临床护士静脉血标本采集知信行问卷的编制及信效度检验

王雅婷，商临萍，赵文婷

1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院

合理使用抗菌药物、遏制细菌耐药已成为全球共识[1]。临床微生物检验是抗菌药物合理使用的基础，而准确的检验结果是控制耐药的基石。“提高住院抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见中提出，在保证标本送检率的同时，重点关注血培养送检比例和标本采集合格率[2]。静脉血标本是临床最常见的标本类型之一[3]，保障血标本检验结果的及时、准确对临床诊断、治疗效果及预后至关重要。然而，目前对标本送检质量依然重视不足，不合格静脉血标本在全部不合格检验标本中的比例约58.7%[4]，不合格率为0.5%[3]，高于国际标准化要求的0.2%[5]。在进一步加强送检样本质量、保证总体送检率的同时，应严格控制送检时机、送检样本的质量。研究显示，约72.6%的血标本不合格原因出现在标本采集阶段[6]，其中65%与临床护理工作有关[7]。临床护士是标本采集的主要执行者，了解临床护士静脉血标本采集的知识、态度和实践能力对于发现关键问题、优化标本采集质量至关重要，而目前缺乏相应的测评工具。本研究基于2020年实行的静脉血液标本采集行业标准，形成问卷条目池，采用德尔菲法，形成临床护士静脉血标本采集知信行问卷，以期探讨临床护士采集静脉血标本的现状，为全面了解血标本采集质量的影响因素提供便捷、科学的工具，同时为开展针对性培训、提高送检标本质量提供依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组由医院感染管理专家、药剂师、护理管理者、护理教育者、临床护士、护理学专业硕士研究生6人组成，研究小组的主要工作是文献回顾、初步构建调查问卷、编制专家咨询表、选择咨询专家、对专家咨询结果进行整理、分析、统计。

1.2 形成初始问卷

1.2.1 构建问卷条目池

研究小组通过检索中国知网、万方医学网、中国生物医学文献服务系统、百度学术、维普、PubMed、Web of Science、CINAHL Complete 护理学全文数据库，对临床护士静脉血标本采集相关文献进行回顾，并参考《医院隔离技术规范》[8]、《血源性病原体职业接触防护导则》[9]、《临床微生物实验室血培养操作规范》[10]、《静脉血液标本采集指南》[11]，围绕临床护士采集静脉血标本需要掌握的知识、持有的态度、产生的行为，经过研究小组头脑风暴，形成临床护士静脉血标本采集知信行问卷条目池。

1.2.2 拟定函询问卷

函询问卷包括3 部分。1）致专家信：包括课题的背景、意义、研究者信息。2）填表说明以及专家评分表：专家评分表采用闭合式提问与开放式提问相结合的方式[12]，专家对所列条目是否属于相应维度进行评判，并对条目的重要性逐一评分，采用Likert 5 级评分法，从“非常不重要”到“非常重要”计1～5 分，每个条目后附修改意见栏和新增条目栏，专家可提出意见或删除、补充条目。3）函询专家信息表：包括个人信息、熟悉程度和判断依据自评表。

1.3 专家函询

1.3.1 函询专家遴选标准

从事临床护理、护理管理、临床医学、医院感染管理领域10 年及以上；具有中级及以上职称；具有本科及以上学历；愿意参与并能配合专家咨询的全过程。于2022 年10 月邀请山西省、山东省、陕西省、浙江省、上海市相关领域专家对初始问卷进行函询，最终完成2 轮函询的专家15 人，基本情况见表1。

表1 函询专家基本情况（n=15）

1.3.2 函询问卷整理

通过微信、邮件的形式发放专家函询问卷，请各位专家在14 d 内返回。课题组对专家咨询结果进行整理与汇总，条目筛选的主观条件为咨询专家中30%及以上专家建议删除的条目予以删除，客观条件为指标重要性均分＜3.5 分和（或）变异系数（CV）≥0.25 的条目予以删除[13]。依据专家反馈的意见和建议新增、删除、修改条目，形成第2 轮专家函询问卷。重复上述步骤，直至专家意见趋于一致则结束函询。

1.4 认知性访谈

采用目的抽样法，选取4 名从事临床护理工作5 年以上临床护士，采用认知性访谈常用的“提问、描述回答方式、描述选项与受访者回答、追问”4 个步骤[14]，针对问卷中每个条目分别与4 名受访者展开探讨，分析受访者的认知过程，确认答题过程中所产生的认知偏差，以此作为修改问卷的依据，优化问题结构、提问方式及词语使用。

1.5 信效度检验

1.5.1 调查对象

选取山西省某三级甲等医院病房护士249 人进行调查。纳入标准：取得护士执业资格证；承担临床静脉血标本采集工作；自愿参与本研究。排除标准：研究期间休假、进修等不在岗的护士；科室中进修、实习的护士。

1.5.2 调查工具

采用经德尔菲专家函询形成的临床护士静脉血标本采集知信行问卷进行调查，问卷包括4 部分：1）护士基本信息调查表；2）静脉血标本采集知识问卷以单选题形式进行考察，每题分别有5 个选项，答对计1 分，答错或选择“不清楚”计0 分；3）静脉血标本采集信念态度问卷采用Likert 5 级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”计1～5 分；4）静脉血标本采集行为问卷采用Likert 5 级评分法，从“从未如此”至“总是如此”计1～5 分。

1.5.3 项目分析

1）临界比值法：将收回的249 份有效问卷按总分由高到低排序，定义总分前27%为高分组，后27%为低分组，采用独立样本t检验比较两组得分差异。2）相关性分析法：删除条目得分与问卷总分相关系数＜0.400 或无统计学意义（P＞0.05）的条目[15]。

1.5.4 统计学方法

采用SPSS 25.0、AMOS 28.0 软件对数据进行统计分析。指标的描述性分析采用频数、构成比、均数、标准差及变异系数表示。采用Cronbach's α 系数进行信度分析，条目水平的内容效度指数（I-CVI）、量表水平的内容效度指数（S-CVI）作为内容效度的评价指标。

2 结果

2.1 专家函询

2.1.1 专家积极系数

专家积极系数用问卷回收率表示。第1 轮函询发放16 份函询问卷，回收问卷16 份，有10 名专家共提出44 条建议。第2 轮函询发放16 份函询问卷，回收问卷15 份，有2 名专家共提出6 条建议，专家意见趋于一致，故结束函询。专家积极系数分别为100%和94%，专家积极性较高。

2.1.2 专家权威系数

专家权威程度用专家权威系数（Cr）表示[16]，本研究2 轮函询的专家熟悉程度系数（Cs）分别为0.825，0.840；判断依据系数（Ca）分别为0.906，0.897；专家权威系数分别为0.866，0.868。

2.1.3 专家意见集中程度

专家意见集中程度用条目重要性均分表示。本研究2 轮函询条目重要性均分分别为3.56～5.00 分、4.67～5.00 分，专家对条目的认可度趋于一致。

2.1.4 专家意见协调程度

专家意见协调程度用肯德尔协调系数（Kendall's W）和变异系数表示。2 轮函询的肯德尔系数分别为0.156，0.508，均有统计学意义（P＜0.05）；变异系数分别为0.00～0.52 和0.00～0.16。

2.1.5 条目修订

第1 轮函询根据专家建议，修改维度2 项，修改条目7 个，新增条目7 个，保留有争议条目8 个；根据删除条目的客观条件，删除指标重要性均分＜3.5 分和（或）变异系数≥0.25 的条目8 个。第2 轮专家函询修改条目2 个，保留有争议条目1 个。2 轮函询后专家意见趋于一致，临床护士静脉血标本采集知信行问卷包括3个维度，共36 个条目，见表2。

表2 临床护士静脉血标本采集知信行问卷第2 轮专家咨询结果

2.2 认知性访谈

1 名受访者表示对条目“为符合适应证的病人及时、准确地留取静脉血标本是护士参与抗菌药物管理的职能之一”中“抗菌药物管理”的概念不了解，经讨论修改为“为符合适应证的病人及时、准确地留取静脉血标本是护士参与抗菌药物合理应用的途径之一”。

2.3 项目分析

高分组和低分组各条目得分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），条目临界比值（CR）为5.642～14.812；各条目与问卷得分的相关系数为0.426～0.708（P＜0.05），所有条目均予以保留。

2.4 信效度分析

2.4.1 信度

该问卷知识、态度、实践维度的Cronbach's α 系数分 别 为0.756，0.830，0.911，总 体Cronbach's α 系 数 为0.912。

2.4.2 效度

2.4.2.1 结构效度

将收集到的249 份有效样本随机分成两组，一组（125 份）进行探索性因子分析，另一组（124 份）进行验证性因子分析。探索性因子分析采用主成分分析法提取特征值＞1 的公因子，经最大方差法正交旋转，保留特征值＞1、因子累计方差贡献率＞60%、因子载荷值≥0.5、符合碎石图检验原则的因子[17]。探索性因子分析显示，KMO 值为0.857，Bartlett's 球形检验结果显示，χ2值为2 123.415（P＜0.01），表明适合做因子分析[15]。经多次探索性因子分析，结合条目的因子载荷情况以及课题小组对条目内容的讨论情况，最终保留25 个条目，因子分析显示，KMO 值为0.841，Bartlett's球形检验结果显示，χ2值为1 357.571（P＜0.01），主成分分析法提取特征值＞1 的因子6 个，累计方差贡献率为62.280%，各条目因子载荷为0.515～0.879。研究小组参考原问卷并结合专业知识[18]，将因子1 命名为临床护士静脉血标本采集标准的实践落实，因子2 命名为临床护士在静脉血标本采集时的态度意愿，因子3～因子6 合并，命名为临床护士对静脉血标本采集标准的认知，详见表3、表4。采用AMOS 28.0 软件对124份问卷进行验证性因子分析，结果见表5、图1。

图1 验证性因子分析结果

表3 各因子解释的总变异量

表4 临床护士静脉血标本采集知信行问卷的因子分析结果

表5 整体拟合情况

2.4.2.2 内容效度

一般认为I-CVI 应不低于0.78，且S-CVI 应达到0.90[19]。本 研 究 问 卷 的I-CVI 为0.87～1.00，S-CVI为0.97。

3 讨论

3.1 构建临床护士静脉血标本采集知信行问卷的实用性

静脉采血是临床最常见的侵入性护理操作之一，正确、规范的标本采集是保障高质量标本的重中之重，也是保证高质量检验结果的重要环节，这对采血人员的知识素养和操作技能均有较高的要求。然而，目前国内教学及医院在静脉血标本采集方面的考核更侧重于无菌操作及采集流程的掌握，在采血知识层面的考核涉及较少[20]，导致采血人员进入了重操作轻理论的误区，忽视了及时更新知识储备的重要性，形成了国内临床护士采血知识掌握不充分且尚待更新的现状[21]，应加强血液标本分析前的知识培训及考核，增加护士对静脉采血相关知识的广度与深度，以掌握影响化验结果的因素，提升面对各种突发事件应急处理的能力。近年来，陆续有研究对采血人员知识掌握程度展开调查，但其使用的工具大多是依据参考文献，在临床经验的基础上自行编制问卷，科学性有待验证；少部分问卷结合世界卫生组织发布的指南或检验领域对标本的相关要求形成问卷，我国2020 年颁布了最新卫生行业标准《静脉血液标本采集指南》，在空腹采血禁食时间、采血器具选择、止血带绑扎等方面均提出最新要求，临床使用的调查工具亟待更新。此外，一部分问卷仅涉及标本采集的某一方面，如溶血的预防、标本的保存及运输，使用起来有一定局限性。因此，本研究参考最新行业标准，经过专家咨询，形成临床护士静脉血标本采集知信行问卷，从护士参与静脉采血工作需要掌握的知识、持有的态度、产生的行为3 个层面进行评估，以期为后续针对性改善采血现状提供理论依据。

3.2 函询结果的可靠性

德尔菲法专家咨询法结果的可靠性关键在于函询专家的选择[22]。本研究邀请15 名从事临床护理、护理管理、临床医学、医院感染防控领域的专家，工作年限均在10 年以上，本科学历占60%，硕士及以上占40%，高级职称占40%。专家专业领域覆盖全面，工作时间长，有较丰富的临床工作、管理经验，可以为问卷提供较具体、合理的建议。本研究邀请专家来自多个省市，包括山西省、山东省、陕西省、浙江省、上海市，专家所在地域范围广，涉及东部沿海发达城市以及中部城市，可以为本研究提供专业领域内较新的前沿热点信息以及符合中部城市医院发展特点的建议。函询过程完全符合德尔菲法标准程序及流程，经过2 轮函询，专家意见趋于一致，研究小组根据专家意见结合医院实际情况确定最终临床护士采集静脉血标本知信行问卷。2 轮函询问卷回收率分别为100%和94%，一般认为有效问卷回收率＞70%即可[17]，本研究2 轮回收率均超过70%，说明专家积极程度较高；一般情况下，专家权威系数＞0.70 即可接受[23]，本研究专家权威系数为0.866 和0.868，说明专家权威程度较高；专家协调系数为0.156 和0.508（均P＜0.05）；变异系数表示专家对指标重要性、计算公式合理性、收集方法可操作性的协调程度，系数越小，说明专家协调程度越高，通常认为变异系数＜0.25 是一个较好的指标[24]，本研究经过2 轮函询所有条目重要性得分均≥4.0 分，变异系数均＜0.25，表明专家意见趋于一致，协调程度较好。

3.3 问卷内容的科学性

研究小组经过前期广泛阅读国内外文献，并参考各项标准和指南，围绕临床护士采集静脉血标本需要掌握的知识、持有的态度、产生的行为，经过研究小组头脑风暴，形成临床护士静脉血标本采集知信行问卷条目池。经过2轮专家函询，I-CVI为0.87～1.00，S-CVI为0.97，表明问卷具有良好的内容效度。

3.4 问卷信效度评价

该问卷知识、态度、实践维度的Cronbach's α 系数分别为0.756，0.830，0.911，总体Cronbach's α 系数为0.912，信度较好。探索性因子分析提取了6 个因子，累计方差贡献率为62.280%，条目因子分布基本符合问卷设计时的理论框架，但条目A2、A4、P1、P7 所属维度有所调整，条目A2、A4 由态度维度迁移至行为维度，这可能是由于上述两个条目内容更侧重于静脉采血的行为指导；条目P1、P7 由行为维度迁移至态度维度，经研究小组讨论，该条目的表述更偏向于考察临床护士静脉血标本采集前在病人准备方面的态度。探索性因子分析提取的6 个因子分别代表行为维度、态度维度、一般静脉血标本采集认知、血培养采集认知、静脉血标本溶血认知、血培养采集消毒知识，研究小组参考原问卷并结合专业知识展开讨论，因子3～因子6 涉及静脉血标本采集不同层面的理论知识，故将其合并，在此基础上进行验证性因子分析，结果显示模型拟合较好，CFI、IFI、TLI 未达到参考标准，可能与本次填写问卷样本量有限、线上发放问卷方式单一有关[15]，未来可采用线上线下相结合等多种方法测评，开展纵向追踪调查[25]。

4 小结

本研究基于临床工作需要，以知信行理论为框架，结合最新行业标准，初步编制了临床护士静脉血标本采集知信行问卷。通过德尔菲法编制问卷，不仅能够准确反映出临床护士对静脉血标本采集的认知、态度和实践情况，还能够为制定有针对性的护理培训方案提供可靠的参考依据。