薛汉荣运用理气祛痰化瘀法治疗肺结节经验

★ 舒志华 胡展望 马浩然 薛汉荣（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

肺结节指影像学表现为直径≤3 cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液［1］。随着生活水平的提高,肺结节被越来越多的人们重视。纵观目前肺结节的治疗，西医没有特效药物，除手术治疗外也没有特殊治疗，而中医药治疗肺结节具有明显的优势。江西省名中医薛汉荣教授从事中医教学、临床和科研工作20 余年，对肺系疾病的诊治具有丰富的经验。笔者有幸跟诊，收获颇丰，现将老师经验总结如下。

1 医家对肺结节的认识

肺结节患者起初无明显症状，随着肺结节的进展，临床上部分患者出现咳嗽、咳痰、胸闷气喘、情绪不稳等症状。中医古籍并无关于肺结节的直接论述，朱佳认为肺结节属于中医学“肺积”，为有形病理产物［2］。李素云则认为肺结节属于中医“积聚”的范畴［3］。周平安认为肺结节临证可按“咳嗽”“痰证”“虚劳”等论治［4］。王会仍根据肺结节病症状特点，认为属于“咳嗽”“痰核”“瘿病”等范畴［5］。花宝金认为肺结节属于“痰病”。纵观各医家的观点，薛师根据肺结节的临床症状表现及对古籍研究，认为肺结节归属于“肺积”范畴［6］。

2 病因病机

王邦才认为，肺脏虚弱、痰瘀互结为肺结节病发病的基本病机。本病患者多身体虚弱，邪气袭肺，肺卫失和，肺失宣降，津液运行不畅，停聚于内，聚湿成痰；肺气虚弱则无法助心行血，血运失常，日久瘀滞，痰饮和血瘀相互交结而成结节［7］。刘丽坤认为本病为内外因相互致病，其病机为气血阴阳失调，脏腑功能失常，卫气不固，邪气入侵，导致肺的宣发肃降功能失常，聚而成痰成瘀，痰瘀互结形成结节［8］。薛师认为气郁伤肝，肝郁而影响气的运行，气滞于中焦脾胃，脾胃运化失常则聚湿生痰。肺为相傅之官，行血脉主治节，肺维持着一身的气机及津血运行。肺脏受邪，肺的宣发肃降功能失常，津液运行不畅，聚湿生痰。气郁伤肝，肝失疏泄，导致气机郁滞，气不能行津，津液不得输布，停滞于内，凝聚成痰，痰为有形之邪，阻滞气机，二者相互影响。日久痰瘀交结，影响血液运行，血行不畅而致血瘀，瘀血阻滞气机，气不行津，津液内停成痰，痰瘀互为因果，壅结于肺，形成肺结节。

3 从理气祛痰化瘀论治

薛师通过多年的临床经验，发现肺结节患者多属于气郁痰瘀型。气郁痰瘀患者表现为精神抑郁或烦躁易怒，喜叹息，咽中异物感，乏力，胸胁胀痛或脘腹胀痛，纳呆，伴或不伴咳嗽，咳痰。舌质暗红，苔白或白腻，舌体胖大、齿痕，舌底脉络迂曲、粗大、紫黯，脉沉、涩、细、缓、弱。薛师临证时非常重视气、痰、瘀三者，气行则血行，“气为血之帅”“血为气之母”，气行得畅则肺能宣发肃降，因此注重理气同时佐以祛痰化瘀。

4 验案举例

患者陈某，女，54岁，工人。2020年8月2日初诊。主诉：发现右肺结节2 月余。诊见：患者精神一般，右胁肋部疼痛，呈针刺感，情绪变化后明显，偶咳嗽，咳少许白黏痰，易咳出，口干无口苦，偶胸闷气喘，稍感乏力，无胸痛，无头晕，无怯寒恶风，情绪急躁易怒，纳少寐差，难入睡，易醒，二便平。舌质淡，苔白腻，舌下络脉紫暗，脉弦细。否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认吸烟史。2020 年5 月17 日胸部CT 示：肺气肿，右肺上叶结节，10 mm×6 mm。四诊合参，辨病为肺积，证属气郁痰瘀。治宜理气化瘀，祛痰散结。方药如下：柴胡12 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参15 g，炙甘草6 g，陈皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，炒枳实10 g，桂枝10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，橘核15 g，荔枝核15 g，桔梗10 g，夏枯草15 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，生姜3 片，大枣6 枚。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。嘱患者调畅情志，忌食生冷辛辣之品。

2020 年8 月16 日二诊：患者右胁肋部疼痛明显减轻，无咳嗽，偶咳白黏痰，量少，易咳出，稍感气喘，无口干口苦，无胸闷胸痛，无乏力，情绪急躁，无怯寒，纳一般，寐转佳，二便平。舌质淡，苔白微腻，舌下络脉偏暗，脉弦。治宜理气散结化瘀，方药如下：柴胡12 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参15 g，炙甘草6 g，陈皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，炒枳实10 g，桂枝10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，橘核15 g，荔枝核15 g，夏枯草15 g，生姜3 片，大枣6 枚。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。

2020 年8 月30 日三诊：患者无明显右胁肋部疼痛，无咳嗽，晨起咳白稀痰2～3 次，量少，急躁，但可控制情绪，余一般情况良好，纳一般，寐转佳，二便平。舌质淡，苔稍白，舌下络脉稍暗，脉弦细。治宜理气化痰散瘀。效不更方，守2020 年8 月16 日方，继服21 剂。

2020 年9 月20 日复查CT 示：肺气肿，与2020 年5 月CT 对比肺结节变小，3 mm×3 mm。

按：患者中年女性，长期情绪急躁易怒，气郁伤肝，肝失疏泄，足厥阴肝经散布于胁肋，故见胸胁疼痛；木郁克土，影响中焦脾胃运化功能，脾失健运，津液不布，则见口干，纳少；津失输布，聚湿成痰壅结于肺，木郁侮金，肺失宣发肃降，则见咳嗽咳痰；气滞日久则见血瘀，血行不畅，可见舌底络脉紫暗。方中柴胡入肝经，疏肝解郁；黄芩归肺、胆经，清热燥湿；法半夏燥湿化痰止咳；党参补益肺气，生津；陈皮理气健脾化痰；茯苓利水渗湿健脾，安神；竹茹化痰除烦；炒枳实化痰散结消积；赤芍、牡丹皮、桃仁活血化瘀；龙骨、牡蛎重镇安神，平肝潜阳；橘核、荔枝核取象比类法“以核散结”，具有疏肝理气，散结止痛之功；桔梗、夏枯草散结化痰。诸药合用共奏理气祛痰化瘀之功。二诊时患者诸症减轻，寐转佳，故在原方基础上减去龙骨、牡蛎。三诊患者诸症渐除，效不更方。

5 结语

薛师临证擅用柴胡温胆汤合桂枝茯苓丸，柴胡温胆汤中含小柴胡汤和温胆汤，小柴胡汤能疏肝解郁，温胆汤能理气化痰，气郁得疏则痰消；桂枝茯苓丸药味少而精，配伍严谨。全方活血化瘀又兼宣通气机、利湿化痰、温经通脉、清郁热，血水同治，补散兼施，可使瘀除痰消、脾胃健、气血调和。因此，柴胡温胆汤合桂枝茯苓丸可使气机通畅、瘀祛痰消，诸症可随之消失。