家庭环境特征对儿童人工耳蜗植入后听力及言语发育的影响*

李晓波 杨见明

人工耳蜗植入目前是治疗感音神经性听力损失的唯一有效方法，为听觉丧失的孩子们带来了进入听觉世界的希望和机会[1]。许多研究都表明先天性听力丧失的患儿在接受人工耳蜗植入后听觉和言语能力可达到或者接近正常儿童，并且在自然言语发育阶段植入人工耳蜗术后康复效果较好[2-4]。年龄是影响术后康复效果的重要因素之一。除此之外，如助听器使用、是否接受语言培训等因素同样会影响术后康复的效果[5]。对于耳蜗植入的患者而言，与家庭环境的关联或与家庭成员之间的日常交流同样在言语康复的过程中扮演重要的角色，然而目前关于此方面的研究非常有限。因此探讨家庭环境特征对于耳蜗植入术后听力及言语的康复有一定的必要性。本研究在先天性听力丧失的耳蜗植入儿童群体中，分析家庭环境因素对其术后康复的影响。

资料与方法

1 一般资料

选取2018～2020 年在安徽医科大学第二附属医院行人工耳蜗植入术的患儿。纳入标准：①年龄＜18 岁；②行单侧人工耳蜗植入术；③先天性感音神经性听力丧失，非综合征型；④客观听力学检查结果符合《中国人工耳蜗植入工作指南2013 版》标准[6]：双耳短声ABR 反应阈值＞90dB nHL，听性稳态反应2kHz 及以上频率阈值＞90dB nHL，40Hz 听觉事件相关电位1kHz 以下反应阈值＞100dB nHL，耳声发射双耳均未通过；⑤不伴有内耳畸形；⑥无相关神经系统疾病。排除标准：①不符合上述纳入标准；②明确不愿参与研究者。本研究取得医院伦理审批通过，患者均知情同意并签署知情同意书。

2 人工耳蜗植入术

所有患儿均行单侧人工耳蜗植入术，且均在术前行头颅MRI、耳声发射、脑干诱发电位、中耳乳突CT 等常规检查。手术采用常规面神经隐窝入路，术中行神经反应遥测结果正常。所有患儿术后均未见并发症。术后4w 进行耳蜗开机并于康复中心进行听觉言语康复训练，模式为康复学校为主、家庭康复为辅。

3 家庭环境问卷（Family Environment Scale-Chinese Version, FES-CV）

FES-CV 是一份包括90 个项目的自我报告问卷，其中包括10 个分量表分别对家庭环境进行评估。包括：①亲密度（Cohesion），家庭成员之间相互承诺、帮助和支持和程度；②情感表达（Expressiveness），家庭成员公开活动，直接表达其情感的程度；③矛盾性(Conflict)，家庭成员之间公开表露愤怒、攻击和矛盾的程度；④独立性(Independence)，家庭成员的自尊、自信和自主程度；⑤成功性（Achievement Orientation），是指将一般性活动（如上学和工作）变为成就性或竞争性活动的程度；⑥知识性（Intellectual-Cultural Orientation），对政治、社会、智力和文化活动的兴趣大小；⑦娱乐性（Active-Recreational Orientation），参与社交和娱乐活动的程度；⑧道德宗教观（Moral-Religious Emphasis），对伦理、宗教和价值的重视程度；⑨组织性（Organization），指安排家庭活动和责任时有明确的组织和结构的程度；⑩控制性（Control），使用固定家规和程序来安排家庭生活的程度。本研究中采用的是与英文原版稍有不同的中文版本[7，8]。该量表经国内专家修订，具有较好的内部一致性和重测信度。

4 听力及言语发育水平评估

分别采用听觉行为分级（categories of auditory performance, CAP） 和言语可懂度分级（speech intelligibility rating, SIR），根据儿童对周围环境声音（包括言语）的反应（身体行为），对人工耳蜗植入术前和植入术后12 个月的听觉和言语表现进行评估。这两项问卷由诺丁汉大学Nikolopoulos 等[9]提出，中文版具有良好的信度[10，11]。CAP 量表用于评估听力水平，共分为八个级别（1-8），而SIR 量表用于评估言语能力，共包括五个级别（1-5），见表1。更好的级别（评分）意味着更好的康复水平。

表1 中文版CAP 以及SIR 标准

5 统计学分析

数据的统计分析采用R 语言以及SPSS v.22 完成。连续变量采用均数±标准差（±s）表示。符合正态分布的两组间比较采用独立样本t 检验，不符合正态分布的两组间比较采用非参数Mann-Whitney U 检验。计数资料的比较采用χ2卡方检验或Fisher确切概率法。相关性分析以及作图利用R 语言调用程序包：Performance Analytics 完成。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 患者一般资料，见表2。

表2 患者一般资料统计

2 FES-CV 评分与术后CAP、SIR 评分相关性分析结果

由图1 可见，在相关性分析中，亲密度、情感表达、成功性、知识性和娱乐性与术后CAP 评分之间均表现出明显的相关性（r=0.57，P＜0.01；r=0.33，P＜0.05；r=0.46，P＜0.01；r=0.60，P＜0.01；r=0.35，P＜0.05)。亲密度与术后SIR 评分之间发现统计学上的显著差异（r=0.67，P＜0.01）。

图1 斯皮尔曼的相关系数

讨论

人工耳蜗植入为感音神经性听力丧失的患儿带来了治疗的希望，并帮助这一特殊人群融入社会，从而减轻了社会及经济负担。人工耳蜗植入指南指出，语前聋患儿植入耳蜗年龄通常为12 个月至6 岁，且植入年龄越小效果越佳[1]。然而在临床工作中可以发现，即使同一年龄段行人工耳蜗植入的患儿，在术后听力及言语的康复水平上也可能存在着较为明显的差异。其原因可能包括术前佩戴助听器的时间差异、术后语言环境的差异、术后语言训练模式的差异等各方面[5,12]。根据目前的实际情况，大多数耳蜗植入的患儿在术后都接受了康复学校为主、家庭康复为辅这一康复模式。专业的语言培训机构显然能够给这些患儿带来有效且一致的康复训练，然而家庭环境之间肯定存在明显的区别，而这一区别显然会对以家庭康复为辅的耳蜗植入患儿带来影响，并有可能表现在患儿自身的言语恢复上。因此明确家庭环境是否会对耳蜗植入患儿术后的听力及言语水平带来影响，并识别具体影响康复效果的家庭环境因素就显得尤为重要。

家庭环境量表(FES-CV)自发表以来，在家庭研究中广泛应用。本研究相关性分析结果表明，术后CAP 量表得分与亲密度、情感表达、成功性、知识性和娱乐性呈正相关，术后SIR 量表得分与亲密度有显著关系。在高亲密度、高知识文化取向和高情感表达的家庭中，儿童的听觉和言语能力较好。在亲密程度较低和不和谐程度较高的家庭中，儿童的听觉和语言能力发展较慢。已有研究证实家庭支持能够提高学习成绩和生活质量。对于重度至重度感音神经性耳聋患者，家庭支持在早期耳蜗植入中有助于获得言语和语言技能，并且应当在适当的患者群体中予以考虑[13]。在高亲密度、低冲突的家庭中，家庭成员能够愉快地交流，有效地表达情感，有利于儿童获得更多积极的听觉刺激和言语训练，心理愉悦健康。父母的教育水平直接影响其对听力障碍儿童的康复意识和在家支持听力障碍儿童的能力。CAP 和SIR 得分与母亲受教育程度有显著的相关性；此外，SIR 量表与父亲受教育程度呈正相关。研究[14]发现家庭经济状况以及家庭成员、父母学历等会对植入者术后的社会交流有一定影响。丁伟等[15]研究表明，父母受教育程度越高，患儿康复效果越好。而在父母教育程度和社会经济地位较低的家庭中，文化差异可能会影响医疗保健的参与，从而影响患儿人工耳蜗植入术后的康复[16]。父母的引导在儿童的认知发展中起着重要作用，良好的教育背景使父母能够满足听障儿童的需求。亲子阅读和互动活动对孩子更有吸引力，可以增强孩子的主动性、表达能力和情商。我们推测家庭环境中的成功性和知识性潜在中可能推动耳蜗植入患儿进一步的融入社会群体中，从而获得更多的语言交流机会，间接的有利于听力及言语的康复。

关于FES 与CAP、SIR 的相关性研究还没有相关的中文文献报告，但不乏一些外文文献报道了这一研究结果。zhang 等[17]的文献报道中采用了和我们一样的量表，发现在术后6 个月时亲密度与SIR 之间存在明显的相关性，但与CAP 之间没有相关性。而在术后12 个月随访时间点时发现了亲密性与CAP 之间的相关性。这一结果也与我们的研究部分一致。Alenzi 等[18]的研究同样采用了与当前研究相同的量表，并采用了完全一样的统计学方法，他们的研究发现情感表达类别对CAP 和SIR 评分都有显著影响，并且CAP 和SIR 量表的得分均受母亲教育程度的显著影响，但并未观察到亲密度、成功性和知识性与两者之间的关联。我们推测一方面可能由于研究的样本量不同，另一方面可能是不同语言版本量表之间存在必然的文化差异。在FES 中文版翻译的过程中就已经明确指出，原版量表需要修改才能在中国使用。因为量表中所评定的某些概念（如独立性和道德宗教观）不适合于中国家庭，而且有几个项目的内容在中国文化环境中显得非常不适当，因此FES-CV 是经过修改后适合我国特点的量表[6]。这两点可能导致了两项研究在结果上的不一致。Holzinger 等[19]进行的一项系统综述中指出父母在人工耳蜗植入后第一年的语言输入强烈影响儿童以后的语言发育结果。对植入人工耳蜗的儿童进行早期干预是必要的，重点是父母提供的支持，以增加他们的孩子接触高质量对话的机会。这一点也间接支持我们的研究结果。即亲密度的增加意味着家庭成员之间互相帮助、互相支持的增加，这显然有利于患儿术后的康复。

目前大部分康复模式是将康复机构与家庭训练相结合，通过专业老师与家长的相互沟通配合，运用合适正确的方法对患儿进行言语训练。但是有些家长则过于依赖康复机构，忽视了家庭语言训练的重要性。听力学专家们已经逐渐接受了以家庭为中心的听力康复模式，因此了解家庭所处的环境和文化能够帮助语前聋儿童在人工耳蜗植入后恢复其言语和语言技能[20]。以家庭为中心的一个关键特点是让家长参与早期干预的各个方面，并关注整个家庭，这样他们就可以将这些做法应用到他们的日常生活和家庭生活中。幼儿时期是语言功能形成和发展的关键时期，这个时期患儿对言语的感知非常敏感，而父母是孩子的第一任老师，家庭则是孩子成长的第一环境。父母可以通过讲故事、唱歌、做游戏等多种方式，对患儿听力言语进行有效训练。同时，还需要定期和专业训练人员进行有效沟通和交流，进一步分享和患儿进行语言训练过程中取得的经验和教训，并根据家庭环境的不同，接受专业老师的指导，在培训内容上做出适当的调整。通过建立有效的家庭语言训练环境，加强与孩子的沟通与交流，促使孩子更积极、主动地倾听声音，建立良好的听觉意识和习惯，让患儿逐渐形成良好的语言分辨能力和语言表达能力。

综上所述，人工耳蜗植入儿童的听觉语言发展与家庭环境之间有着明显的关系，家庭是儿童康复过程中的主要角色，积极和谐的家庭氛围有利于提高人工耳蜗儿童语言康复干预效率。本研究样本量不大，存在一定的局限性，人工耳蜗人群规模大，且特殊人群随访困难，不可避免存在样本偏倚，后期需要扩大样本量，并且时间上纵向随访，以进一步确定家庭环境特征与人工耳蜗儿童的听觉和言语发展水平之间的相关性。