序贯疗法治疗轻中度痤疮的疗效观察

★ 梁育 赵倩子 汤慧 郑晓蝶 沈丹丹（江西省中医院皮肤科 南昌 330000）

轻中度痤疮属痤疮分级的I、II、III 级，主要以粉刺、炎症性痤疮、脓疱为主要临床表现［1-2］。轻中度痤疮多为重度痤疮的早期皮损表现，如未及时处理，皮脂分泌增加导致痤疮丙酸杆菌增殖，刺激皮肤产生炎症性囊肿及结节，会增加痤疮后红斑及瘢痕的风险。同时研究表明，皮肤屏障功能损害与痤疮的严重程度呈正相关，早期皮损未及时处理导致皮肤屏障损害进一步加重是痤疮反复发作的重要原因［3］。因此，选择合适的治疗手段及时有效地治疗轻中度痤疮、降低皮肤屏障损害的程度是减少痤疮后不良反应和防止痤疮复发的关键步骤。果酸具有减轻表皮角质层的粘连、溶解多余油脂、促使堆积的角质层脱落、疏通毛孔、改善肤质的作用，被广泛应用于痤疮的治疗［4-5］。火针具有以热引热、祛邪外出的作用，将火针直接作用于皮损部位，不仅可以给皮损以开口，促进内容物的排除，同时加热的针体可以直接刺激病灶及反射点，促使病变周围细胞的再生，加快病变部位修复［6-7］。因此，本课题组在临床实践的基础上，在不同阶段采用序贯疗法（中药+果酸+火针）对轻中度痤疮进行治疗，并观测其对皮肤屏障的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年8 月—2022 年12 月于江西省中医院皮肤科门诊就诊的临床诊断为轻中度痤疮（I、II、III 级）的患者86 例，以抽签的方式随机分为观察组和对照组，各43 例，告知患者本次实验的目的、计划、具体实验操作及注意事项，嘱患者签署知情同意书。2 组患者的性别、体重、年龄、病程等基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经江西中医药大学附属医院伦理委员会审批通过。

表1 2组一般资料比较（±s）

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1.2 纳入标准

（1）符合《中国痤疮治疗指南（2019 修订版）》痤疮分级标准［1］：I 级为轻度痤疮，仅有粉刺；Ⅱ级为中度痤疮，粉刺基础上出现炎性丘疹；Ⅲ级为中度痤疮，粉刺、炎症丘疹基础上出现脓疱。（2）年龄15～40 岁。

1.3 排除标准

（1）合并其他皮肤疾患者；（2）近1 个月接受过激光、射频或其他有创治疗者；（3）近3 个月服用过维A 酸类、抗生素、激素、免疫抑制剂等药物者；（4）近2 周经受过日光暴晒者；（5）属瘢痕体质者；（6）对果酸过敏者或属于过敏体质者；（7）存在严重的脏腑疾病或精神疾病，不能正常参与试验者；（8）不能确保全程参与试验或拒绝签署知情同意书者。

1.4 脱落标准

（1）出现严重的不良反应，不能继续治疗者；（2）擅自停用或使用其他影响治疗结果的药物；（3）因其他不可抗因素不能按时完成治疗者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 （1）中药口服：以自拟方消痤汤为基础方，药物组成：枇杷叶15 g，金银花12 g，茯苓15 g，白术10 g，薏苡仁30 g，夏枯草15 g，皂角刺12 g，白芷10 g，山楂15 g，决明子10 g，甘草6 g，随证加减。由江西省中医院煎制并分装成袋，每袋200 mL，每日2 次，每次200 mL，早晚服。（2）果酸换肤治疗：使用甘醇酸（昆明贝泰妮生物科技有限公司，注册证编号：滇械注准20192140008，浓度为20%，每支1 mL）进行果酸换肤治疗。施术前，嘱患者卸妆并用洗面奶充分清洁面部，告知患者具体操作过程以取得配合。使用保护霜或凡士林涂抹患者眼角、鼻翼两侧、口唇周围以保护患者黏膜部位，并用无菌棉垫覆盖患者双眼。在30 s 内将果酸溶液按照前额、鼻部、下颌、双侧脸颊的顺序均匀涂抹全脸，根据患者对果酸的耐受程度及皮肤反应情况决定具体停留时间，首次果酸作用时间不应超过3 min。如患者感觉异常刺痛及灼热，或面部出现重度红斑、水肿或水泡则应立即停止治疗，如出现轻微灼热、刺痛、少量白霜则为正常现象。再次治疗作用时间可根据果酸浓度及患者的反应情况适当延长3～5 min，到达作用时间后立即用中和液进行中和，术后冷敷15 min 并告知患者果酸术后注意事项，指导患者正确护肤。首次果酸换肤溶液浓度为20%，再次治疗可根据患者颜面部痤疮情况适当提高至35%，2 周治疗1 次，共治疗4 次。（3）火针治疗：果酸术后4～5 d 行火针（0.80×50 mm，苏州华佗牌）治疗，取痤疮皮损部位，首先进行碘伏常规消毒，随后医者以左手持酒精灯，右手持火针针柄，将火针针头置于酒精灯火焰的外焰，待针体前2/3 烧至通红后，垂直快速刺入痤疮皮损顶端，迅速出针，用棉签挤出内容物。2 周治疗1 次，共治疗4 次，术后嘱患者做好皮肤护理及防晒。

1.5.2 对照组 在口服中药基础上仅给予果酸治疗，治疗方法同观察组。

1.6 观察指标与评估方法

1.6.1 痤疮皮损积分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［8］，分别对患者治疗前后的油脂分泌情况，皮损类型、大小、数量、颜色、质地进行评分，并制定评分量表。（1）油脂分泌情况：干性计0 分，中性计2 分，混合性计4 分，油性计6 分；（2）皮损类型：未见皮损计0 分，仅存在粉刺计2 分，粉刺基础上出现炎性丘疹计4 分，粉刺、丘疹基础上出现脓疱计6 分；（3）皮损大小：未见皮损计0 分，≤0.5 cm×0.5 cm 计2 分，0.5 cm×0.5 cm～1.0 cm×1.0 cm 计4 分，≥1.0 cm×1.0 cm 计6 分；（4）皮损数量：未见皮损计0 分，≤25 个计2 分，26～50 个计4 分，≥51 个计6 分；（5）皮损颜色质地：未见皮损计0 分，颗粒样突起、色白或黑、稍硬计2 分，色红质硬、黄白色脓点计4 分，色暗红、坚硬计6 分。各项分值相加即为皮损积分。

1.6.2 皮肤病生活质量指数量表（DLQI） 将与日常生活、学习、社交、家庭有关的10 个问题分为无、轻微、严重、极严重4 个等级，每级分别计0、1、2、3 分，在治疗前及治疗结束1 周后由患者本人填写，并进行记录。

1.6.3 无创皮肤检测 在治疗前及治疗后1 周通过德国ck 公司的MPA580 多探头皮肤测试仪，测量患者额部、左右面颊、下颌部4 个部位的经皮水分丢失量、角质层含水量、pH 值、表皮脂质含量，取4 个部位的平均值。

1.6.4 治疗效果评定 参照《寻常痤疮分级和疗效标准初步制定》［9］：临床治愈为疗效指数达95%以上；显效为疗效指数60%～95%；有效为疗效指数20%～59%；无效为疗效指数＜20%。疗效指数=（治疗前皮损积分-治疗后皮损积分）/治疗前皮损积分×100%。

1.6.5 复发率评定 治疗结束3 个月随访评定复发率。评定复发标准为：临床治疗治愈和显效的患者在停止治疗3 个月后痤疮皮损积分与治疗结束时相比升高＞50%。复发率（%）=复发例数/（治愈例数+显效例数）×100%。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 痤疮皮损积分、DLQI 评分比较

2 组治疗前皮损积分、DLQI 评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2 组的皮损积分、DLQI 评分均下降，且观察组优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后皮损积分、DLQI评分比较（±s，n=43） 分

表2 2组治疗前后皮损积分、DLQI评分比较（±s，n=43） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

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2.2 皮肤无创生理检测值比较

2 组治疗前皮肤无创生理检测值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2 组的数值均改善，且观察组的各项指标均明显优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组治疗前后皮肤无创生理检测值比较（±s，n=43）

表3 2组治疗前后皮肤无创生理检测值比较（±s，n=43）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

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2.3 临床疗效及复发率比较

治疗后观察组的总有效率优于对照组，且复发率低于对照组（P＜0.05）。见表4、表5。观察组典型案例见图1。

图1 痤疮患者皮损治疗前后变化

表4 2组临床疗效比较（n=43） 例（%）

表5 2组复发率比较（n=43）

3 讨论

痤疮是好发于面部毛囊皮脂腺的慢性、复发性、炎症性皮肤病［10-11］。其发病机制虽未完全明确，但目前多认为与痤疮丙酸杆菌的大量繁殖、激素诱导的皮脂分泌异常、毛囊皮脂腺导管的角化异常以及免疫炎症反应有关［12-13］。根据皮损的严重程度可将痤疮分为I、II、III、IV 级，而在临床上则以I、II、III 级的轻中度痤疮最为常见。轻中度痤疮为重度痤疮的早期皮损表现，如未及时有效处理，皮损进一步加重，则会发展为囊肿性痤疮甚至聚合性痤疮［14］，从而延长疾病的治疗时间，增加患者的心理负担，并且增加痤疮后红斑、瘢痕的风险［15-16］。青春期受激素水平影响，油脂分泌增加，是痤疮的高发期，且青春期的孩子心理发育尚未完全，更易受痤疮这一损容性疾病的影响而产生自卑、焦虑的情绪，从而影响正常的学习和生活［17］。因此，选择合适的方法及时有效地治疗轻中度痤疮，不仅可以缩短患者病程、减轻患者焦虑，还可以有效避免痤疮后红斑及瘢痕，具有非常重要的临床意义。

轻中度痤疮以肺经风热证最为多见，故在枇杷清肺饮的基础上自拟中药消痤方，以疏风清热、消肿散结，全方由枇杷叶、金银花、茯苓、白术、薏苡仁、夏枯草、皂角刺、白芷、山楂、决明子等药物组成，方中枇杷叶可清肺，金银花、夏枯草、皂角刺可解毒散结，茯苓、白术、薏苡仁、山楂可健脾消脂，共同起到健脾祛湿解毒、散结消肿的作用，在临床应用中根据患者病情随证加减。果酸为各种水果中提取出的有机酸，它可以溶解毛囊口堆积的角质细胞及皮脂、降解细胞间粘连，促进角质形成细胞重新排列，在治疗痤疮的同时还能提升皮肤的平整度和光滑度［18-19］。然而单纯使用果酸进行治疗，治疗结果往往较为局限，原因有二：一是果酸具有加快潜在性痤疮及微小粉刺的发展进程、促进皮肤潜在皮损显现的作用，果酸术后常出现皮损增多现象，此时不适宜再次进行果酸治疗，而术后的新生皮损往往不能自行消退，反而会导致病情进一步加重。二是对于一些深在性及囊壁较厚的痤疮，果酸往往不足以渗透其囊壁来达到疏通堵塞的毛囊导管的作用，治疗效果有限［20-21］。我们通过皮肤镜对患者术后皮损进行观察，发现果酸术后4 d脓疱增多，血管增粗增多，微粉刺出现。故本课题组在果酸术后4～5 d 行火针治疗，既可以起到以热引热、祛邪外出、消肿散结、活血化瘀的作用，又可以直接突破痤疮囊壁，直达病所。有研究显示，火针的热效应不仅可以杀灭痤疮丙酸杆菌、改善痤疮内部环境，还能加快病变局部的血液循环、刺激血管内皮生长因子释放，起到治疗和修复的双重作用［22-23］。同时，在火针的机械刺激及高温作用下，皮损局部微循环增加，多种酶的活性被激活，可提高受损组织处微量元素的水平，加快机体新陈代谢，改变炎性因子表达，快速消除局部组织缺血、缺氧、痉挛、渗出、粘连等病理状态，有效预防痤疮后红斑、瘢痕的产生［24-26］。

由此可见，在不同阶段采用序贯疗法（中药+果酸+火针）对轻中度痤疮进行治疗，可有效清除外在皮损及潜在性痤疮，加快病变部位的修复，降低痤疮复发率，提高治疗疗效，缩短疾病病程。与中药、果酸联合治疗相比，序贯疗法治疗轻中度痤疮具有高有效率、低复发率、促进皮肤屏障修复的优点，值得临床推广。