鼻咽癌内镜窄带成像特征观察*

郑云霞 周小军 林葆睿

鼻咽癌是指发生于鼻咽黏膜的恶性肿瘤, 广东中山市为鼻咽癌的高发区。由于鼻咽癌发生部位隐蔽，且早期症状不典型，一旦出现颈部淋巴结肿大，通常表明鼻咽癌发生了转移，增加了治疗的难度。临床研究发现, 鼻咽癌的临床分期是影响治疗效果的重要因素,早期鼻咽癌（Ⅰ、Ⅱ期）的5 年生存率（89.7%、75.9%）远比晚期（Ⅲ、Ⅳ期）（51.3%、22.2%）好[1]。因此，鼻咽癌早期诊断尤为重要。目前鼻咽癌的主要检查包括血清EB 病毒抗体、鼻咽内镜、CT或MRI 等。如何进一步提高和改善鼻咽癌诊断效率仍是目前鼻咽癌研究的热点问题。

肿瘤的生长离不开血管的支持，NBI 技术通过利用其对血管的特殊显像，筛除常见的红光，剩下415nm 及540nm 的窄谱光进行成像。其中415nm 的光波由于其较弱的穿透力，主要显示黏膜表面的表浅血管，表浅血管在内镜下呈现褐色；540nm 的光波穿透力较强，主要显示黏膜下层血管，黏膜下层血管在内镜下呈现蓝绿色[2]。目前内镜下NBI 技术在上消化道肿瘤如食管癌、喉癌等及结直肠肿瘤早期诊断中得到广泛应用，并且分别确立了各自的内镜下NBI 诊断标准，然而，NBI 技术在鼻咽癌的应用上尚处于探索阶段[3]，因此需要有更多的临床研究探索鼻咽癌NBI 特征。本研究在鼻咽癌高发区广东中山开展鼻咽癌NBI 特征观察，报道如下。

资料与方法

1 一般资料

病例来源于2019 年12 月～2021 年2 月于广州中医药大学附属中山中医院门诊和住院患者，所有患者接受电子鼻咽喉镜及NBI 检查，发现鼻咽肿块并行活检，共83 例，包括男50 例，女33 例，年龄（43.67±13.242）岁；鼻咽炎49 例，男23 例，女26例，年龄（41.67±13.896）岁，鼻咽癌34 例，男27 例，女7 例，年龄（46.56±11.845）岁。

2 方法

日本OLYMPUS 公司生产的ENF-V3 CV170电子内镜系统。

2.1 鼻咽NBI 检查方法

所有患者签署知情同意书。检查前3min 先用1%的利多卡因麻醉双侧鼻腔黏膜，检查时从鼻腔置入鼻咽镜，若鼻咽有分泌物则先行吸净，务必保持图像的清晰，先在白光模式下观察鼻咽部拍照并保存图片，然后转换成NBI 模式进行观察，拍照并保存图片。

2.2 诊断方法：

鼻咽炎及鼻咽癌的诊断，均采用病理诊断。

2.2.1 鼻咽NBI 特征、评分标准

鼻咽NBI 特征、评分标准的制定：参照陈斌[3]、倪晓光[4]、Yi-Hui 等[5]文献，根据鼻咽病变区NBI 模式下血管的颜色、数量及形态特点，制定如下：

①病变区血管颜色：血管不显色（图A1，图A2），记0 分；棕色（图B），记1 分；棕褐色（图C），记2 分；墨绿色并棕褐色（图D），记3 分。

②病变区血管数量：未见明显上皮内乳头状毛细血管袢（intraepithelial papillary capillary Loop,IPCL）（图E），记0 分；可见IPCL（图F），记1 分；IPCL 较多（图G），记2 分；血管密集融合（图H），记3 分。

③病变区血管形态：血管形态整齐与黏膜平行（图I），记0 分；血管形态整齐呈点状分布（图J），记1 分；血管稍扭曲，血管边界欠清晰，分布稍紊乱（图K），记2 分；血管扭曲蛇形，血管边界不清，分布紊乱（图L），记3 分，见图1。

图1 鼻咽病变区NBI 模式下血管颜色、数量及形态特点

3 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行统计分析。计数资料采用Fisher 确切概率法卡方检验。检验水准：P＜0.05 则认为差异有统计学意义。

结果

1 鼻咽炎及鼻咽癌NBI 特征

鼻咽炎患者鼻咽NBI 特征表现为：血管颜色以棕褐色（51.0%，25/49）为主，病变部位可见IPCL，多数排列较稀疏（55.1%，27/49），血管形态主要以整齐呈点状分布为主（57.1%，28/49），见图2；鼻咽癌患者鼻咽NBI 特征表现为：血管颜色以墨绿色并棕褐色为主（79.4%，27/34），多数病变部位血管数量表现为血管密集融合（47.1%，16/34），血管形态扭曲，边界模糊为主（44.1%，15/34），见图3。

图2 鼻咽炎鼻咽NBI 特征图

图3 鼻咽癌鼻咽NBI 特征图

2 鼻咽炎及鼻咽癌NBI 评分比较

49 例鼻咽炎NBI 评分平均分为4 分，34 例鼻咽癌NBI 评分平均分为7.24 分，鼻咽炎NBI 评分明显低于鼻咽癌NBI 评分。将鼻咽炎及鼻咽癌NBI 血管的颜色、数量及形态进行对比，经统计学分析，两者具有非常显著性差异（P＜0.01），见表1。

表1 鼻咽炎与鼻咽癌NBI 鼻咽黏膜血管评分表（例）

3 鼻咽癌NBI 分级标准的确立

鼻咽癌患者鼻咽NBI 特征表现为：血管颜色以墨绿色并棕褐色为主，鼻咽血管密集融合且血管形态扭曲，血管边界模糊。鼻咽癌病例NBI 评分最低4分，最高9 分，平均为7.24 分，鼻咽炎病例NBI 评分最低0 分，最高7 分，平均为4 分，见表2。故NBI 评分≥8 分可作为临床诊断鼻咽癌的依据，≤3 分为非鼻咽癌，4～7 分为可疑鼻咽癌。

表2 鼻咽炎与鼻咽癌NBI 评分表（例）

讨论

早期肿瘤细胞通过简单扩散作用摄取营养物资，此时的肿瘤细胞生长缓慢，直径多不超过2mm[6]。新生血管的生成是肿瘤迅速生长的基础条件，为肿瘤细胞的分裂分化提供营养支持，血管网的不断扩张建立了肿瘤组织自身的微循环，促进肿瘤恶性发展。新生的肿瘤血管与正常组织血管相比通常表现为毛糙的边缘结构，血管形态不规则，分布杂乱，NBI 模式通过突出血管表现有利于早期发现肿瘤组织。正常的鼻咽部血管在NBI 模式下表现为绿色的黏膜下层血管（submucosal vessels, SV）隐约可见，排列稀疏；SV 向周围分支成棕色的树枝状血管（branching vessels, BV），BV 走向与黏膜平行，呈网格状分布；BV 继续分出更为细小的血管，即上皮内乳头状毛细血管袢（IPCL），IPCL 走向与黏膜垂直，且由于直径较小，正常鼻咽组织一般无法观察到[7]。

目前关于鼻咽癌NBI 模式下血管颜色表现只有较少的临床研究。陈斌等[3]通过对124 例鼻咽病变患者分析后发现NBI 模式下鼻咽黏膜的颜色有明显差异，根据颜色由浅到深分为4 级：其中(+)为淡红色，(++)为暗红色，(+++)为紫红色，(++++)为蓝色或蓝黑色，认为鼻咽癌因异常血管的增生扩张，无血管区最少，因此颜色最深，多数为(++++)。2011年Ching yin 等[8]在典型的棕色斑点作为鼻咽癌NBI模式阳性的基础上提出了另外两种可能的阳性模式——微血管增生模式和不规则血管充盈模式。笔者通过对83 例患者进行分析发现鼻咽癌患者NBI模式下血管颜色主要以墨绿色并棕褐色为主（79.4%），表明墨绿色并棕褐色为鼻咽癌的特征性表现。正常黏膜下层血管（SV）在NBI 模式下表现为模糊的蓝绿色，树枝状血管（BV）在NBI 模式下表现为棕色，鼻咽癌清晰的墨绿色并棕褐色血管提示SV和BV 明显充盈与增生。随着肿瘤浸润程度由上皮层、固有层到黏膜下层逐渐加深，IPCL 数量逐渐增多最终发展至结构塌陷[5]，原有的正常组织血管逐渐被充盈增生的肿瘤血管所取代，表现为鼻咽黏膜NBI 血管颜色逐渐加深，由黏膜表面棕色的表浅血管逐渐发展为墨绿色的黏膜下层血管，即鼻咽癌的风险程度与血管颜色表现密切相关。

关于鼻咽IPCL 的论述，Xiao-Guang 等[4]认为鼻咽癌NBI 镜下通常表现为IPCL 清晰显示，扩张、延长和扭曲，并呈不规则、扭曲、棕褐色的蛇状、蚯蚓状或树枝状线条，黏膜下层的血管一般不显示或显示不清。陈昊等[9]依据血管异形程度由轻到重分别为I 型、Ⅱ型和Ⅲ型，I 型表现为棕色密集点状或窦状IPCL，边界清晰；II 型IPCL 进一步扩张延长，BV分支增多，毛糙，僵硬，SV 扩张；III 型表现为IPCL消失，BV 及SV 明显增多增粗，大量分支血管形成，走行僵硬，横向交错连接成网状，部分可见无血管区。通过对本次研究收集病例进行分析发现，大多数鼻咽癌血管数量表现为血管密集融合（47.1%）。未发生病变的鼻咽组织由于IPCL 直径较小，一般难以观察到，当发生慢性炎症或肿瘤组织生长时，IPCL 接收刺激后开始生成，大多数鼻咽炎病变仅侵犯黏膜表层，炎症组织增生局限，多数表现为排列稀疏的IPCL。鼻咽癌血管为适应肿瘤生长的特性，其新生血管增多，随着肿瘤浸润程度逐渐加深，并受到不断进展的肿瘤组织挤压，血管逐渐融合。

新生的肿瘤血管常常表现为管腔扩大、囊状改变、窦状改变、血管扭曲,还可形成多个分叉、环襻结构、和芽状盲端[10]。目前研究NBI 模式下鼻咽癌典型特征多数以观察血管的形态改变为主。Yi-Hui 等[5]通过对211 例鼻咽病变患者观察后将鼻咽微血管分为4 型，I 型血管短、薄、稀疏，位于淋巴滤泡之间；II 型血管长度和直径适中，呈规则网状分布；III型血管分叉，扩张，延长，轻度不规则；IV 型血管呈蚯蚓状外观扭曲，直径和分布非常不规则，且认为III 型和IV 型血管与鼻咽病变恶性程度相关。Yong Feng 等[11]认为NBI 下血管异常包括血管数量增加、血管直径扩大、分布紊乱、密集的点状或蚯蚓状血管。通过对本次研究分析发现，鼻咽癌中多数血管稍扭曲，血管边界欠清晰，分布稍紊乱（44.1%），部分血管扭曲蛇形，血管界不清，分布紊乱（32.4%）。肿瘤生长过程中，血管形态改变是一个动态过程，正常鼻咽组织血管形态总体呈网状分布，条理清晰，与黏膜平行。肿瘤初期阶段血管以IPCL 增生为主，呈点状分布，血管边界仍清晰。随着肿瘤恶性程度的增加，为了适应肿瘤的生长，血管网衍生速度加快，血管边界开始毛糙，分布开始紊乱。当肿瘤快速增长，周围血管受到肿瘤组织挤压后出现蛇形外观扭曲,边界更加紊乱不清。

在NBI 模式下血管表现风险程度评估中，4～7分为可疑鼻咽癌。由于鼻咽炎同样可导致血管的增生扩张，与早期癌变血管变化不易鉴别，是造成评分较高的主要原因。通过分析评分较高的鼻咽炎NBI 图像发现，在血管颜色方面，鼻咽炎与鼻咽癌患者同样表现为墨绿色并棕褐色血管时，前者多表现为主干扩张，分支数量较少或较纤细，后者血管主干扩张程度粗细不均，分支也可见扩张或分支数量多；在血管数量方面，鼻咽炎与鼻咽癌同样表现为血管密集融合时，前者多表现为IPCL 密集融合，BV及SV 难以观察或数量较少，后者血管不仅多表现为IPCL 密集，且常伴有BV 及SV 扭曲扩张；在血管形态方面，鼻咽炎少部分表现为血管形态扭曲，边界模糊，非癌变黏膜中有时可见到BV 因炎症影响而呈弯曲扩张型改变，有时与癌变黏膜血管不易鉴别[12]。

总而言之，NBI 技术在鼻咽癌早期诊断中应用越来越广泛，并具有较高的诊断性能，但由于其主要通过观察血管的颜色、数量、形态来判断病变程度，受观察者的主观因素影响较大，因此需要越来越多的临床研究参与，从而建立一个相对统一的标准，这也是目前鼻咽癌临床诊断研究的一个重点。