基于赋能理论的居家康复锻炼方案在老年膝骨关节炎病人中的应用效果

杨支兰，郝雯君，姚太平，曹晓霞，耿慧，贾瑞敏

·综合研究·

基于赋能理论的居家康复锻炼方案在老年膝骨关节炎病人中的应用效果

杨支兰1，郝雯君1，姚太平2，曹晓霞1，耿慧1，贾瑞敏1

1.山西中医药大学护理学院，山西 030619；2.山西白求恩医院

:探讨基于赋能理论的居家康复锻炼方案在社区老年膝骨关节炎病人中的应用效果。:于2020年10月—2021年1月选取太原市小店区老年膝骨关节炎病人40例，应用基于赋能理论的居家康复锻炼方案对老年膝骨关节炎病人进行干预，干预时间为12周。干预前后评价病人的运动自我效能评分（SEE）、运动依从性、疼痛、下肢肌力、膝骨关节活动度及膝关节功能改善情况。:干预前病人SEE得分为（33.18±6.72）分，干预第4周SEE得分为（36.83±7.64）分，干预第12周SEE得分为（44.75±6.08）分，干预第4周、第12周SEE得分均高于干预前（<0.05）。干预第2周病人运动依从性得分为（4.30±1.51）分，第4周病人运动依从性得分为（5.80±1.22）分，第6周病人运动依从性得分为（5.65±1.10）分，第8周病人运动依从性得分为（6.30±1.14）分，第10周病人运动依从性得分为（6.73±1.26）分，第12周病人运动依从性得分为（6.13±1.49）分，干预第4周～第12周运动依从性得分均高于干预第2周（<0.05）。干预第12周老年膝骨关节炎病人疼痛评分、膝关节活动度及功能得分、5次坐立时间均优于干预前（<0.05）。:基于赋能理论的居家康复锻炼方案有助于增强老年膝骨关节炎病人的运动自我效能感，提高其运动依从性，促进其膝骨关节的功能康复。

膝骨关节炎；赋能；康复锻炼；运动依从性；功能康复；护理

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种中老年人常见的肌肉骨骼退行性疾病，据统计，社区60岁以上老年人膝骨关节炎发病率达60.1%[1]。膝骨关节炎的主要临床特征为膝关节的疼痛、肿胀、变形及功能障碍，致残率较高，早期干预对控制病情进展有着重要作用。研究证实，康复锻炼是膝骨关节炎目前非手术治疗的有效方法，可缓解疼痛、增加肌肉力量、改善功能、延缓疾病进展[2⁃4]。临床实践指南也将康复锻炼作为治疗膝骨关节炎的基石[5]。但有研究显示，约70%的社区老年膝骨关节炎病人不能很好地坚持康复锻炼[6]。因此，如何有效提高膝骨关节炎病人锻炼依从性是影响康复效果的关键所在。自我效能感与病人的信心水平和运动依从性有关。赋能理论提出，提高病人的自我效能可促使病人积极地执行健康行为[7]。本研究将基于赋能理论的康复锻炼护理方案应用于老年膝骨关节炎病人，探究该方案对膝骨关节炎病人运动依从性及康复效果的影响，以期促进改善其膝骨关节功能。

1 对象与方法

1.1对象采用方便抽样法，于2020年10月—2021年1月选取太原市小店区老年膝骨关节炎病人44例，其中2例病人中途因其他疾病需住院治疗退出研究，2例病人退出研究，最终40例病人完成干预，年龄（73.53±4.67）岁。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊疗指南（2018版）》[8]诊断的膝骨关节炎病人；③疼痛症状出现3个月以上，视觉模拟疼痛评分（VAS）0～7分，骨关节炎指数评分≤120分的轻中度病人；④无需借助工具能够独立行走者；⑤自愿参与本研究者；⑥能正常语言沟通，配合干预者。排除标准：①6个月内有关节置换术者或其他下肢手术影响运动者；②关节韧带有损伤、关节严重畸形影响运动及关节炎急性期病人；③心功能衰竭病人；④目前正在接受膝骨关节炎治疗或其他康复锻炼者。

1.2干预方法

1.2.1膝关节康复锻炼方法遵循科学、简单易行及安全有效的原则制定。依据《膝骨关节炎运动治疗临床实践指南》[9]，并征询专家意见设计。为了确保老年人的安全，所有动作均设计为坐位活动。①关节活动度训练：以膝关节为轴，前后甩动小腿，每侧10次，两侧交替进行；②髋关节外展内收训练：一侧膝关节伸直，脚尖绷直，做外伸与内收，每侧10次，两侧交替进行；③股四头肌训练：伸直两侧膝关节，勾足尖到最大范围坚持与放松各5 s，勾起、放松为1次，10次为1组，进行2组；④腘绳肌训练：在病人腘窝处放一卷卫生纸，嘱其用力夹紧卫生纸，坚持与放松各5 s，10次为1组，两侧交替进行2组。

1.2.2赋能训练结合前期关于老年膝骨关节炎病人康复运动锻炼阻碍因素的质性研究结果，按照赋能理论的三阶段、五步骤[10]制定赋能训练实施干预方案。由2名康复专业医生和3名护理研究生组成干预小组，具体实施干预步骤与方法如下：

1.2.2.1认识阶段（第1周～第3周）此阶段主要任务为技能赋能。通过开展集体健康教育讲座，学习健康教育手册和在微信群健康教育知识传播等手段，使老年人认识疾病并掌握康复锻炼技能。根据病人学习表现采用积分兑换物质奖励等方式提高病人的参与度。

1.2.2.2行动阶段（第4周～第11周）此阶段主要任务为心理与技能赋能。主要通过提高病人康复锻炼自我效能，进而促进其锻炼依从性的提高。按照赋能五步骤实施干预：对研究对象实施2周1次居家个体化干预，随访干预4次。①明确问题：评估病人膝关节活动情况，了解其在康复锻炼过程中遇到的障碍因素。②情感表达：与病人共情的基础上，鼓励其表达困惑。应用积极心理法和同伴教育法进行心理赋能，增强病人康复运动锻炼信心，树立起疾病自我管理的责任。③设立目标：分析阻碍老年人康复锻炼的因素，帮助其设立克服障碍的短期目标。④制订计划：与病人讨论一起制定锻炼实施计划。根据病人的实际情况，采用设置闹铃、提示帖提醒、写运动锻炼日记、行为激励、家属监督、同伴支持等策略。⑤效果评估：评价病人目标达成情况，分析促成与障碍因素，进一步调整计划。

1.2.2.3反思阶段（第12周）此阶段主要任务为总结反思，强化赋能。总结与反思病人参与干预前后的变化，用同伴教育法将成功经验与其他老年人进行交流，进一步强化赋能。

1.3研究工具①一般资料调查表：包括性别、年龄、婚姻、文化程度、疾病严重程度、患病时长、膝关节患病部位等信息。②中文版运动自我效能量表（Self⁃Efficacy for Exercise Scale，SEE）[11]：用以测量病人执行运动的信心，量表共9个条目，采用0～10分计分，得分越高，表明运动自我效能越高，此量表的Cronbach's α系数和内容效度分别为0.75和0.90。③运动依从性数字评定量表：评价病人的运动依从性，得分0～10分，0分为不锻炼，10分为完全依照方案进行锻炼，按照得分划分为依从性低、中、高，该量表内部一致信度为0.77[12]。④VAS：得分0～10分，0分表示无疼痛，10分表示疼痛最剧烈。⑤骨关节炎指数评分量表：用来评价膝关节功能状态。共24个条目，总分240分，得分越高，表明膝关节炎程度越重，<80分为轻度，80～120分为中度，>120分为重度。该量表的内部一致信度为0.878～0.956[13]。

1.4资料收集方法干预前在病人家中或社区老年人活动中心，由研究者与老年病人面对面采用问卷调查方式收集其一般资料，评估其运动自我效能、膝关节疼痛及功能状态等指标。下肢肌肉力量的测验采用5次坐立实验，具体方法为嘱老年人双手交叉置于胸前，用最快的速度从椅子上起站⁃坐下为1次，重复5次，测试3次后记录平均时间[14]。用量角器测量病人膝关节活动度。干预后第4周、12周再次评估。第2周、第4周、第6周、第8周、第10周、第12周评估病人的运动依从性。对有问卷填写能力者在研究者的指导下病人自行填写，对无能力完成者由研究者将问卷内容转述后，根据老年人实际回答，研究者代替填写。所有调查问卷完成后，研究者逐项检查与核实，确保问卷填写质量。

1.5质量控制措施研究小组成员均熟知研究方案核心理念，干预实施过程中有康复医师指导，共同讨论制定干预方案，明确任务分工，研究小组1～2周讨论1次项目实施情况，交流干预经验，对干预过程中出现的问题共同讨论，及时调整，确保干预方案按计划实施。

1.6统计学方法采用SPSS 23.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±）表示；定性资料用频数、百分比表示。采用单因素重复测量方差分析对不同时点指标得分进行比较。检验水准=0.05。

2 结果

2.1老年膝骨关节炎病人一般情况（见表1）

表1　老年膝骨关节炎病人一般情况（n=40）

2.2干预前后老年膝骨关节炎病人运动自我效能得分比较干预前病人SEE得分为（33.18±6.72）分，干预第4周SEE得分为（36.83±7.64）分，干预第12周SEE得分为（44.75±6.08）分，干预第4周、第12周SEE得分均高于干预前（<0.05）。

2.3干预后老年膝骨关节炎病人运动依从性得分比较干预第2周病人运动依从性得分为（4.30±1.51）分，第4周病人运动依从性得分为（5.80±1.22）分，第6周病人运动依从性得分为（5.65±1.10）分，第8周病人运动依从性得分为（6.30±1.14）分，第10周病人运动依从性得分为（6.73±1.26）分，第12周病人运动依从性得分为（6.13±1.49）分，干预第4周～第12周运动依从性得分均高于干预第2周（<0.05）。

2.4干预前后老年膝骨关节炎病人疼痛评分、膝关节活动度及功能得分、5次坐立时间比较（见表2）

表2　老年膝骨关节炎病人疼痛评分、膝关节活动度及功能得分、5次坐立时间比较（`x±s，n=40）

① 与干预前比较，<0.05。

3 讨论

3.1基于赋能理论的康复锻炼干预方案可以提高老年膝骨关节炎病人的运动依从性本研究结果显示，基于赋能理论的康复锻炼干预方案提高了老年膝骨关节炎病人的运动自我效能与运动依从性（<0.05）。与Huang等[15⁃17]研究结果一致。疼痛是老年人膝骨关节炎最主要的临床症状，老年膝骨关节炎病人往往认为运动锻炼会加重疼痛感，故易产生运动恐惧心理，出现回避活动行为[18]；同时随年龄的增加，老年人跌倒恐惧感增加，对运动锻炼行为产生逃避心理[19]。研究表明，运动恐惧和跌倒恐惧都会使机体形成恶性循环，加重膝关节的不稳定性，影响正常功能[19]。运动自我效能、运动恐惧、跌倒恐惧均会引起病人对自身及外界的认知、情绪变化，与病人的运动依从性密切相关[20⁃22]。自我效能对运动依从性存在直接正向预测作用，运动恐惧在自我效能与运动依从性间起部分中介效应[23]。疾病认知、锻炼方案、支持系统是影响运动自我效能感、恐惧感非常重要的因素[24]。因此，本研究中多次开展健康教育讲座，使病人了解相关疾病知识，引起病人对运动锻炼的重视，起到了心理赋能的作用，激发了病人疾病自我管理的主观意愿和参与热情。同时，设计简单易行的居家康复操，老年人坐在椅子上即可锻炼，减少了老年人的跌倒恐惧感，有助于提高其运动依从性。此外，采用了有利于依从性提高的小策略，如制定计划、目标设立、监督、物质奖励等。本研究中注重支持系统的整体建设，强调专业的医疗支持、同伴支持以及家属支持的三方统一，医护人员现场指导完成动作教学，让其家属参与进来，并加强监督，同时开展座谈会，加强同伴支持，使病人借助他人的赞赏与督促，进而生成执行力、成就感与归属感，促使自己确立具体的行为规范，有助于养成良好的行为习惯，提高运动依从性。

3.2基于赋能理论的康复锻炼方案可以促进老年膝骨关节炎病人的康复本研究结果显示，基于赋能理论的康复锻炼干预方案能减轻老年膝骨关节炎病人疼痛感，膝关节功能状态均有所改善，与Chen等[25]研究结果一致。因膝骨关节是人体重要的承重关节，易发生磨损，研究表明膝骨关节炎病人的股四头肌存在着明显的关节源性肌抑制(arthrogenous muscle inhibition,AMI)，较长时间的关节源性肌抑制可造成肌肉萎缩，尤其是股内侧肌的萎缩[26]，加强老年膝骨关节炎病人的下肢肌肉力量训练至关重要。本研究在针对股四头肌、腘绳肌设计康复锻炼动作、增强肌肉力量训练的同时，增加了关节活动度的训练，有利于促进膝关节周围炎症吸收和松解膝关节软组织粘连程度，减轻疼痛，改善关节功能，促进功能康复。本研究也表明，干预第4周与干预前5次病人坐立时间比较差异无统计学意义（>0.05），说明短时间康复运动锻炼下肢肌肉力量改变不明显，长时间持续的康复运动锻炼有利于增强下肢肌肉力量。

4 小结

基于赋能理论的居家康复锻炼方案能够增强老年膝骨关节炎病人的运动自我效能感和运动依从性，长期坚持可增强老年膝骨关节炎病人下肢肌力，改善膝关节活动度和功能状态。但本研究以同一社区老年人作为研究对象，可能存在一定的选择偏倚，建议今后研究中可将此干预模式应用于不同社区进行对照研究，并验证其远期干预效果。

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Application effect of home rehabilitation exercise program based on empowerment theory in elderly patients with knee osteoarthritis

YANGZhilan, HAOWenjun, YAOTaiping, CAOXiaoxia, GENGHui, JIARuimin

Nursing College of Shanxi University of Chinese Medicine, Shanxi 030619 China

knee osteoarthritis； empower； rehabilitation exercise； exercise compliance； functional rehabilitation； nursing

YANG Zhilan, E⁃mail: 3173627973@qq.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.030

山西省软科学研究计划项目，编号：2018041028⁃7

杨支兰，副教授，硕士，E⁃mail：3173627973@qq.com

杨支兰,郝雯君,姚太平,等.基于赋能理论的居家康复锻炼方案在老年膝骨关节炎病人中的应用效果[J].护理研究,2023,37(3):539⁃542.

（收稿日期：2022-03-27；修回日期：2023-01-18）

（本文编辑 苏琳）