糖尿病病人低血糖恐惧发生率及危险因素的Meta分析

徐鋆娴，孙宏玉，徐天梦，嵇艳，蔡季煜

·科研论著·

糖尿病病人低血糖恐惧发生率及危险因素的Meta分析

徐鋆娴1，孙宏玉2*，徐天梦3，嵇艳4，蔡季煜5

1.嘉兴学院，浙江 314000；2.北京大学护理学院；3.温州医科大学；4.南京医科大学；5.徐州医科大学

:分析糖尿病病人低血糖恐惧的发生率和危险因素。:检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Web of Science、EMbase、Cochrane Library、Psycho INFO数据库中关于糖尿病病人低血糖恐惧发生率和（或）危险因素的文献，按照纳入与排除标准筛选文献，采用Stata软件进行Meta分析。:共纳入25篇文献（中文文献13篇，英文文献12篇），涉及20 334例病人，糖尿病病人低血糖恐惧发生率为44%，纳入危险因素38个，可合并的危险因素9个，其中5个危险因素（性别、病程、低血糖类型、半年内发生低血糖次数、胰岛素治疗）的合并效应量差异有统计学意义（<0.05）。:现有证据表明，低血糖恐惧在糖尿病病人中发生率较高，糖尿病分型、性别会对糖尿病病人低血糖恐惧的发生率产生影响，性别、病程、低血糖类型、半年内发生低血糖次数、胰岛素治疗是其低血糖恐惧的危险因素。临床医护人员应早期识别并干预低血糖恐惧高危病人，降低低血糖恐惧发生率。

糖.尿病；低血糖恐惧；发生率；危险因素；Meta分析

2021年，第10版《全球糖尿病地图》[1]报告，20～79岁的成年群体中有5.37亿例（10.5%）糖尿病病人，预计到2030年将升至6.43亿例[2⁃3]，我国在过去10年间，糖尿病患病人数由9 000万人增至1.4亿人，全球糖尿病患病率都迅速增高。同时，低血糖是糖尿病病人及家属较为关注的临床并发症之一。低血糖事件的负面或创伤性经历使病人及家属产生高度焦虑甚至低血糖恐惧（fear of hypoglycemia，FoH）[2⁃3]，由低血糖恐惧引起的相关行为改变又会影响病人的疾病自我管理策略，进而影响生活质量[4⁃5]。研究报道，低血糖恐惧是一个普遍现象，在糖尿病病人中较为常见，但不同学者报道的糖尿病病人的低血糖恐惧发生率各不相同[3,5⁃8]，危险因素也不尽一致。因此，本研究采用Meta分析探索糖尿病病人低血糖恐惧发生率及危险因素，为低血糖恐惧的早期识别、预防及干预措施的制定提供理论依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准纳入标准：①研究对象为1型糖尿病（T1DM）或2型糖尿病（T2DM）病人；②结局指标为低血糖恐惧的发生率和（或）危险因素，危险因素提供比值比（OR）值及95%置信区间（CI）或提供可转换为上述数据的原始数据；③文献类型为原始文献；④文献全文语言仅限于中文或英文。排除标准：①研究对象为妊娠或其他特殊类型糖尿病病人；②未报道相关结局指标或数据不完整；③重复发表文献，核心作者、研究机构及报告结果相同时，纳入其中研究报告质量较高的文献；④文献质量评价为低质量研究；⑤综述、会议论文、专利等。

1.2检索策略检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Web of Science、EMbase、Cochrane Library、Psycho INFO数据库，检索时限为建库至2021年11月26日。中文检索关键词包括“糖尿病”“恐惧/焦虑/忧虑”“低血糖”“患病率/发生率/流行病学/危险因素/相关因素/影响因素/预测因素/风险因素/风险”。英文检索关键词包括“diabetes mellitus/diabetic/diabetics/diabetes/diabete/NIDDM/IDDM/T2D/T2DM/T1D/T1DM”“hypoglycemia/hypoglycemia/low blood sugar/low blood glucose”“fear/worry/concern/burden/stress”“patients/individual/person”“prevalence/incidence/occurrenc/frequency/epidemiology/risk factor/predictor/influencing factor/related factor/protective factor/promotive factor”。以Web of Science为例，检索策略如下：

#1 ((((((((((TS=(diabetes mellitus )) OR TS=(diabetic)) OR TS=(diabetics)) OR TS=(diabets)) OR TS=(diabete)) OR TS=(NIDDM)) OR TS=(IDDM)) OR TS=(T2D)) OR TS=(T2DM)) OR TS=(T1D)) OR TS=(T1DM)

#2 (((TS=(hypoglycaemia)) OR TS=(hypoglycemia)) OR TS=(low blood sugar)) OR TS=(low blood glucose)

#3 ((((TS=(fear)) OR TS=(worry)) OR TS=(concern)) OR TS=(burden)) OR TS=(stress)

#4 ((TS=(patients)) OR TS=(individual)) OR TS=(person)

#5 ((((((((((TS=(prevalence)) OR TS=(incidence)) OR TS=(occurrenc)) OR TS=(frequency)) OR TS=(epidemiology)) OR TS=(risk factor)) OR TS=(predictor)) OR TS=(influencing factor)) OR TS=(related factor)) OR TS=(protective factor)) OR TS=(promotive factor)

#6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5

1.3文献筛选和资料提取将所有文献导入EndNote X9进行文献查重，由2名研究者根据纳入与排除标准，通过阅读文题、摘要、全文等筛选文献，独立、同时进行。遇有意见不统一时，请第3名研究者介入最终确定。资料提取内容包括作者、年份、调查地区、样本来源、研究对象特征、样本量、低血糖恐惧发生率、评估工具、危险因素等。

1.4文献质量评价由2名研究者采用美国医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的横断面研究质量评价标准进行评价。该评价标准包含11个条目，每个条目分别评价为“是”计1分，“否”“不清楚”计0分，总分8～11分为高质量，4～7分为中等质量，0～3分为低质量。

1.5统计学方法采用Stata 14.0软件进行Meta分析。首先异质性检验通过2进行识别，若2<50%，采用固定效应模型；若2≥50%，则异质性较大，通过敏感性分析和亚组分析寻找异质性来源，若无法消除异质性来源，则采用随机效应模型。各研究影响因素的合并效应量由OR值及95%CI表示。发表偏倚采用Egger法检验。以<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1文献筛选结果数据库检索共获得文献5 966篇，通过其他途径检索得文献1篇。使用EndNote X9及研究者人工查重后获得文献4 881篇。2名研究者通过阅读文题、摘要，初筛获得文献166篇，阅读全文筛选后最终纳入25篇，其中中文文献13篇，英文文献12篇。文献的筛选流程及结果见图1。

2.2纳入文献的基本特征及质量评价共纳入25项研究，涉及20 334例病人。文献质量评价中高质量文献占40%。纳入文献的基本特征及质量评价结果见表1。

表1　纳入文献的基本特征及质量评价

2.3低血糖恐惧发生率Meta分析结果共9项研究[5⁃6,14,20,23⁃27]报道了低血糖恐惧发生率，随机效应模型分析结果显示，糖尿病病人低血糖恐惧发生率为44%[95%CI(28%，59%)]，=5.503，<0.001，见图2。由于纳入研究之间异质性较高，本研究通过糖尿病分型、性别进行亚组分析。虽然进行亚组分析仍具有较高的异质性，但异质性有所降低。1型糖尿病病人低血糖恐惧发生率较2型病人高，女性较男性高。糖尿病病人低血糖恐惧发生率的亚组分析见表2。

图2　糖尿病病人低血糖恐惧发生率Meta分析森林图

表2　糖尿病病人低血糖恐惧发生率亚组分析

2.4危险因素Meta分析结果纳入研究共涉及危险因素38个，其中21个危险因素有2篇及以上研究，17个危险因素仅有单项研究。

2.4.1性别7项研究[8,10,14⁃16,22,29]报道了性别与低血糖恐惧发生的关系，采用随机效应模型分析，结果显示，女性糖尿病病人低血糖恐惧的发生率较男性高，见表3。

2.4.2年龄8项研究[9,12,19,22,25,27⁃29]报道了年龄与低血糖恐惧发生的关系，其中3项研究仅报道了某年龄段的数值，不能合并，故对其中5项研究[9,12,19,22,28]采用随机效应模型分析，结果显示差异无统计学意义。

2.4.3病程10项研究[7,10⁃13,15⁃16,18,21,27]报道了病程与低血糖恐惧发生的关系，其中2项研究仅报道了某年龄段的数值，不能合并，故对其中8项研究[7,10⁃13,16,18,21]进行Meta分析，结果显示异质性较大，故进行敏感性分析，去除晏曼等[12]研究后，异质性降低，但异质性仍存在，采用随机效应模型分析，结果显示，病程是糖尿病病人低血糖恐惧的危险因素，见表3。

2.4.4低血糖类型4项研究[6,15,22⁃23]报道了严重低血糖与低血糖恐惧发生的关系，故对其采用随机效应模型分析，结果显示，低血糖类型是糖尿病病人低血糖恐惧的危险因素，见表3。

2.4.5半年内发生低血糖次数10项研究[7,9⁃10,13⁃18,22]报道了低血糖发生频率与低血糖恐惧发生的关系，但因各文献对低血糖发生频率界定标准的不同，仅2项[10,13]研究报道了半年内发生低血糖次数，因此，对2篇进行Meta整合，结果显示，半年内发生低血糖次数是低血糖恐惧的危险因素，见表3。

2.4.6胰岛素治疗5项研究[12,14,22,28⁃29]报道了治疗方案与低血糖恐惧发生的关系，其中2项研究报道了胰岛素治疗与低血糖恐惧的关系，因此，对2项研究[22,29]进行Meta整合，结果显示，胰岛素治疗是低血糖恐惧的危险因素，见表3。

2.4.7其他2篇以上研究的危险因素居住方式(2项研究[7,13])、糖尿病分型（2项研究[8,16]）、自我管理（2项研究[9,11]）经合并后Meta分析，无统计学意义。婚姻状况（4项研究[10⁃12,16]）、学历（3项研究[12,14,22]）、低血糖意识受损（2项研究[15,25]）、低血糖严重程度（5项研究[7,10⁃11,18,28]）、经济水平（5项研究[8,11⁃12,17,21]）、运动情况（3项研究[9,15,17]）、医疗付费方式（2项研究[9,15]）、HbAlc（2项研究[16,26]）、焦虑（2项研究[14,25]）、因低血糖入院（2项研究[17,27]）、夜间低血糖（2项研究[17,28]）、血糖监测频率（2项研究[17,26]）无法合并。

表3　低血糖恐惧危险因素合并的Meta分析结果

注：病程危险因素进行敏感性分析，去除晏曼等［12］研究。

2.5发表偏倚分析本研究针对发生率进行Egger法检验(=0.086)，结果显示存在发表偏倚的可能性较小。单个危险因素纳入文献较少，故未进行发表偏倚分析。

3 讨论

3.1低血糖恐惧发生率及发生特征本研究中对9项报道发生率的研究进行Meta分析结果显示，糖尿病病人低血糖恐惧的发生率为44%，与Castellano⁃Guerrero等[25]研究结果基本一致。但同时提示异质性较大，可能与各研究研究对象年龄、糖尿病类型、样本量、评估工具存在差异有关。进一步亚组分析发现，低血糖恐惧发生率存在糖尿病类型与性别差异。其中，1型糖尿病病人的低血糖恐惧发生率高于2型糖尿病病人。这可能与1型糖尿病病人使用胰岛素治疗，发生低血糖甚至严重低血糖的频率更高有关联[8]。然而，Polonsky等[30]研究指出，2型糖尿病病人对低血糖的担忧可能比通常认为的更普遍，其为预防或避免低血糖发生而采取的不健康行为也很常见。同时，发生率亚组分析和危险因素分析均提示，女性低血糖恐惧发生率较男性高。这与其他研究[4,31⁃33]中报道的结果一致，可能与女性抑郁发生率更高、对低血糖的关注程度更高有关[34]。糖尿病作为一种身心疾病，心理社会因素与糖尿病健康管理及健康状况显著相关，因此由低血糖引发的低血糖恐惧等负性情绪改变不容小觑。有学者建议将低血糖和低血糖恐惧症状筛查纳入所有2型糖尿病病人的常规健康评估和糖尿病教育[34]。目前，国内针对低血糖恐惧的研究还处于起步阶段，关于其发生率的报道较少，且多为特定人群的小样本研究，建议未来开展糖尿病人群大样本研究。

3.2糖尿病病人低血糖恐惧的危险因素

3.2.1低血糖恐惧与低血糖事件的关联本研究结果显示，严重低血糖是糖尿病病人低血糖恐惧的危险因素。严重低血糖是糖尿病病人危及生命的严重并发症，且与心血管事件及死亡率密切相关[35⁃36]。D􀱼mgaard等[37]研究结果表明，严重低血糖的发生与低血糖恐惧间存在显著关联。一项探究严重低血糖对2型糖尿病病人心理健康影响的系统综述也证实，严重低血糖症与对低血糖恐惧增加有关[38]。另一项针对494例1型糖尿病病人低血糖恐惧的在线调查报道，严重低血糖发作史与对低血糖更高的担忧相关，但与回避行为无关[39]。值得研究者关注的是，研究发现，对部分1型糖尿病病人而言，低血糖的实际风险和恐惧程度间并不成正比[2,31]，经历高水平恐惧的糖尿病病人，与其严重低血糖的实际低风险是不相符的，这可能与病人本身的特质焦虑和抑郁水平较高相关。这进一步印证了低血糖恐惧成因的复杂性，其受到心理特征、心理症状及人格因素的影响[3]。

本研究结果还显示，半年内发生低血糖的次数是低血糖恐惧发生的危险因素。经常出现低血糖发作的病人往往存在对低血糖恐惧，这不利于心理健康和稳定的血糖管理[40]。Polonsky等[30]研究也证实，近期低血糖事件频次直接影响病人的恐惧水平。因此，建议在病人低血糖事件首次发作后就给予必要的健康教育与心理筛查。也有学者提出不同观点，仅轻度低血糖症的发生频率与低血糖恐惧有关，严重低血糖的发生频率则与低血糖恐惧无关[37]。然而，值得注意的是，目前研究中关于低血糖事件发生频率的报告多来自病人自我报道，其可靠性取决于病人的低血糖意识，因此，自我报告低血糖事件的发生率差异很大，存在偏倚[41]。一项针对9个国家7 289例病人的国际研究指出，连续血糖监测发现的低血糖事件远多于病人识别和报告的低血糖事件[42]，即证实了低血糖事件发生频率远被低估。建议未来研究使用实时动态血糖监测系统（rtCGM）对病人低血糖发生的类型、严重程度进行更客观的评估，以进一步探究低血糖事件与低血糖恐惧的关联。

3.2.2低血糖恐惧与疾病相关因素（病程、胰岛素治疗）的关联本次Meta分析显示，病程是糖尿病病人低血糖恐惧的危险因素。这可能与伴随病程延长，低血糖发生的风险就越大有关[43]。然而，多项国内外研究则提出相反结论[30,39,44]，这可能与病程的延长使得病人对于低血糖预防与应对知识的储备增加，血糖管理能力和信心也由此提升有关[45]。本研究结果显示，胰岛素治疗是糖尿病病人低血糖恐惧的危险因素。研究报道，胰岛素使用者发生严重低血糖事件的概率较高[46]，使用胰岛素治疗者的严重低血糖风险增加了3.5倍[47]，且胰岛素治疗的持续时间被确认为是严重低血糖的独立危险因素，胰岛素治疗每增加1年，严重低血糖风险增加33%[48]。研究也证实，相较服用口服降糖药的病人，使用胰岛素治疗者的低血糖恐惧评分更高[33⁃34]。然而，也有学者提出了不同观点，指出在使用胰岛素和非胰岛素的2型糖尿病病人中，由低血糖引发的恐惧和担忧都普遍存在[30]。另一项横断面研究同样也未发现治疗方式（非胰岛素治疗和胰岛素治疗）病人间低血糖恐惧的差异[37]。但仍建议对使用胰岛素治疗的病人进行低血糖知识的宣教，教授病人如何应对低血糖。

4 局限性及展望

本研究存在一定的局限性：①部分研究无可利用数据，导致无法被纳入，可能在一定程度上影响了结果的可靠性；②发生率Meta分析因研究对象、工具、样本量存在差异，异质性较大，部分因素纳入研究较少且异质性较高，这可能对最终结果产生影响。建议今后开展更多大样本、多中心的研究以进一步验证结果。临床医护人员应重视对糖尿病病人的心理筛查，并从疾病初期就开展低血糖预防及应对策略的健康宣教，以尽早识别、预防及干预低血糖恐惧，从而提高病人的自我管理水平，提升病人的生活质量。

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Incidence and risk factors of fear of hypoglycemia in patients with diabetes: a Meta⁃analysis

XUJunxian, SUNHongyu, XUTianmeng, JIYan, CAIJiyu

Jiaxing University, Zhejiang 314000 China

：To analyze the incidence and risk factors of hypoglycemia in patients with diabetes.：Articles on the incidence and/or risk factors of fear of hypoglycemia in patients with diabetes were searched in CNKI，Wanfang，VIP，Chinese Biomedical Literature Service system，PubMed，Web of Science，EMbase，Cochrane Library and Psycho INFO database.Articles were screened according to inclusion and exclusion criteria，and data were meta⁃analyzed using Stata software.：A total of 25 literatures（13 in Chinese and 12 in English） were included，with a total of 20 334 patients.The incidence of fear of hypoglycemia in patients with diabetes was 44%.38 risk factors were included and 9 risk factors could be combined，among which the combined effect of 5 risk factors was statistically significant（<0.05），including gender，duration，severe hypoglycemia，frequency of hypoglycemia within 6 months and insulin treatment.：Current evidence suggests that the incidence of fear of hypoglycemia is high in patients with diabetes，and the type and gender of diabetes have an impact on the incidence of hypoglycemia fear in patients with diabetes.Gender，duration，severe hypoglycemia，frequency of hypoglycemia within 6 months，and insulin treatment were risk factors for fear of hypoglycemia.Clinical medical staff should identify and intervene patients at high risk of fear of hypoglycemia early，in order to reduce the incidence of fear of hypoglycemia.

diabetes； fear of hypoglycemic； incidence； risk factors； Meta⁃analysis

SUN Hongyu, E⁃mail: sunhongyu@bjmu.edu.cn

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.006

国家自然科学基金项目，编号：72174012；浙江省教育厅一般科研项目，编号：Y202249359

徐鋆娴，硕士

孙宏玉,E⁃mail:sunhongyu@bjmu.edu.cn

徐鋆娴,孙宏玉,徐天梦,等.糖尿病病人低血糖恐惧发生率及危险因素的Meta分析[J].护理研究,2023,37(3):405⁃413.

（收稿日期：2022-03-28；修回日期：2023-01-18）

（本文编辑 苏琳）