从肺论治早期帕金森病运动症状用药方案与思路

★ 陈伟 丁涛 马峰 丁昊鹏 李丽勤（安徽中医药大学附属太和县中医院 安徽 太和 236600）

帕金森病（Parkinson's disease，PD）患者因中脑黑质-纹状体通路多巴胺（DA）能神经元的进行性变性缺失，纹状体内DA 含量减少，导致早期（病程≤3 年）患者出现以肌僵直、动作缓慢、静止性震颤为主的运动症状［1-2］。PD 作为神经退行性疾病中发病率仅次于阿尔茨海默病的慢性进展性疾病，其发病机制及治疗一直备受国内外学者关注［3］。PD 归属于中医“颤证”范畴，脏腑辨证多从肝、脾、肾出发。笔者在多年对PD 患者的临床治疗中发现早期PD 发病与肺密切相关，认为早期PD 病位在肝、脾、肺三脏，尤其应重视肺的生理功能与PD 发病之间的密切关系，风、湿、寒邪是其主要病因要素， 临证以温肺散寒、柔肝熄风、健脾除湿为主要治法，遣方用药，效果显著。

1 从肺论治早期帕金森病的理论基础

1.1 肺主气，朝百脉，主治节，助气血化生

肺、心同居于胸中，肺主周身之气，心主一身之血，肺主治节，肺气助心化生血液，肺朝百脉，温煦推动血液运行，营养周身。肺气虚或肺气机失调，则气血化生不足，筋脉失养，血虚风动，或气虚推动无力，血液运行不畅，血虚生风，可发为颤证。同时，肺主气，司呼吸，将外界之清气与脾胃运化的水谷之气相合，生成宗气。宗气一则上贯心脉，助心行血，充养周身；一则下资元气。若肺受损伤或肺气不足，不能资助元气产生，五脏六腑功能失调，气血不足，筋骨关节失养，虚风内动，可见肢体骨节颤振、疲倦、动作迟缓。

1.2 肺主宣发肃降，通调水道

肺主宣发肃降、朝百脉是指肺能够把气血津液向上、向内传输，以濡养脏腑神窍，同时把痰浊、湿气等向下、向外排出。肺主宣发肃降，善调节气机，使津液得以正常输布，血液得以正常运行。肺主治节，通调水道，调节全身气血津液输布，水液运行失常，痰浊内阻，阻滞气机，气血运行受阻，升清降浊失司，痰瘀交结，脑髓失养，则痴呆迟钝；心神失主，则表情淡漠；筋脉失养，则产生肌肉强直、震颤、僵硬拘挛等症。津液运化输布，需要肾、脾、肺三脏对应的气化、转输、宣降功能协调，使津液运达周身脏腑经脉关节。若筋脉得不到津液濡养，则见筋脉拘急；或为津液浸渍，水湿黏滞，则出现关节僵硬重着。

1.3 肺的生理功能与PD 临床症状密切相关

肺藏气，气舍魄，PD 患者肺气损伤，魄伤而伤神，与PD 患者认知功能障碍、焦虑抑郁状态密不可分；肺气肃降，与大肠相表里，肺气虚，大肠传导失司，腑气不通，魄门开阖失常，与PD 患者便秘等消化道系统症状相符；肺开窍在鼻，司呼吸，鼻窍得以濡养通利，则嗅觉正常，反之，嗅觉减退，这同样与PD 患者嗅觉减退症状相符。另外，肺在体合皮，毛为其华，若肺气不足，表虚失固，气不摄汗，则见多汗易汗，与PD 患者常见汗出功能障碍的自主神经损伤症状一致［4］。同时，帕金森病常合并通气功能障碍、咳嗽反射减弱、呼吸肌肌力下降等呼吸功能异常［5］。

2 肺寒、肝风、脾湿是早期帕金森病的重要病机

早期PD 病因为风、湿、寒，病机为正虚卫外不固，复感风、寒、湿之外邪。肺寒、脾湿、肝风3 种病机并非独立存在，而是相互关联。风寒犯肺或肺气虚寒，肺金不克肝木，肝木无以制约，以致肝风内动；肝强则横逆克脾，脾虚湿困。同时，脾虚不能生肺金，肝强反克肺金，肺气更虚。

2.1 肺气虚寒

动作迟缓、肌肉僵硬、周身疼痛、表情淡漠是PD 患者的典型临床表现，这些症状皆是寒象，另外包括“冻结步态”同样是寒邪凝滞的表现。肺阳虚生寒或外感寒邪犯肺损伤阳气，阳气不足则慢而少动；寒气入经，气血凝滞，运行受阻，不通则痛；筋脉逢寒则虫，手足挛急；寒凝经脉，收引滞涩，肌肉僵硬，见于面部为表情淡漠。

2.2 肝风内动

历代医家多主张肝风内动为颤证的主要病机，认为肝风内动与本病病程进展密切相关［6］。最早在《黄帝内经》中就有“肝阳偏亢，内风时起”“诸风掉眩，皆属于肝”的记载。肝为刚脏，应东方与春气相通，肝气主升主动，气机失和，易亢逆化风。风自肝入络，身之筋膜属肝，全身筋膜受肝经气血充养，筋之收缩弛张应肝之功，禀肝气之用，筋附骨节，不能自持，手摇肢颤，正位不能固守，筋脉拘急，故而头摇肢颤。

2.3 脾虚湿困

PD 临床症状通常伴随肢体困乏沉重、头闷昏沉、郁郁不舒、易倦言少、嗜睡、腹痛、食少纳呆、上身汗出。四诊合参，湿邪留滞同样是PD 发病的主要病机之一。湿邪侵扰关节筋络，以致手足关节重着酸痛。湿邪阻滞气机，阳气不能布达，气血不通，可见肌肤麻木不仁；气机受阻，不能条达，易致情绪低落。湿邪停留郁久化热，上迫汗出更伤津液，筋脉失于濡养，可致拘挛崩急。湿浊上蒙神窍，清阳不升，故神志昏沉，头如裹布。

3 治法用药特点

早期PD 病位主要在肝、脾、肺三脏，病因为风、湿、寒，病机为正虚卫外不固，复感风、寒、湿之外邪，提出治疗早期PD 主以温肺散寒、柔肝熄风、健脾除湿为法。精研历代名家治疗颤证的医案，选择用药，结合临床反馈，总结归纳出治疗早期PD效果确切的核心药物，效果显著。

3.1 温肺散寒

肺为娇脏，不耐寒热，司呼吸，开窍于鼻，在体合皮， 肺主气，宣发卫气于体表，卫外御邪，是卫护机体、抗邪于外的第一道屏障。寒邪易袭阳位，故机体感受寒邪常首先犯肺。寒邪入侵患者机体有“伤寒”和“中寒”之分，前者因肺气亏虚，卫外不固，寒邪入侵，客于肌肉、筋脉、关节，以致肌肉僵硬、筋脉挛急、关节活动不利；后者为寒邪直入脏腑，肺经虚寒，积久不泻，留滞于内则血脉凝泣、肢体麻木、屈伸困难。阳气者，精则养神，柔则养筋。肺气亏虚，不能助血化生，阳气不足，温煦、推动之力减弱，则见易倦乏力、寡言少语，不能温养肌肤腠理，则见表情淡漠。故早期PD 患者存在阳气亏虚、内外皆寒的病机特点，临床应用温肺散寒之法。寒者治以苦辛，佐以甘温，常用于治疗PD 的祛寒药物包括附子、细辛。附子性热味辛，温寒止痛。PD 的详细病理过程尚不明确，可能与氧化应激、神经营养缺乏、线粒体功能障碍、兴奋性毒性和免疫功能障碍等多种机制有关［7］。氧自由基参与的氧化应激反应是引起多巴胺能神经元凋亡的重要因素。药理研究表明，附子对血压具有双向调节作用，对血压的稳定，尤其在扩张血管。改善脑血流量上效果显著［8］。附子中的脂溶性总生物碱对中枢神经系统中的乙酰胆碱（ACh）水平有一定影响，且高、低浓度的脂溶性总生物碱的效果完全相反［9］，故附子可通过降低ACh 水平改善帕金森病震颤症状。细辛性味辛温，散寒温肺化饮。研究发现，细辛挥发油能够有效减少氧自由基对细胞脂质的损伤，提高超氧化物歧化酶（SOD）对机体氧自由基清除能力，减轻自由基对机体的损伤，这对延缓黑质纹状体变性有一定作用［10］。

3.2 柔肝熄风

颤证脏腑辨证属肝，五体辨证在筋脉，其发病与筋脉、肌肉关系密切。患者手足颤振，不能自持，如抖擞之势，风之象也。风气通于肝，肝为风木之脏，体阴而用阳，震颤风动之象多为肝之病变。肝风内动这一病机变化存在于疾病发展的全过程，故养血柔肝以止痉熄风同样为本病的主要治法之一。风者当以辛散之，以苦佐之。常用祛风药物包括麻黄、桂枝、荆芥、防风、羌活，并喜用熟地、山萸肉柔肝养肝。王文倩等［11］实验证明，麻黄与桂枝配伍能够减少小鼠DA 能神经元的损伤，此作用可能与其对中枢神经内DA 含量的影响有关。孔李婷［12］实验发现，麻黄对某些神经系统疾病的基因表达有一定的影响，其中包括PD。桂枝中的有效成分具有显著地扩张血管，改善供血的作用，并且桂枝的乙醇提取物肉桂醇具有一定的神经保护作用［13］。此外，桂枝可通过增加神经递质DA 和DA 转运体的含量，增加抗氧化能力，减轻氧化应激造成的损伤［14］。荆芥对PD 的作用可能与其抗氧化作用有关，如温子帅等［15］研究发现，荆芥的提取物荆芥多糖能够清除76.29%的1,1-二苯基-2-三硝基苯肼（DPPH）自由基，同时对其羟自由基、超氧阴离子的清除活力十分高，这说明荆芥多糖具有较高水平的抗氧化活性。荆芥内酯对PD 中的神经元变性缺失具有一定的保护作用。同样有研究表明，防风也具有一定的抗氧化作用，其可以有效清除自由基，抑制脂质的过氧化［16］。李芸达等［17］的实验表明，通过醇和水对羌活中的有效成分进行提取，提取物表现出对脑损伤的保护作用。熟地黄的提取物均对PD 动物模型有一定的神经保护作用［18］。山茱萸的网络药理学研究发现，其对PD 患者的DA 能神经元功能及ACh 系统有一定的调节作用［19］。

3.3 健脾除湿

颤证的病程中湿邪多与风邪、寒邪夹杂而至，共同为患，病情复杂。患者常出现肌肉关节重着，此为体内水湿停聚所致。脾为阴土，阴中之至阴，恶湿而喜燥，湿邪留滞于内，多先困脾，中阳不能振奋，因此应当重视健脾除湿对PD 治疗效果的促进作用。常用除湿药：苍术、独活、萆薢、五加皮、苍耳子、淫羊藿；化痰药：南星、半夏、白附子；健脾药：白术、茯苓、山药、生薏苡仁。现代药理研究发现，苍术中的β-桉叶醇能够降低骨骼肌ACh受体敏感性，降低PD 患者的肌张力［20］。独活香豆素可能通过降低血清和脑组织中谷氨酸的含量抑制DA 神经元的凋亡，改善PD 模型大鼠行为功能障碍［21］。周新宇等［22］研究发现，淫羊藿素对Nrf2/ARE、MAPK 及PI3K/AKT 信号通路表现出激活作用，从而达到抗氧化应激以及抗线粒体功能障碍的效果。周芳等［23］实验结果认为，半夏总生物碱在一定浓度下对PD 大鼠记忆功能、学习功能具有改善作用。Liu 等［24］实验发现，白术内酯III 可能通过阻断Caspase 信号通路的介导而发挥出一定的抑制细胞凋亡、保护神经元的作用，条件为这种细胞凋亡由谷氨酸所诱导。茯苓多糖因其具有抗肿瘤、抗氧化以及免疫调节作用一直是研究的热点，高贵珍等［25］研究认为茯苓多糖具有一定的保护由1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶（MPTP）诱导的PD 小鼠脑神经元作用。薏苡仁谷壳的甲醇提取物经过分离纯化后，具有较强的抗氧化活性，能够清除DPPH 自由基［26］。另外，五加皮、苍耳子、山药同样具有抗氧化、清除氧自由基的作用。

4 验案举隅

患者胡某，女，67 岁，2021 年7 月6 日初诊。主诉：渐进性左上肢不自主抖动1 年余，加重伴动作缓慢1 个月。现病史：患者2020 年5 月出现左上肢不自主抖动，渐进发展，影响日常生活，至当地人民医院诊断为帕金森病。颅脑CT 示：多发腔隙性脑梗死，右上颌窦囊肿。予多巴丝肼片每次0.062 5 g，每日3 次；吡贝地尔缓释片每次50 mg，每日2 次，口服，服药后症状有所缓解。1 个月前患者家人发现患者左上肢震颤加重，动作笨拙。刻下症：面具脸，左上肢静止性震颤，动作迟缓，言语欠清晰，反应稍迟钝，关节僵硬疼痛，纳差，小便调，大便干燥，睡眠一般，舌淡暗、苔白腻，脉濡缓。BP：136/86 mmHg。中医诊断为颤证，辨证属风寒侵袭、湿滞筋脉证。治宜温肺散寒、柔肝熄风、健脾除湿。处方：麻黄12 g先煎，桂枝12 g，荆芥12 g，防风12 g，独活12 g，苍术12 g，白术15 g，萆薢15 g，生薏苡仁30 g，附子12 g，细辛3 g，天南星10 g，熟地30 g，山萸肉10 g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。2021 年7 月14 日二诊，患者述服药后四肢动作较前轻松，大便润畅，入睡时间延长，诉仍有震颤、关节僵硬疼痛，舌淡苔白，脉濡。前方加蔓荆子10 g、羌活12 g，另服7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。2021 年7 月21 日三诊，患者述近来肢体颤振、僵硬好转，步履轻快有力，行走距离较前明显增加。原方继服，7 剂，水煎服，2 日1 剂。

按：患者年老体衰，PD 早期，肝、脾、肺功能失调，正虚卫外不固，复感风、寒、湿之外邪。筋脉失却濡养，导致肢体颤振、僵硬，动作迟缓。脑髓失养则反应迟钝，口齿欠清。故予麻黄、桂枝、荆芥、防风、羌活解表散寒，祛风止颤；附子、细辛温阳散寒，降低肌张力；独活、苍术、萆薢除湿止痉，改善肌僵直；白术、南星、薏苡仁健脾除湿化痰；熟地、山萸肉柔肝熄风。服药1 周后患者肌僵直症状明显好转，诉仍有震颤，二诊加用蔓荆子、羌活加强祛风除湿止痹之效。三诊患者震颤、肌僵直等运动症状改善明显。

5 结语

PD 患者的症状多样，临证要做到辨病与辨证相结合。PD 病性为本虚标实，本虚指患病人群多集中在中老年，久病年老，阴阳失调；标实则体现在风、湿、寒，病机为正虚卫外不固，复感风、寒、湿之外邪。在确定用药方案时，应当分期论治，中西结合。PD 早期，患者多以震颤、动作缓慢为主诉，可以暂不服用拟多巴胺类药物，通过中药控制症状，延缓疾病进展，效验俱佳。目前的药理研究表明，中药对早期PD 的治疗作用多与其抗氧化作用有关，但临床上中药复方见效迅速，能够有效控制运动症状，这表明中药的活性成分在中枢神经系统中可能存在一定的替代神经递质DA 或者拮抗ACh的作用，有待进一步的研究。