脊柱内镜下颈椎椎板开窗减压术治疗脊髓型颈椎病的疗效观察

★ 刘新权 陶志强 范少勇 刘欢 江亮（.南昌市洪都中医院 南昌 330008；.南昌市新华医院 南昌 330004）

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是一种临床常见的颈椎退行性变，常由发育性颈椎椎管狭窄、椎间盘突出、黄韧带骨化、关节突关节肥大增生、韧带钙化等退行性改变引起一系列临床症状和体征，主要表现为神经功能障碍［1-2］。CSM 患者病程较长，病情较重，严重影响患者生活质量，保守治疗效果差，手术解除压迫是重要的治疗方式，可避免脊神经功能的进一步损伤［3］。CSM手术方式的选择一般采用前路和后路手术，颈椎前路间盘摘除融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是颈椎前路最经典的手术，然而创伤较大，术后恢复时间较长。近年来，微创手术发展迅速，脊柱内镜下手术具有创伤小、出血少、恢复快等优势，广泛应用于颈椎间盘突出症及神经根管狭窄。随着脊柱内镜技术的不断发展，目前临床上可应用于治疗CSM［4-6］。查阅国内外文献发现脊柱内镜下颈椎椎板开窗减压术治疗脊髓型颈椎病报道较少，且多以病例报告为主，本课题组采用该方法取得较好的临床疗效。故本研究采用脊柱内镜下颈椎椎板开窗减压与ACDF 手术治疗CSM，观察两者疗效差异，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7 月—2021 年12 月南昌市洪都中医院脊柱外科收入住院的60 例CSM 患者，按随机数字表分为观察组（采用脊柱内镜下颈椎椎板开窗减压术）和对照组（采用颈椎前路间盘切除减压融合术），各30 例。观察组中男17 例，女13 例；平均年龄为（57.58±11.83）岁；平均病程为（4.82±2.91）年。对照组中男16 例，女14 例；平均年龄为（59.56±13.28）岁；平均病程为（4.34±2.13）年。2 组患者一般基线资料对比差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会审核批准（批准号：KYKS-2021170）。

1.2 诊断标准

出现典型的四肢运动障碍、感觉及反射异常为主的颈脊髓损伤的表现，影像学检查有明确的脊髓受压征象［7］。

1.3 纳入标准

（1）符合CSM 诊断标准且为单阶段；（2）颈椎MRI 提示颈髓受压；（3）近3 个月内未接受与本研究同类的治疗方案，并签署知情同意书；（4）符合手术指征并签署手术知情同意书。

1.4 排除标准

（1）因椎体肿瘤、结核或其他原因导致的椎管内占位性病变；（2）颈椎先天性发育畸形及严重的反弓畸形；（3）因心脑血管、风湿免疫病等内科疾病不能接受手术者；（4）凝血功能障碍者。

1.5 随机化分配和盲法

随机数字表法产生整数，信封法进行隐藏分组，患者入组后打开信封，根据信封内数字的奇偶来选择观察组或对照组。本试验不对医者设盲，对数据收集、分析人员设盲。

1.6 治疗方式

观察组：麻醉满意后，患者俯卧于手术床上，调整头架并行胶布固定头、胸、背部至颈项部达到合适位置，常规消毒铺巾。透视定位责任节段准确并确定椎板间左侧或右侧穿刺点（后正中线左或右旁开0.5 cm），用18#穿刺针全程在C 臂机动态监测下穿入责任椎板间隙内，结合术前影像确定穿刺针需到达的位置，拔出针芯装入细导针，再拔出穿刺针后用软组织扩张套管行穿刺通道扩张，放置套管装置。经透视确定工作通道位置良好，撤出C 臂机后连接椎间孔系统，将镜头经工作通道放入，见镜下黄韧带，用等离子刀切开部分黄韧带后，分离其与硬膜囊粘连部，用磨钻及枪钳磨除上位椎体椎板下缘及下位椎体椎板上缘骨质，完整游离黄韧带后摘除，减压充分后见脊髓及两侧神经根完全松弛并见搏动，减压后用等离子刀行射频消融，吸净冲洗液后撤出椎间孔镜及工作通道，缝合包扎切口。

对照组：麻醉满意后，患者仰卧于手术床上，沿环状软骨平面及胸锁乳突肌内侧缘至颈正中线做长约6 cm 横行手术切口，切开皮肤后横形切开颈阔肌，沿颈阔肌深面钝性向上、下端游离合适后，用手指从颈动脉鞘及内脏鞘间钝性分离至椎体前方，用颈前路拉钩向内牵开内脏鞘，向外牵开颈动脉鞘以充分显露椎体及椎间隙，在椎间隙上插入1 枚克氏针后以C 臂机正侧位透视，并确定责任椎间隙，在上下椎体上安放撑开装置并适当撑开间隙，尖刀切开椎间盘并清除，行双侧充分减压后取出突出的椎间盘，减压至后纵韧带，经神经探钩探查减压充分，脊髓无明显受压后，用刮匙处理上下终板，选择合适试模放入责任间隙，松紧合适，经C 臂机透视确定位置良好，取出试模后安装同型号的人工椎间盘，再次透视确定假体位置合适后，放置颈前路钢板，置入合适螺钉，再次透视，确定钢板、螺钉及融合器位置良好，冲洗缝合切口。

2 组患者均由本课题组经验丰富的医生主刀手术，术后3 d 下地活动，术后1 个月佩戴颈托固定，出院后对患者行为期1 年随访。

1.7 观察指标

记录2 组患者手术时间、出血量、透视次数及住院时间；于术前、术后、术后半年、术后1 年收集疼痛视觉模拟评分（visual analogy score，VAS），颈椎功能障碍指数（neck disabilitv index，NDI）。VAS 评分范围为0～10 分，分数越高表明疼痛越重；NDI 评分范围为0～100 分，分数越高表明颈部活动障碍越严重。同时记录2 组患者术后并发症发生情况。

1.8 统计学方法

所有统计数据采用SPSS 23.0 统计软件进行分析。计数资料采用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料采用（±s）表示，两两比较采用t检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。不同时间点计量数据采用两因素重复测量方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，时间两两比较为差值t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 手术指标比较

观察组患者手术时间、出血量、透视次数及住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者手术指标比较（，n=30）

表1 2组患者手术指标比较（，n=30）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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2.2 VAS 评分比较

经整体分析知：2 组VAS 评分时间、交互作用的整体差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较无统计学意义（P＞0.05）。组内比较：2 组患者VAS评分随时间的进展均呈下降趋势，术后较术前明显降低，后趋于平稳；组间比较：术后、术后半年VAS评分观察组优于对照组（P＜0.05），而术后1 年2 组患者差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组患者不同时间点VAS评分比较（±s，n=30） 分

表2 2组患者不同时间点VAS评分比较（±s，n=30） 分

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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2.3 NDI 评分比较

经整体分析知：2 组NDI 评分时间、交互作用的整体差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较无统计学意义（P＞0.05）。组内比较：2 组患者NDI评分随时间的进展均呈下降趋势，术后较术前明显降低，后趋于平稳；组间比较：术后、术后半年NDI评分观察组优于对照组（P＜0.05），而术后1 年2 组患者差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组患者不同时间点NDI评分比较（±s，n=30）分

表3 2组患者不同时间点NDI评分比较（±s，n=30）分

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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2.4 并发症情况比较

对照组出现2 例切口延迟愈合，勤换药后均愈合；观察组未出现延迟愈合，2 组差异无统计学意义（P＞0.05）。且2 组患者术后均未出现脊髓损伤、脑脊液渗漏、出血、血肿、手术切口感染及深静脉血栓等并发症。

3 讨论

CSM 的脊髓压迫常见于椎间盘水平，即前方突出的椎间盘及后方肥厚的黄韧带等导致椎管狭窄压迫脊髓，所以如何减压是手术的关键［8］。经典的ACDF 术仅切除脊髓前方的椎间盘，术后椎管容积没有实质性扩大，仍然相对封闭。既往文献研究发现，脊柱内镜主要用于对前路椎间盘的切除，对后路椎板及黄韧带的切除报道较少［9］。而经后路脊柱内镜下切除部分的椎板及黄韧带，术后的椎管空间也随之扩大，脊髓可以向后移动，减少被周围软组织压迫的可能［10］。故本研究通过探讨脊柱内镜下颈椎椎板开窗减压与ACDF 术治疗CSM 的临床疗效及安全性，为临床治疗CSM 提供新的治疗方式。

脊柱内镜用于脊柱后路减压，具有创伤小、出血少的优点，提供了清晰的手术视野，而经典的ACDF 术中，常因渗血较多，导致视线受阻，增加了脊髓损伤的风险［11-12］。脊柱内镜手术切口仅为7 mm，无需广泛剥离颈后韧带及肌肉，只需要用工作套管扩张皮下组织和肌肉，而ACDF 术至少需要5 cm 的手术切口，还需要切开皮下组织、颈阔肌等，且术中透视次数较多，从手术方法来看，脊柱内镜手术具有创伤小、软组织损伤少、术后恢复快等优点。在本研究中，观察组患者的手术时间、出血量、透视次数及住院时间均优于对照组，差异具有统计学意义，说明脊柱内镜下颈椎椎板开窗减压术较于传统的ACDF 术可明显减少手术时间、术中出血量及透视次数，对术者及患者的辐射大大减少，降低了手术风险及术后感染率，同时术后恢复快，住院时间亦随之缩短［13］。内镜下切除部分椎板及黄韧带，避免切开椎旁肌肉，减少对后方肌群的破坏，保护了脊柱后方正常的解剖结构，可以预防术后复发畸形及轴性颈痛；且无需融合，应力分布较均匀，稳定性好，降低了邻近节段退变的风险［14-16］。本研究结果显示，观察组术后及术后半年VAS 评分、NDI 评分优于对照组，而术后1 年差异无统计学意义，说明脊柱内镜下颈椎椎板开窗减压术短期疗效优于ACDF 术，后期疗效相差不大。本研究对照组患者出现2 例切口延迟愈合，勤换药后伤口均愈合，观察组未出现并发症，2 组差异无统计学意义（P＞0.05），均可作为治疗CSM 的方式，安全性较好。

在脊柱内镜下术中操作时，本课题组也得出一些技巧，术中在使用镜下磨锯或者动力磨钻磨除椎板骨质过程中，先把椎板磨薄，然后使用枪钳咬除剩余骨质，可以防止磨透椎板后损伤脊髓及神经根。在显露过程中，不急于把黄韧带摘除，显露黄韧带各止点后再完整摘除黄韧带，黄韧带可作为缓冲层避免损伤下方结构。在摘除黄韧带时，先以神经拉钩探查提拉黄韧带，游离黄韧带下方，防止黄韧带与硬膜囊粘连在一起，撕扯过程中损伤硬膜囊。小关节的切除不宜超过50%，切除过多可能会引起术后轴性颈痛，严重时可影响颈椎稳定性，甚至可能伤及椎动脉等［17］。

综上，本课题组采用脊柱内镜下颈椎椎板开窗减压术与ACDF 术治疗CSM，均可有效改善疼痛及功能障碍。脊柱内镜下颈椎椎板开窗减压术可明显缩短手术时间及住院时间，减少出血量及术中透视次数，短期临床疗效较好，可作为治疗CSM 的新选择。然本研究存在局限性，随访时间较短，脊柱内镜治疗CSM 的长期疗效需要长期的随访及观察。本研究病例数较少，且没有多中心对比，存在发表偏倚的可能。本研究的病例节段均为单阶段，多阶段患者治疗方式的选择需进一步研究证明。