国医大师伍炳彩运用柴胡加龙骨牡蛎汤验案举隅

★ 邱倩婕 伍建光（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

伍炳彩教授是第三届国医大师，江西中医药大学附属医院主任中医师，教授，博士生导师，其从医近六十载，临床经验丰富，重视对中医经典著作的钻研学习，勤求古训，博览百家，尤其对张仲景的《伤寒论》《金匮要略》有深厚独到的领悟，在临床实践中，善用经方。笔者有幸侍诊于侧，观察其临床运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗颤证、不寐、心悸和一些精神情志类疾病，效果显著，受益良多。现将伍炳彩教授临床运用柴胡加龙骨牡蛎汤的临床验案分享如下，以飨同道。

1 柴胡加龙骨牡蛎汤概述

柴胡加龙骨牡蛎汤，首见于《伤寒论》第107 条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”［1］本方由小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、大黄、茯苓、桂枝、铅丹。本方既保留了小柴胡汤和解少阳，疏畅三焦气机的功效，又加用龙骨、牡蛎重镇安神，祛烦惊；桂枝、茯苓助太阳气化，利小便；大黄以逐阳明积热，止谵语。诸药合用，太阳得开，阳明得阖，少阳枢机恢复正常，三阳之气和畅，在柴胡剂中本方具有广泛的临床应用。

2 历代医家对柴胡加龙骨牡蛎汤的认识

宋代成无己在《注解伤寒论》中对该方的药物配伍进行了讨论，成无己认为柴胡汤可以除胸满和烦躁；龙骨、牡蛎、铅丹可收敛神气以镇惊安神；茯苓可行津液而利小便；大黄则有清泄胃热、止谵语之功；桂枝可行阳气而解身重［2］。清代张隐庵在《伤寒论集注》中对相关症状的病因病机做出了分析，他认为在错用下法后，导致少阳枢机不利，开合失司，出现胸满烦惊，三焦水道不通，出现小便不利，阳明有内热出现谵语；少阳主枢，枢机不利则不能转侧，因此一身尽重，不可转侧［3］。当代刘渡舟教授认为柴胡加龙骨牡蛎汤可用于治疗少阳开合失司，三焦表里气机不利导致的一系列疑难病证［4］。现代临床上常用此方治疗肝硬化、小儿夜啼证、女性更年期综合征及病后抑郁状态等。

3 伍炳彩教授对柴胡加龙骨牡蛎汤的认识和临床经验

伍炳彩教授在精研经典和多年的临床实践经验的基础上，对柴胡加龙骨牡蛎汤有自己独到的见解。伍老认为，柴胡加龙骨牡蛎汤的病位在少阳、阳明、厥阴，病机为少阳枢机不利，转入厥阴，阳明郁热又兼有水饮，心胆不宁。因足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里，故少阳转入厥阴，易出现紧张抑郁、烦躁、不寐多梦等症状。

在脏腑关系中，伍老非常重视肝与心两脏之间的关系。因肝为刚脏，主疏泄和藏血，疏泄功能正常可使人体气机畅达，藏血功能正常则机体气血充足，气机的通畅和血液的濡养作用使得各个脏腑生理功能正常运行，若肝的疏泄和藏血功能失常，则气血运行不畅，脏腑筋脉失养，出现肢体震颤、情志异常等一系列症状。伍老认为，许多疾病的起因常与肝有关，《四圣心源》中提出：“风木者，五脏之贼……无不因于木气之郁。”［5］肝为五脏之贼，五脏亦以肝为贵。清代医家李冠仙所著的《知医必辨》有云：“其他脏有病，不过自病……惟肝一病，即延及他脏。”［6］肝木为病，上冲易犯心火、横逆可克脾土、直逆以侮肺金、下陷而扰肾水，五脏都可以受到肝脏疾病的传变。伍老也从五行的相生规律上发现，当肝木受损时，根据母病及子的传变规律，此时容易扰动心神。因心主血脉、主神志，血液又为神志活动的物质基础，当心神被扰时，心气无力推动血液运行，就极易引发各种心血管系统疾病，厥阴风木为病的同时易出现胸闷、心慌心悸，甚者伴有谵语、癫狂等神志异常的情况。

在各类病邪中，伍老认为其致病因素与热邪、水饮相关。当三焦气机不畅时，津液失于输布，水邪停聚于太阳膀胱之腑，故出现烦渴、水肿、小便不利等症。加之此方含有苓桂剂之意，因此伍老认为本方除了有和解少阳、通阳泻热、镇静安神之功外，还兼有温阳化饮、通阳利水等功效。

伍老灵活深入地理解原文，而不拘泥原文，常用此方治疗多系统疾病，如神经系统疾病中的不寐、癫狂、汗证、颤证、神经官能症等；心血管系统疾病中的房颤、期前收缩等；男性疾病如阳痿、早泄等以及肾脏系统疾病中的肾功能不全、慢性肾炎等。对于此方的应用，伍老通常以患者出现口干口苦、失眠多梦、烦躁不安、大便秘结、舌红苔黄脉弦为辨证要点。故在临床问诊中，伍老常重视询问患者是否有口干、口苦等症状表现。从“子午流注”的规律中可知，丑时为肝经气血流注的时间，即凌晨1 点至凌晨3 点，因此伍老也很注重询问患者是否会在凌晨1 点至凌晨3 点出现失眠多梦的情况。对于在丑时出现失眠的患者，伍老认为此时应从厥阴肝进行辨证论治为佳。此外，伍老还重视询问患者是否出现烦躁不安，大便是否秘结等阳明郁热的表现。伍老对于药物的配伍和用量也是严格按照仲景原方来使用：用量上，常重用柴胡，其余药物均为小剂量使用，取其降中有升之意；配伍上，伍老亦遵循原方配伍关系，在原方小柴胡汤的基础上去甘缓之甘草，以期快速祛除表邪，且可使内陷少阳之邪从肌表而解，大黄荡泄阳明邪热，苓、桂合用则通阳利水，以达到外解、内和、下导以疏利三焦之功，使水热之邪从表里、内外、前后分消,又取龙骨、牡蛎镇静安神之功。由于铅丹毒副作用大，医院药房多不备此药，伍老使用此方时一般去铅丹。

4 验案举隅

4.1 验案一 颤证

患者陈某，女，77 岁，2021 年5 月 26 日初诊。主诉：四肢不自主颤动3 年伴全身乏力1 个月。西医诊断为帕金森综合征。症见：四肢不自主颤动，全身疲倦乏力，自觉腹中有气体流动。视物模糊，眼睛偏干涩。头困重，夜寐不安，盗汗，烦躁，易惊醒。纳一般，口干、口苦、口黏，喜饮热水，性情偏急躁。大便成型，偏软，偶有挂厕，2～3 日行1 次，小便颜色偏黄。舌质淡，苔厚腻黄，舌中有裂纹，舌下络脉粗，脉弦寸尺旺。伍炳彩教授经过仔细问诊，四诊合参，辨病为：颤证，辨证为：少阳枢机不利，肝风内动，湿热弥漫三焦。治以和解少阳，平肝熄风，清利三焦湿热，选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：柴胡12 g，法半夏6 g，生晒参6 g，甘草6 g，黄芩6 g，生姜3 片，桂枝6 g，茯苓6 g，制大黄3 g，生龙骨6 g先煎，生牡蛎6 g先煎，大枣6 枚，豨莶草10 g，蔓荆子10 g。共15 剂，水煎服，每日1 剂。二诊：服上方后，四肢不自主的震颤较前缓解，全身乏力感减轻，精神较前好转，纳可，二便常，夜寐已无盗汗，但时有入睡困难，舌质淡红，苔稍厚腻黄，脉弦。处方：守上方加夜交藤15 g、炒酸枣仁15 g。共15 剂，水煎服，每日1 剂。三诊：服上方后，患者运动较前灵活，夜寐安，精神佳，已无疲倦乏力。处方：守上方。共7 剂，水煎服，每日1 剂。

按语：伍老认为此案颤证发生的首要病机为少阳枢机不利，肝与胆互为表里，胆依附于肝而发挥其生理特性，若少阳胆气不舒，进一步影响阳气输布，亦影响厥阴肝经对人体全身筋脉的濡养，虚风内动，故见患者四肢震颤。《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”可以明确震颤的发生与肝密切相关，肝血虚、肝风内动等都可使肢体摇摆不定，行动欠稳，加上肝的生理特性为喜条达而恶抑郁，若肝失于疏泄，人体全身筋脉缺少濡养，则易内生虚风，而见颤证［7］。阳气为人体一身动力之源，人的各种活动都赖于阳气的激发、推动，《素问·生气通天论》云：“阳气者若天与日……故天运当以日光明。”而患者出现全身疲倦乏力，或是阳气不利，或是阳气不足，或是阳气不畅。该患者多表现为热证、实证，加之脉象为脉弦寸尺旺，没有阳虚之象，且患者有视物模糊，眼睛偏干涩，口干，口苦的症状，《伤寒论》曰：“少阳之病，口苦、咽干、目眩也。”故可知此病在少阳，少阳为气机枢纽，少阳枢机不利，则阳气不畅。肝开窍于目，当双目失于濡养，患者出现视物模糊，眼睛偏干涩等症状。《类经》指出三焦的部位在“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏”［8］。少阳主三焦，三焦不仅是人体诸身之气的通道，更是全身津液的通道。少阳枢机不利，影响气血津液在人体的分布，气机不畅，阳气不能正常外放，热积阳明，津液不能上承，故而烦躁、口干；患者病久，郁而化热，邪热燔灼津液，炼而成痰，不仅使得湿热弥漫，出现头困重、口黏、苔厚腻等症，还因痰火内扰心胆，出现夜寐不安、易惊醒之症；邪热久炙，阴虚火旺，出现盗汗、口干。综上可知，此患者病机本质是少阳枢机不利，进而累及厥阴、阳明，肝风内动，郁久湿热弥漫三焦，柴胡加龙骨牡蛎汤可起到和解少阳、平肝息风、宣畅三焦湿热之功，且全身乏力也是“一身尽重，不可转侧者”的一种表现，与柴胡加龙骨牡蛎汤条文相符，所以伍老选用该方进行治疗，并根据患者头困重、时有大便挂厕等湿邪痹阻症状，酌情增加了祛风除湿的豨莶草和清利头目的蔓荆子这一常用对药。二诊时，根据患者入睡困难的情况，增加了伍老常用于治疗不寐的对药，养心安神的夜交藤和炒酸枣仁，均获得了良好的治疗效果。

4.2 验案二 不寐

患者尹某，女，41 岁，2021 年8 月27 日初诊。主诉：夜寐差，难入睡8 年。刻下症见：难入睡，胆怯易惊醒，且多在凌晨1—2 点出现，醒后难复睡，夜间烦躁不安，噩梦多，盗汗。月经量少，末次月经时间2021 年8 月13 日，平素月经周期不规则，多推迟3 d，量少色红，质常无血块，无痛经。易疲倦乏力。动则汗出，时有口渴、心烦、胸闷重痛。头昏沉，右侧头痛。偶有痰咳出，皮肤易过敏，性情急躁，易上火，平素怕冷。大便偏干，一日一行，小便可，舌质红，苔黄。右手反关脉，脉弦寸偏旺。伍老详细辨之，认为此患者为少阳不和、阳明郁热、心虚胆怯之病机。故主方选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡12 g，法半夏6 g，党参6 g，黄芩6 g，生姜2 片，桂枝6 g，茯苓6 g，制大黄3 g，生龙骨6 g先煎，生牡蛎6 g先煎，大枣6 枚。共10 剂，水煎服，每日1 剂。处方二，丹栀逍遥散：丹皮6 g，焦栀仁3 g，当归6 g，白芍6 g，柴胡6 g，茯苓6 g，白术6 g，炙甘草3 g，生姜6 g，薄荷3 g后下。共5 剂，颗粒剂，水冲服，每日1 次。二诊：服上方后，烦躁不安较前缓解，入睡情况有所改善。现症：寐一般，入睡较前容易，但仍易惊醒，性情急躁，易汗出，右侧头部仍时有疼痛。偶有胸闷，心悸。纳可，无腹胀。二便常。舌质红，苔薄黄。右手反关脉，左细弦，寸脉浮。主方：守上方加炒酸枣仁15 g，川芎6 g，知母10 g，14 剂。副方：守上方，7 剂。三诊：服上方后，上述症状减轻。入睡正常，不易惊醒，已无头痛、烦躁不安的现象。性情急躁也已缓解。末次月经2021 年10 月10 日，色红，经量少，血块不多。处方：守上方主方。

按语：患者主诉夜卧不安，难入睡，《灵枢·大惑论》中认为“出现病而不得卧，是因为卫气不能入阴、常留于阳，导致阴气虚、阳跷盛，所以不寐”［9］。因此阴阳枢机不利、阳不入阴是不寐的关键，临床当从少阳论治。《景岳全书》云：“神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”［10］本病患者症见：难入睡，胆怯易惊醒，且多在凌晨1—2 点出现，夜间烦躁不安，盗汗，口渴心烦，胸闷，易上火，舌质红苔黄，脉弦，寸偏旺。伍老认为本病为邪气内扰之不寐，病邪为阳明有热，灼炼津液而形成痰火。凌晨1—2 点正值肝经循行时间，此时出现胆怯易惊醒更能说明本病病机存在少阳不和，心虚胆怯，其病位在肝胆。少阳枢机不利，阳气宣布不畅，气血推动无力，所以患者易疲倦乏力，头昏沉；少阳枢机不利，累及太阳，太阳主表，主卫外为固，足太阳膀胱经为六经之藩篱，《灵枢·本脏》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”太阳失司，所以患者动则汗出，皮肤易过敏。综上所述，患者的病机本质是少阳枢机不利，累及阳明，而“不寐”亦是“烦惊”的一种结果体现，正与柴胡加龙骨牡蛎汤条文相符，所以伍老选用该方进行治疗。患者肝气郁久化火而致性情急躁，脉弦，伍老常善于从肝论治不寐，注重对患者情绪情况的问诊［11］，并根据患者素来有月经不调的症状，酌情搭配了疏肝郁、清郁热、调月经的丹栀逍遥散，获得良好的治疗效果。二诊时，继续守方，并根据患者仍易惊醒，添加了养心安神的炒酸枣仁；针对右侧头部仍有疼痛，添加了行气活血止痛的川芎；针对性情急躁，易汗出，则添加了清热滋阴润燥的知母。后期电话随访，诸症悉除。

4.3 验案三 心悸

患者李某，女，40 岁，2021 年6 月14 日初诊。既往有偶发室性早搏病史。主诉：胸闷心慌1 年余。现症见：近半年胸闷心慌发作明显，夜间睡前尤易发作，天气闷热时胸闷加重。无头晕、头痛、胸痛。血压127/82 mmHg，脉搏72 次/min。面色黄，纳可，偶有腹胀。夜寐一般，心慌发作与睡眠质量相关，睡眠不好时易发。二便常，口干，口苦，口不黏，性情偏急躁易怒。末次月经2021 年5 月20 日，色鲜红，经量正常，无血块，伴小腹疼痛。舌质红苔薄黄，舌下络脉粗，脉弦细。辨病为：心悸，辨证为：少阳不和，心胆不宁。治以和解少阳，安神定悸。选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方：柴胡12 g，法半夏6 g，生晒参6 g，甘草6 g，黄芩6 g，生姜2 片，桂枝6 g，茯苓6 g，制大黄3 g，生龙骨6 g先煎，生牡蛎6 g先煎，大枣6 枚，浮小麦15 g，夜交藤15 g，炒酸枣仁10 g。共7 剂，水煎服，每日1 剂。二诊：服上方后，患者白天心慌次数大减，夜间入睡时间稍长，入睡前仍感胸闷心慌，腹胀、口干、口苦情况缓解。余同前。舌质红，苔薄黄，舌下络脉稍粗。脉弦细，寸浮。处方：守上方加甘松6 g。共15 剂，水煎服，每日1 剂。三诊：服上方后，上述症状减轻，夜间睡前胸闷心慌发作次数减少，已无口干口苦。处方：守上方。共7剂，水煎服，每日1 剂。

按语：患者主诉胸闷心慌，辨病为心悸。中医认为心悸的疾病性质为本虚标实，即心的气血阴阳亏虚，心失所养，复被瘀血、痰浊、水饮、火热等邪气影响。本病患者性情偏急躁易怒，腹胀，舌质红，苔薄黄，且天气闷热时胸闷心慌症状加重，故判断应是少阳、阳明内有火热，扰动心神所致。《素问·本病论》有云：“民病伏阳，而内生烦热，心神惊悸。”那火热所伏的部位在哪？首先患者有明显的口干，口苦，且脉弦细，《伤寒论》云：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”加之患者的心慌发作与睡眠质量相关，睡眠不好时易发，夜间睡前尤易发作，上一病案已述，睡眠是阴阳出入之机，此时若“阳不得入于阴”，不但影响睡眠质量，还会使得阳“留于阳”而“阳气满”，从而助长少阳、阳明邪热之气，因此本病扰动心神之火热的位置主在少阳，兼有阳明。《灵枢·经脉》云：“手少阳之脉……交出足少阳之后，入缺盆，布膻中，散络心包。”［12］所以少阳有火邪，一是“炙烤”膻中，膻中为宗气聚积之所，壮火食气，若被火邪所炙，则会导致宗气亏虚；二是“灼烧”心包络，心包络为心之外卫，心包络被火邪所灼，心神难安，因此导致患者出现胸闷心慌。综上可知，患者的病机本质仍是少阳枢机不利，内生邪热，扰动心胆，而“胸闷心慌”也是“胸满烦惊”的一种体现，正与柴胡加龙骨牡蛎汤条文相符，所以伍老选用该方进行治疗，并根据患者素来有不寐、月经不调等症状，酌情搭配了益心气、安心神、养心血的浮小麦、夜交藤和炒酸枣仁，获得良好的治疗效果。二诊时，继续守方，并根据患者睡前仍感胸闷心慌，添加了理气开郁止痛的甘松。

5 结语

伍老认为柴胡加龙骨牡蛎汤选药得当、配伍精妙，除了具有和解少阳、通阳泻热、畅达三焦、镇静安神之功外，还兼有温阳化饮，通阳利水等功效。本方作为伍老临床中的常用方，广泛运用于临床多系统疾病的治疗中。伍老在应用此方时善于抓住“少阳枢机不利”这一主要病机，通过仔细的四诊合参、辨证论治，若患者所患疾病的病机与本方相同，即可使用本方。伍老善用经方但又不拘泥于经方，根据患者相应的病情，在本方的基础上进行适当的加减，收效甚佳，充分体现了异病同治的理论。