改良单侧双通道脊柱内镜下腰椎椎间融合术治疗单阶段腰椎间盘突出症疗效分析

★ 王照刚 江摩 余兆仲 郭列飞 梁超轶 况君（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

单阶段腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是腰椎退行性疾病中最为常见的类型之一。近年来单阶段LDH 患病率逐年增高，患者逐渐低龄化，成为现代社会影响人群健康的疾病之一。有严重症状及经过长期保守治疗无效的患者，为了重回健康生活与工作，同时减少过度医源性损伤，往往会采取脊柱微创手术的方式来解决这一问题。单侧双通道技术使用基本骨科器械，术中可视化操作，相对于开放手术又有着微创等方面的优势。江西中医药大学附属医院在建立通道及具体操作上对此技术作了进一步改进。由于单侧双通道内镜下腰椎椎间融合术（ULIF）与微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）同样是经椎间孔入路，并且是本院开展较成熟的手术，所以本文通过对这2 种不同的手术方式进行观察对比，研究探讨改良ULIF 治疗LDH 的临床可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年9 月—2021 年6 月本院收治的38 例LDH 患者，其中男性21 例、女性17 例，年龄25～77 岁，平均43 岁，随机分为观察组18 例和对照组20 例。观察组患者LDH 类型：中央型2 例、旁中央型7 例、后外侧型9 例。对照组患者LDH类型：中央型3 例、旁中央型7 例、后外侧型10 例。2 组患者年龄、性别、LDH 类型等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

LDH 伴下肢放射痛，有明确的影像学提示1 个节段椎间盘突出伴椎管狭窄或椎间不稳，经保守治疗1 个月以上无效者。

1.3 排除标准

伴有腰椎结核或肿瘤、腰椎间盘感染、腰椎峡部裂、严重骨质疏松者；身体不能耐受手术治疗及依从性较差者。

1.4 手术方法

1.4.1 观察组 （1）全麻麻醉成功后，患者取俯卧位，经C 型臂透视在体表标出减压节段上下椎弓根的体表投影点，常规消毒铺巾；以椎弓根的体表投影点为中心，分别旁开0.5 cm 作长约2 cm 的手术切口，切开皮肤、皮下、筋膜，钝性分离各切口内的竖脊肌，直至关节突。（2）以横突中点及上关节突外缘交点为进针点插入工作通道，经C 型臂透视见位置正确，将工作通道打入椎弓根内，插入导针，以减压间隙侧一切口作为观察入路，另一切口插入管状牵拉器，直视下用等离子刀头剥离上下椎板，分离软组织建立工作通道，暴露上位椎体下椎板及下位椎体上椎板及V 点，作操作通道，咬骨钳向上咬除椎板致黄韧带起点，向下咬除部分上椎板暴露黄韧带止点，去除黄韧带，暴露硬膜囊及神经根，见神经明显受压，椎板咬骨钳扩大椎管，取出突出髓核，制备植骨床，铰刀破坏软骨板，选取自体骨与异体骨混合物植于间隙间植骨，植骨漏斗及脚踏器加压植骨至椎体前缘，选取大小合适的融合器（Cage），植满自体骨打入间隙，于椎弓根内常规打入4 枚椎弓根钉，选取长度适宜的棒预弯后进行固定，透视确认内固定位置，探查无明显活动性出血，放入1 根引流管后，依次缝合各层手术切口。

1.4.2 对照组 （1）麻醉成功后，将患者置于手术架取俯卧位；常规碘酊、酒精消毒铺巾；以棘突为中心，向减压侧旁开2.5 cm 做1 个3 cm 手术切口，切开皮肤、皮下、筋膜，钝性分离竖脊肌外缘，直至减压侧关节突。（2）经C 型臂透视见位置正确，以横突中点及上关节突外缘交点为进针点打入椎弓根钉，于两侧椎弓根内建立4 枚椎弓根钉通道，C 臂机下经椎弓根置钉，骨蜡堵住通道口避免出血。（3）安装工作通道并固定，骨刀铲除下关节突及上关节突，后用枪钳将部分椎板咬除，将黄韧带及增生椎板切除，神经根及脊髓牵开，用髓核钳将髓核取出并将骨化的后纵韧带咬除，进一步清理椎间盘及软骨板，见减压充分。（4）大量生理盐水冲洗间隙，间隙内植入自体骨，Cage 内植满骨头并植入椎间隙，C 型臂透视见位置正确；安装棒并固定；再次检查神经根，见其无受压，松紧度良好。（5）大量生理盐水冲洗伤口，清点器械及纱布无误后，放置负压引流，逐层关闭伤口。

1.5 术后处理

术后使用抗生素、糖皮质激素48～72 h，以及神经营养等对症治疗。术后2 d 在医生指导下行下肢肌肉锻炼，复查腰椎X 线片，观察内固定位置情况。术后3 d 佩戴腰围下地，逐渐行走。术后佩戴腰围3 个月，避免过度弯腰、负重及剧烈运动。术后6 个月及末次随访摄腰椎X 线片以判断融合等级。

1.6 观察指标

（1）手术时间、住院时间、切口长度、术中出血量；（2）术后第1 天、术后3 个月、术后6 个月及末次随访时疼痛VAS 评分与ODI 指数；（3）术后6 个月椎间植骨融合情况。

1.7 统计学方法

数据采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症

38 例LDH 患者均由经验丰富的术者完成手术并进行定期随访，随访时间6～12 个月。2 组均未出现脑脊液渗漏、钉棒系统松动等情况。观察组出现1 例融合器移位，主要考虑为患者术后没有遵医嘱卧床休养，通过第2 次手术调整内固定，末次随访时椎间已融合。对照组出现1 例切口延迟愈合，通过干预后愈合。

2.2 2 组手术时间、出血量、切口长度、住院时间比较

2 组间比较，观察组手术时间较对照组长，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组住院时间、手术切口长度均较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术中出血量较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组手术时间、出血量、切口长度、住院时间比较（±s）

表1 2组手术时间、出血量、切口长度、住院时间比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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2.3 2 组术后第1 天和术后3、6 个月及末次随访VAS 评分比较

术后第1 天观察组疼痛VAS 评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3、6 个月及末次随访，2 组间疼痛VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组术后第1天和术后 3、6个月及末次随访VAS 评分比较（±s） 分

表2 2组术后第1天和术后 3、6个月及末次随访VAS 评分比较（±s） 分

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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2.4 2 组术后第1 天和术后3、6 个月及末次随访ODI 指数比较

术后第1 天观察组ODI 指数较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3、6 个月及末次随访，2 组间ODI 指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组术后第1天和术后 3、6个月及末次随访ODI指数比较（±s） 分

表3 2组术后第1天和术后 3、6个月及末次随访ODI指数比较（±s） 分

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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2.5 2 组植骨融合率比较

术后6 个月Bridwell 椎间融合等级比较，对照组Ⅰ级15 例、Ⅱ级4 例、Ⅲ级1 例，观察组Ⅰ级14 例、Ⅱ级3 例、Ⅲ级1 例，2 组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

脊柱内镜技术逐步成为治疗腰椎间盘突出症的成熟的脊柱微创技术，现有单通道及双通道2 种不同方式。应用最广泛的是单通道脊柱内窥镜技术，这项技术通过Yeung 等［1］研发出的同轴脊柱内镜操作系统（YESS），以及Hoogland 等［2］发明的TESSYS 技术得到了飞速发展，不可避免地对双通道技术产生了冲击。但是它也有一定的缺陷，例如LDH 患者中最常见的是L4-5、L5-S1 椎间盘突出，脊柱微创内镜技术中最常用的入路是经椎间孔入路及椎板间入路，经椎间孔入路常使用YESS 技术由内向外摘除髓核，对脱出进入椎管内和关节突下方的髓核摘除困难［2］。而使用TESSYS 技术穿刺透视次数较多，并且过程中可能会受椎间孔的宽度、髂嵴的高度影响，限制操作的灵活性，增加手术难度［3］。除此之外，单通道内窥镜在手术视野、对侧隐窝狭窄、对侧减压及医师操作水平等方面也有部分局限性［4］。

在利用内镜进行椎间盘切除减压技术越来越成熟的基础上，更多的术者也逐渐开展内镜下进行腰椎椎体间融合术。王运涛等［5］开展的研究发现，使用经棘肌间隙入路内镜下完成的PLIF，术中完整保留骨性和软组织结构，减少了对脊柱结构的损害和肌肉神经的牵拉；术后恢复及融合率获得较好的效果，也充分发挥了内镜下术野清晰的优势。但与此同时，同样发现了单通道内镜下进行融合的缺点，比如丢失了三维空间视觉，导致定向定位障碍，“手眼分离”致使操作难度增加，包括对硬脊膜的修复难上加难。常增林等［6］通过内镜下经椎间孔入路椎体间融合术的研究发现，这项技术虽具备微创等优势，但相对于传统术式仍然用时多，放射次数多且增加了技术难度。但Osman 等［7］的研究表明，内镜下经椎间孔入路融合术可以避免天然空腔，减少对腰丛及内脏的伤害，在手术时间、失血量、住院时间、并发症发生率上也得到令人满意的临床结果。由此可见，单通道脊柱内窥镜技术在单纯减压或者融合方面都有其部分优势与不足。恰好单侧双通道技术在微创减压及植骨融合方面凸显出它的优势，这就使它在恰当的时机重回脊柱外科医生的手中。这项技术在上世纪90 年代由Kambin［8］和De Antoni［9］分别开创及改良后，虽未引起关注，但提供了一种可行性方案。2016 年Hwa 等［10］在椎管减压上使用经皮双门内镜通过单侧进行了双侧减压，可视化同侧及对侧、椎板下和椎间孔区域；同年Choi 等［11］将其命名为双通道下脊柱内窥镜手术（BESS），进行有效的圆周减压和局部减压，更广泛地观察病变而避免结构的损伤，利于术后快速地恢复。应用常规器械不仅提高了手术效率，而且同侧后方入路更容易切除较大的髓核［12］。1 年后，Heo 等［13］提出了更为准确的名称——单侧双通道内窥镜（UBE）技术，使用经皮UBE 方法进行全内镜LIF 手术治疗退行性腰椎疾病，并取得了良好的临床效果。

本研究中改良ULIF 在常规UBE 上选择了直视下分离软组织，更好地辨识内部空间结构，快速定位建立通道，缩短手术时间，在这方面与MIS-TLIF有着相同的优势［14］。而减压过程相对于MIS-TLIF单侧的减压，充分运用了单侧双通道的优势，通过开阔的手术视野清晰显示病变组织，精准地对椎间盘进行切除和硬膜囊、神经根周围减压，凸显了对侧椎板减压的优势。操作的可视化同样极大地保证了减压的安全性和脊柱结构的完整性［11,19-20］。而大量盐水冲洗减少静脉出血对视野的影响，进而减少术中出血量，同样能预防感染、加速临床恢复过程，在微创方面也比MIS-TLIF 保留了更多的椎旁肌肉附着［15］。改良ULIF 镜下放弃低效的动力系统，采用骨刀截骨以提高手术效率，保留较多的骨来源，并能在清楚识别终板及软骨的情况下准备椎间隙，运用各种型号铰刀安全高效地制备植骨床，用脚踏器加压植骨、用专用的植骨漏斗操作也更方便，安全高效的制备植骨床及植骨直接有助于提高植骨的融合率。另外，与MIS-TLIF 不同的是，它不需要套管，对器械的限制较小，使用的关节镜器械和普通的融合器进一步降低了费用［16］。MISTLIF 则限制于特殊的外科器械，加上视野受限可能造成肌肉、神经根过度牵拉，影响其血运［17］，引起术后相关的神经症状。此外，MIS-TLIF 在通道内操作困难、视野小，给减压、终板的处理及放置融合器增加难度，可能增加手术时间［18-19］。

在临床疗效上，观察组患者术后第1 天疼痛VAS 评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。笔者考虑其原因为术中镜下视野的放大作用，使操作具备安全性，对切口周围的肌肉创伤小，对椎管内硬膜和神经根的牵拉少，避免了大面积的软组织分离，降低医源性损伤，从而缩短了术后疼痛的时间，可以提高患者满意度。减少术后腰背痛也促使患者提前进行下肢功能锻炼，加速恢复，进而也缩短了住院时间。观察组手术平均切口长度也小于对照组，可减少术后瘢痕组织生成，以及伤口出现并发症，如伤口感染、延迟愈合等。

通过本研究笔者认为，经改良后的ULIF 与MIS-TLIF 同样可作为治疗单阶段腰椎间盘突出症的一种术式。但与MIS-TLIF 相比，改良后的ULIF还具有操作可视化、切口小、出血少的优点，对患者早期快速康复有积极意义［20］。然而，改良ULIF的缺陷在于手术时间仍然较长，手眼分离的镜下操作要求术者有一定技术水平，增长了学习曲线，这些方面通过技术的不断熟练后应该会有所改善。由于本研究样本量较小，随访时间偏短，水介质下的植骨融合率与MIS-TLIF 空气介质下的植骨融合率没有出现统计学差异，这一点还需要更多的样本及研究来加以验证。