李学军基于“调平归源”思想治疗慢性萎缩性胃炎经验

★ 宋标 裴蓓 梅语 李学军（.安徽中医药大学研究生院 合肥 300；.安徽中医药大学第二附属医院 合肥 3006）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜反复损伤，而致黏膜变薄，腺体萎缩、数量减少，伴有或不伴有肠腺化生或假幽门腺化生的消化系统疾病［1］。胃癌是CAG 进展的终末阶段，阻断CAG 的发展是预防胃癌的有效途径。当前西医治疗仅以根除幽门螺杆菌、调节胃动力、抑制胃酸等对症治疗为主，缺乏针对胃黏膜萎缩行之有效的治疗手段。中医学因其特有的辨证论治体系和治病求本的思想，在CAG 治疗上有着诸多优势［2-3］，不仅能够延缓疾病的进展，甚至能逆转胃黏膜萎缩。

李学军教授，主任医师，博士生导师，全国中医临床优秀人才，江淮名医，安徽省名中医，国家中医药管理局重点专科脾胃病科学科带头人。从医30 余载，法古方，效先贤，长于消化系疾病的诊治，专注于CAG 的研究，学验俱丰。李教授认为脾胃虚弱是引起CAG 的基本病机，病程中气滞、血瘀、食积、湿热等因素夹杂为患。针对CAG 发病特点，提出“调平归源”治疗思想，并据此创制验方“脾胃培源方”，临床疗效显著。笔者有幸跟师学习，现总结经验如下。

1 思想渊源

“调平”即平衡的意思，根于《黄帝内经》“阴平阳秘，精神乃和”思想，属“和”法的延伸，描述的就是人体阴阳平衡、百病不生的最佳状态。《素问·调经论》云：“夫阴与阳皆有俞会……九候若一，命曰平人。”［4］“平人”即是机体上下内外皆平衡的理想状态。在论治疾病时，《素问·至真要大论》中“谨察阴阳所在而调之，以平为期”与《素问·三部九候论》中“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实……无问其病，以平为期”［4］均提出治病当通过调节人体阴阳，损其有余，补其不足，以期达到“阴平阳秘”的健康状态。后世医家吴瑭也提出“治中焦如衡”的理念。此即“调平”思想的理论根源。“归源”即生化有源之意。脾主运化，为后天之本、气血化生之源。《素问·玉机真藏论》中“脾为孤脏，中央土以灌四傍”及《素问·五脏别论》中“胃者，水谷之海，六腑之大源也”［4］，强调了脾胃供养五脏六腑的重要作用。张仲景在《金匮要略》中也强调“四季脾旺不受邪”［6］，脾胃健，正气充足，人体不易受邪；脾胃受损，气血化生乏源，则人体不耐外邪，与后世《脾胃论》中的“百病皆由脾胃生”［5］一脉相承。故治疗时当助脾胃运化以化生气血。此即“归源”思想的理论根源。

2 理论探微

2.1 调平

2.1.1 调气血 气、血皆为构成和维持人体生命活动的基本物质。气属阳，有温熙、推动等作用；血属阴，有滋养、濡润的作用。血需依于气而不外溢；气需附于血而静谧，气血既属阴阳两端，又相辅相成。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”［4］气能化血，血能养气，气与血相互转化，相互依存。气、血任一方偏倚均可导致疾病的发生，如《素问·调经论》言：“气血不和，百病乃变化而生。”［4］李教授发现CAG 患者多属久病耗伤脾胃，气血不利，可见易饱、纳差、腹胀等脾气亏虚的症状；或胃痛隐隐、饥不欲食等血虚胃失濡养的症状；或胃脘刺痛、拒按等气滞血瘀的症状。故治以调和气血，气虚者予黄芪、白术、太子参等健脾益气；血不足者予当归、白芍、鸡血藤等补血养血之品；兼有气血瘀滞的配香附、八月札、莪术、刘寄奴等行气活血。

2.1.2 调升降 脾胃共守中焦，乃气机上下升降的枢纽。脾气主升，升则顺，脾气升则肝气、肾气俱升；胃气主降，降则和，胃气降则心气、肺气俱降。脾胃之气，一升一降，保证了水谷的消化与脏腑气机的运转。《吴医汇讲》言：“盖脾主运化，其用在于健运，其属土，地气主上腾……是脾之宜升也明矣。胃者，水谷之海，容受糟粕，其主纳，纳则贵下行……是胃之宜降也又明矣。”［7］脾胃失升降功能，中焦气机不利，水谷不化，则百病丛生，此即《素问·阴阳大论》所言：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀。”［4］李教授认为CAG 患者的痞满、闷胀、易饱、呃逆、嗳气等症状皆可归于脾胃气机升降失调。故常以枳实、厚朴、槟榔等通降胃气，以葛根、升麻、柴胡等升发脾气，同时佐以白术、山药、建曲等健脾消食之品益中气，使得中焦气机通畅，脾胃升降相因，纳运协调。

2.1.3 调脏腑 CAG 病位在胃，但与其它脏腑关系密切。李教授主张在CAG 辨治中绝不可将其孤立地看作胃部疾患。脾胃同居中焦，升降相因、燥湿相济、纳运协调，共同完成水谷的消化吸收。病程中两者往往互为因果，相兼为病，临证时应脾胃同治。肝属木，主疏泄，调节全身气机，能促进脾胃的运化功能，如《素问·保命全形论》言“土得木而达”［4］，肝的疏泄功能，对脾胃的运化至关重要。脾胃属土，木克土，肝失疏泄，气机失调，可伤及脾胃。“肝胃不和”时可见脘痞、嗳气、吞酸、恶心等症；“肝脾不和”时可见胁肋疼痛、腹胀、完谷不化等症。李教授临证时调脾胃不忘疏肝，对“木旺乘土”者，予青皮、陈皮、枳壳等疏肝行气；对“土虚木乘”者，予白术、太子参、茯苓、薏苡仁等健脾益气，佐以柴胡、香附、紫苏梗等调肝理气。肾主一身之阴阳，脾阳需借助肾阳的温煦方能健运，肾阳不足，中阳失于温煦，可见脘腹冷痛、下利清谷等不适。李教授常以桂枝、肉苁蓉、丁香等温肾阳以振中阳助运化。大肠主传化糟粕，与胃同属六腑，二者均有“泻而不藏”“实而不能满”的特点，皆以降为顺、以通为用。大肠津亏燥结，腑气不通，可使胃失和降，出现腹胀、恶心、呕吐等症状。针对此类病人，李教授常使用槟榔、瓜蒌、紫苏子等药物，通腑气以降胃气。

2.1.4 调虚实 《素问·五藏别论》曰：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”［4］故“脏病多虚”“腑病多实”。脾虚不运者，症见腹胀纳差、完谷不化、倦怠畏寒等；胃实不降者，症见胀满疼痛、嗳腐吞酸、恶心呕吐等。临床CAG 患者多表现为脾虚胃实的虚实夹杂症状，李教授据此以枳实、黄连、栀子等化浊和胃，以白术、茯苓、薏苡仁等补气健脾，虚实同调。

2.1.5 调寒热 胃为阳明之土，喜润恶燥，阴液充有助腐熟水谷，故胃易津伤化热；脾为太阴之土，恶湿喜燥，阳气充则运化健旺，故脾易阳虚生寒。嗜酒浆、好肥甘辛辣之物或过用温燥制品，耗伤阴液，均可致胃火亢盛；过食生冷、外寒直中或过用苦寒均可脾虚生寒。部分CAG 患者表现为寒热错杂之痞证，临证多见心下痞满，多满而不痛，或呕，肠鸣下利，苔腻微黄。李教授善用泻心汤，常以半夏、干姜温中散寒，散结消痞，以黄连、黄芩泻热开痞，使寒热平调，气机得复。

2.1.6 调阴阳 《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者天地之道也，万物之纲纪。”［4］阴阳囊括一切事物的对立统一关系，阴阳相互对立，又互根互用。脏属阴，腑属阳，所谓“孤阴不生，孤阳不长”，阴阳相合，脾与胃相辅相成，运化得健，乃化生有源。《临证指南医案·脾胃》言：“太阴湿土，得阳始运。阳明燥土，得阴自安。”［8］盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之有别也。故脾胃病中，既要调一身之阴阳，也要平衡脾胃之阴阳。李教授惯以黄连、黄芩去火，以茯苓、薏苡仁利湿，以南北沙参滋阴，以苍术、白术燥土。损其有余，补其不足，调阴阳，安诸患。

2.2 归源

“内伤脾胃，百病由生”，脾胃虚弱既是病因，也是其病理结果，贯穿疾病始终。诸邪克于脾胃，胃损不纳，脾损不化，脾胃俱损，纳化皆困，元气失充，诸患滋生。因此，李教授提出应调其偏颇以正脾胃，使脾升得健，胃降得和，纳化皆利，则化生有源。

“调平归源”是立足于“阴平阳秘”“平人”和“脾胃为生化之源”理论形成的新的治疗大法。“调平”既有别于单纯的“阴阳对立消长”，也不同于“和法”的和解少阳，其创新性是通过对各疾病影响因素的正向调控，平衡各因素的偏颇，以达到“平人”的状态；“归源”既有调平以正其源，也培补以固其源。针对其病机和临床表现，李教授以“调平”治其标，以“培源”固其本，以期达到人体“以平为期，气血化生有源”的健康状态，是对中医理论的一次凝炼与升华。

3 脾胃培源方

李教授认为CAG 病机多为脾胃虚弱，气血不和，临证以脾胃虚弱证常见，依据“调平归源”大法，创制治疗CAG 行之有效的临床经验方“脾胃培源方”，并转化为安徽中医药大学第二附属医院院内制剂“脾胃培源丸”。脾胃培源方主要药物组成：白术20 g，炙黄芪18 g，石斛15 g，香附15 g，白芍10 g，刘寄奴6 g。方中白术、黄芪补脾益气，合而为君；香附健脾疏肝理气，白芍、石斛益胃养阴，调和营卫，使气机营卫阴阳得调，脾胃升降得以有序，共为臣药；刘寄奴可破血行气，消积止痛，入脾经，为佐使药。全方用药紧靠“调平归源”思想，黄芪、白芍、刘寄奴补气养血活血以调气血，白术、香附健脾行气疏肝以调升降、调脏腑，白术、刘寄奴益气活血以调虚实，石斛、白术滋阴与燥湿并用以调阴阳，黄芪、白术、石斛、白芍补气滋阴养血以培源。六药合用，可使气血相合、升降有序、脏腑协调、虚实相融、阴阳相济，共奏正源固本培源之功效，疗效斐然［9］。

4 验案举隅

患者张某，男，73 岁，2020 年12 月1 日初诊，主诉：上腹部疼痛半年余。刻下胃脘时隐痛，饭后明显，不欲食，口干不苦，胃稍胀，嗳气，烧心，形体消瘦，体乏，眠可，矢气，便溏。舌淡暗，苔薄白，脉弦细滑。2020 年9 月16 日我院电子胃镜示：CAG 伴胆汁反流。病理：中度萎缩伴轻度肠上皮化生。四诊合参辨为肝郁脾虚、寒热错杂证。治以健脾益胃、清热化湿、行气助运。药用：黄芪15 g，炒白术12 g，石斛10 g，香附10 g，白芍10 g，刘寄奴10 g，赤芍10 g，莪术10 g，陈皮10 g，茯苓12 g，炒薏苡仁30 g，姜半夏8 g，黄芩8 g，甘草6 g。共7 剂，水煎，每日1 剂，早、晚饭后温服。2020 年12 月8 日二诊，诸证好转，纳食仍不香，舌质淡暗，苔白，脉细弦。守上方加炒谷麦芽各20 g，白豆蔻6 g。再服14 剂，煎服法同前。2020 年12 月22 日三诊，食欲已复，时有嗳气，舌质淡红，苔白，脉细。守前方去赤芍，加苏荷梗各10 g，再服14 剂，煎服法同前。2021 年1 月5 日四诊，诸证皆消，舌质淡红苔薄白，脉细。予院内制剂 “脾胃培源丸”再服3 个月，每日3 次，每次6 g，以善其后。2021 年4 月15 日复查电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。病理：浅表性胃炎。嘱患者继续饮食调理，忌辛辣、油腻、生冷、腌制食品。后随访无特殊不适。

按：《沈氏尊生书·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”［10］情志不遂，肝气郁滞，横乘脾土，脾气困顿，运化失健，发为本病。案中患者肝失疏泄，脾虚失运，水谷不化，气滞湿阻，故见纳差、腹胀、矢气、便溏；肝气郁结，中气虚弱，郁而化热，寒热互结，故见胀满、嗳气、反酸；气虚无力推动血运，气血瘀滞，故见舌暗、脉弦。方中以黄芪、白术补脾益气，合石斛、白芍益胃养阴治其本；香附味辛苦，能散能泄，擅解肝郁之气并止痛，白芍酸苦微寒，能柔肝养血敛阴，香附、白芍同用，可同时补肝体助肝用。肝木克土，《难经》载：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。”［11］故予白术、陈皮、茯苓、薏苡仁健脾益气，实土以御木乘。患者久病气血不利，如叶天士所云：“初病在经，久病在络，以经主气，络主血。”［8］故予赤芍、白芍合用滋阴养血，刘寄奴、莪术活血祛瘀。中焦寒热错杂，法宜调其寒热，故予姜半夏、黄芩辛开苦降，开痞消胀，寒热平调；甘草调和诸药，可使脾虚得复、肝郁得疏，阴血复养。全方肝脾同调、气血兼顾、寒热平调，立法周全，组方严谨。二诊脾胃虚损已复，胃气尚未恢复，故予谷麦芽、白豆蔻消食助运。三诊食欲已复，血运复常，故去赤芍，加苏荷梗调畅气机，使中焦气机升降如常。四诊诸证皆消，饮食如常，故停汤药，改丸剂固本培源，巩固疗效，以善其后。

李教授认为CAG 病机多为脾胃虚弱，气血不和，但临证时多兼有气滞、寒热、瘀血等多种标证，故应治疗以“调平归源”思想为指导，以“脾胃培源方”为基础方加减。文章所附病案即为此情况，在整个治疗过程中，以补益脾胃为本，综合调理脏腑、气血、寒热、升降，在经过前3 次诊治消除标症后，再予院内制剂成药“脾胃培源丸”巩固疗效。充分展现了“调平归源”思想。

5 总结

CAG 患者临床多以上腹隐痛、嗳气、反酸、胀满等为不适主诉，可归于中医学“胃痛”“痞满”等范畴。李教授认为CAG 多因虚成疾，病程延久，脾胃虚弱是其基本病机，临床表现为气血阴阳失调、脏腑气机错乱、虚实寒热错杂的复杂征像。治疗上其提出“调平归源”的治疗思想，针对各偏颇状态通过调气血、升降、脏腑、虚实、寒热、阴阳等或单用或合用，平衡各偏颇因素，恢复脾胃运化职能，以达到 “后天之本得固，气血生化有源”的最终治疗目的。用药方面，针对脾胃虚弱型CAG 创制的“脾胃培源方”组方严谨，能益气滋阴养血、疏肝理脾和胃、行气活血、调和阴阳，故临证疗效显著。