到医院就诊,但此时往往已经错过最佳治疗时间。关节骨病常与腰肌劳损、颈椎病等其他疾病相混淆,导致患者一旦确诊往往已经发病数年,大大延误了治疗,给患者本人和家庭带来沉重的负担,长远来看也不利于我国强军事业的发展。由于海风侵袭、高强度劳动和不健康饮食等因素,在长时间远洋航行任务中风湿免疫性疾病的发病率也非常高[8]。

1.3 基层部队条件限制,诊疗手段和能力有限

由于条件限制,基层部队军医诊断风湿类疾病时无法像医院那样配备诸如CT、MRI等影像学检查设备,也无法进行血清抗体检测。这就对基层军医的能力提出了更高更全面的要求,必须依靠有限的检查手段准确判断患者的病情。但是,基层卫生技术干部普遍学历较低,知识结构陈旧,且多忙于事务性工作,上升空间受限,缺少接受业务培训的积极性也没有足够时间。

2 建设符合基层需求的军医教学培训体系

2.1 改进内科学授课安排

当前,我军军医大学风湿免疫性疾病学教学存在诸多不足。主要是风湿免疫性疾病课时较少,且教授内容集中于系统性红斑狼疮、痛风等疾病的诊治,没有突出部队特色,尤其是忽略了海军部队官兵患病较多的痛风关节炎、脊柱关节炎等关节骨病,存在教学内容同基层需求相脱节的现象[9]。针对这个问题,教研室在制定培养方案和教学计划时应当适当增加风湿免疫性疾病和关节骨病的课时数量,让学员更多接触到基层常见风湿免疫性疾病的临床实践;教员授课时应综合利用慕课、翻转课堂、问题式学习(Problem-Based Learning,PBL)等教学方法,着重培养学员创新能力和“一元论”的整体临床思维,做到教学相长[10]。

2.2 完善基层军医全科住院医师规范化培训制度

随着强军事业不断推进,人民海军一线部队急需能力更强、经验更丰富的卫勤人才。2019年,海军依托海军军医大学附属医院举行了首届基层军医住院医师规范化培训,在管理和考核上向地方住院医师看齐,这改变了过去很长一段时间军医大学本科毕业学员未经规培这一关键环节直接承担基层一线的诊疗工作的情况。军医大学毕业学员正式开始承担诊疗工作前接受规范化培训也是国外军医培养的通行做法[11]。但是现行的住院医师规培制度对于基层实际需求而言仍有诸多不足。

首先,海军基层军医和过去地方规培医师的培养需求有很大的不同。在基层部队,军医负责诊治的疾病以常见病为主,同时兼顾卫生防疫、健康教育等工作,这与地方全科医师的工作有相同之处。但是部队组成人员大多是青壮年,“三高”等慢性病并不常见。

其次,风湿免疫性疾病多数发病缓慢、病程较长,病房收治的患者与门诊患者疾病谱不同,且患者年龄性别构成与军队基层有较大不同。目前规培医师主要在病房进行轮转,对于基层常见关节骨病的诊疗培训有所欠缺。因此基层军医的规培与一般的全科医师规培应当有所区别[12],培训基地在制定轮转计划时要有意识地增加急诊、烧伤、创伤骨病等科室的轮转实习以提高战时急救能力,也要适当增加门诊见习,提高常见病的处置经验。

最后,风湿免疫科是一个对医师综合水平要求较高的科室,不同水平的培训基地硬件设施差距大、带教教师诊疗水平和教学经验参差不齐。中华风湿病学分会提出并实施“一市一科一中心”后,全国市级医院普遍都开设了风湿免疫科[13],但部分培训基地没有足够的师资力量和硬件条件培养具备关节骨病方向诊疗能力的全科医师。实践中,各培训基地要首先提升本基地风湿免疫科的医疗科研水平,补充风湿免疫科专业人才,才能提升规范化培训的效果。临床实力较强的风湿免疫科也可以充分利用互联网资源,开发微课,提高临床实力相对欠缺基地的规培学员的理论水平,尽可能减少培训水平差异对培训效果的不利影响,也能帮助基层军医养成利用互联网资源进行学习的习惯。

2.3 建立军医教学培训计划

医学是一门需要终身学习的学科,如果一名军医始终待在基层,缺乏充足的医疗经验,最后的结果必然是专业水平日益退化,基层官兵也失去对其医术的信任。和军校开设的其他专业不同,医疗专业毕业的学员分配到一线部队后所学的专业知识有相当一部分并无用武之地,治病救人的能力不升反降,这是医疗专业自身的特殊性决定的[14]。

对军医进行针对性的教学培训是海军转型发展需要,也是发达国家军队的通行做法。以美军为例,美军军医不仅毕业后要参加为时3～7年不等的医师教育计划,且之后还有伴随终身的继续教育[15-16]。2019年,南部战区海军第二医院提出并实践了“统管共用、派出保障”的新的卫勤力量生成模式[17],打通了基层与军队医院之间的“隔离门”,让基层军医有机会到医院进修提高诊治能力,基层官兵有更多机会接触到医院经验丰富的医生,也让军医大学和医院对于基层的卫勤保障现状有更准确的把握。

2.4 充分利用互联网医院

部队基层军医的任务是伴随保障,对其身体素质有一定要求,因此不能简单以增加基层部队中、高级职称医师的方式提高医疗能力,否则富有经验的医师因其普遍较大的年龄将对部队战斗力有较大不利影响。在基层卫勤保障能力的建设中应充分利用互联网,互联网医院的建设能够整合优质医疗保障力量,常规医疗服务由被保障单位完成,而较为复杂的疾病的诊疗服务即可由定点医院提供,大大提高了医疗服务的针对性和时效性[18]。通过互联网医院,驻地偏远的基层官兵无须长途奔波就能第一时间享受到一流的医疗资源,不仅提高了医疗服务质量,实现前方后方医疗保障的有机互动,提升了卫勤保障能力,更增强了一线官兵扎根基层、建功立业的信心。

3 制作诊疗手册

3.1 诊疗手册制作背景

随着社会发展与强军事业不断推进,基层军医对于风湿免疫性疾病掌握的不足与基层官兵逐年升高的关节骨病发病率之间的矛盾越来越突出,这就对军医大学的内科学教研室和风湿免疫科提出了新的要求。这个矛盾要求在完善自身教育体系和定期对口帮扶的基础上,应当尽快制作出一本符合基层实际、利于官兵身心健康的诊疗手册,作为基层军医和官兵的诊疗指南和防护指南,使得基层军医能初步掌握基层常见关节骨病的诊疗,让基层官兵对关节骨病有所认识,做好日常防护。

因此,我们组织多名科室内中级以上职称医师,总结常见关节骨病的诊断与鉴别诊断,形成了一本诊疗手册。希望基层官兵凭此手册能做到熟悉常见疾病,军医能掌握这些疾病并能独立诊断、采取初步治疗措施。与互联网资源相比,诊疗手册更符合部队网络管理严格的环境,更方便基层官兵使用。

3.2 症状、体征与鉴别诊断

风湿免疫性疾病涉及多脏器、多系统,基层医务人员在询问病史时应重点关注患者起病方式、受累部位、疼痛和肿胀特点,可根据受累关节和发病特点初步判断所患疾病。如有条件应尽快转送医院,进行更全面的影像学检查和血清自身抗体检查,以便进一步治疗。

3.3 药物与非药物治疗

治疗的目的是减少疼痛,控制临床症状,提高其生活质量并且防止关节结构破坏。急性期关节肿痛者应平躺休息,关节制动;肿痛缓解后进行关节功能锻炼,前提是不增加患者的痛苦,有条件者可在风湿免疫科或康复科医师指导下进行。慢跑、太极拳等锻炼方式也对关节骨病患者有好处。另外,痛风患者应避免饮酒和高嘌呤饮食,强直性脊柱炎患者重点锻炼脊柱、胸廓和髋关节[19],超重骨关节炎患者降低体重即可有效减轻症状。基层部队还需注意环境因素影响比如温度、湿度、大气压等,及时根据环境变化调整保养策略。

治疗药物可大致分为控制症状药和改善病情的抗风湿药(disease modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)两类,控制症状药又包括非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)和糖皮质激素[20]。近年来,生物制剂和小分子靶向药也投入市场。如果经过一段时间的治疗,症状无明显改善,则应尽快将患者转送至上级医院,以制定更细致的治疗计划,或者进行免疫净化、手术等进一步治疗。

3.4 日常健康教育与训练防护

基层官兵应注意健康饮食,戒烟戒酒,加强锻炼,保持作息规律,保持良好的精神状态。在潮湿寒冷环境中工作时做好保暖,训练时注意科学施训减少外伤。已确诊的患者要定期复查关节病变状况,高尿酸血症患者还要定期监测血尿酸浓度。

4 结语

关节骨病内科方向在现行的军医培养体系中受到的关注较少,基层官兵对风湿免疫性疾病认识不足,基层军医对关节骨病诊治水平不足,体系建设与人才培养急需跟进。作为海军特色突出的军医大学,为基层,尤其是海军一线部队培养合格的军医是分内之事。在未来的发展中,应当结合本科室、本医院、本大学的特色和海军基层官兵的需求,制定符合时代的发展策略,做好新时代的医、教、研工作,突出培养学员的军事医学能力,扎实做好基层军医的继续教育工作。新时代风湿免疫学科和关节骨病内科发展前景一片大好,这对我们未来的工作提出了更高的要求。