王万春基于象思维从肺论治阳痿

★ 王松 郑向龙 王雨欢 赵燕灵 叶军 王万春（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

男性勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED），即阳痿，定义为阴茎无法达到或维持相应的勃起硬度，从而无法完成正常性交或能完成性交但男女双方不甚满意的病理状态［1］。文献表明勃起功能障碍患病率高达26.1%，其中40 岁以上男性占比较高，为40%［2-3］。众多医家认为该病与肝肾关系密切，时牵涉于脾。在治疗上多使用补肾、疏肝、健脾等疗法，前期效果尚可，后期病情易反复。王万春教授从事多年中医临床工作，深耕男科，对阳痿有独到见解。文献报道慢性肺疾病患者常伴有勃起功能障碍［4-5］，治疗勃起功能障碍的西地那非还可以治疗肺动脉高压［6］，均表明呼吸系统与泌尿系统有一定的联系。另外，大多患者存在气化失和，《黄帝内经》指出气化与肺有关，因此创新性提出基于象思维从肺论治阳痿。《内经》记载：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”，象思维的运用不单从“物从其类、同形相趋、同气相求”的药味入手，亦从自然规律推演治病法则，现分享3 则验案，以飨读者。

1 肺热肾虚案

患者张某，男，59 岁，2021 年9 月5 日初诊。有糖尿病病史，血糖控制不佳。患者诉近年来性欲旺，举而不坚。患者体格瘦弱，常感腰酸，口干明显，与他人交流时需频繁饮水，偶有干咳，夜间盗汗，手心触之发热。脉弦细，舌质红、苔薄黄。诊断：阳痿（肺热肾虚型）。处方：（1）糖尿病饮食。（2）予知柏地黄丸加减。药用：知母10 g，黄柏10 g，生地10 g，熟地10 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓10 g，泽泻10 g，丹皮10 g，五味子10 g，麦冬15 g，天花粉10 g，桔梗6 g，甘草6 g。7 剂，日1 剂，每次200 mL，早晚2 次温服。（3）针刺复溜、三阴交。（4）二甲双胍、阿卡波糖。经多次诊治后，勃起硬度改善。

按：糖尿病性勃起功能障碍是糖尿病常见慢性并发症之一，严重影响患者生活质量。王师观察到堆架柴火中间实则火不易燃烧，而空心则火势旺，从而联想到此病与肺热肾虚有关。中医言糖尿病为消渴病，其病因初起多为肺热，久而阴液匮乏。《素问·痿论》云：“五藏因肺热叶焦，发为痿躄。”热邪灼肺，熏蒸周身，津液被伤，周身失养，以致痿躄不用。本例患者糖尿病多年，肺热日久而出现口干等症状。腰为肾之府，肾阴不足则腰酸，《会心录》指出人体中肾阴起到收敛作用，若肾阴不足，则中央空虚，虚阳外越，火及与肺，肺叶焦枯，金不生水，水亏火炽，肺热生生不息。《内经》指出宗筋属阳明，肺中虚火累及阳明，灼烧宗筋而阳强易举，又因津液不足致举不坚而发痿，所以在治疗上运用知柏地黄丸加减，一是其可清肺火以熄欲火；二是其可补肺液，生肾水，敛虚火以生津液；三是其可条畅气机则气血下行阴茎而治痿弱。方中生地、熟地、山茱萸、麦冬、天花粉滋肺肾阴液、清热止渴；山药、茯苓、泽泻健脾补气、利湿泻热；知母、黄柏降肺肾欲火；桔梗、五味子一升一收，气机协调；甘草调和诸药。针刺复溜、三阴交以滋阴。二甲双胍、阿卡波糖降糖，三者合用，疗效较佳。

2 肺瘀痰阻案

患者姚某，30 岁，与妻子相伴而来，2021 年3 月10 日初诊。患者因难以维持阴茎勃起状态，多次就诊于西医，现需依靠西地那非完成性事，遂至我院寻求诊治。现体格壮实，脖子短缩；自诉胸闷明显，口黏口干，大便溏稀；妻子补充其平素咳嗽、咳痰、痰少质稠，夜间打鼾；触诊皮肤紧实，脉沉实；舌体胖大，苔厚腻，舌下络脉粗大，扁桃体肿大。诊断：阳痿（肺瘀痰阻型）。处方：（1）加强体育运动，减少体脂。（2）予血府逐瘀汤加减。药用：柴胡10 g，枳壳10 g，白芍10 g，蒺藜10 g，桔梗6 g，川牛膝10 g，法半夏9 g，韭菜子10 g，蛇床子10 g，淫羊藿10 g，蜈蚣2 条。7 剂，日1 剂，每次200 mL，早晚2 次温服。前后三诊，上述方剂加减，勃起时间延长，硬度改善，患者满意。

按：《医学实在易》言：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣。”喉为肺之门户，如果喉部受阻致呼吸不畅，阻碍肺脏气机正常运行，宣发肃降功能失调，水液停滞，酿为痰瘀，胶结肺中。血管形似水管，管道污垢壅塞则通行不畅，阴茎由无数腔隙血管构成，犹如肺络之延伸，故肺中瘀阻，阴茎亦气血不达而痿。文献表明阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与ED成正相关［7-8］。古人言肥者易生痰湿，常法为健脾扶正法，但本案中患者寐时打鼾、扁桃体肿大、胸中憋闷等均为有形之痰瘀互结于肺，按照急则治其标，缓则治其本的原则，需用血府逐瘀汤加减荡涤肺络、活血通脉以祛邪，从而使血液能下行阴茎。后期邪去八九，则用健脾扶正法，同时叮嘱患者锻炼减脂。二者相合从源头断绝痰瘀形成。

3 肺郁气机案

患者李某，男，30 岁，2021 年6 月8 日初诊。患者诉勃起硬度不佳，同房不甚满意，夫妻感情逐渐冷淡。体格中等，诊间多次吁气长叹，诉胸中胀闷不适，时气急作咳；因人伦之事不佳，常感自卑、无故悲伤，其余无不适。王师触诊手部不温，诊脉为浮弦脉，舌色淡红、薄白苔。诊断：阳痿（肺郁气机型）。处方：（1）予四逆散加减，药用：柴胡10 g，白芍15 g，枳实10 g，白蒺藜10 g，射干10 g，旋覆花10 g包煎，茯苓20 g，淫羊藿15 g，菟丝子15 g，炙甘草6 g。10 剂，日1 剂，每次200 mL，早晚2 次温服；（2）复方玄驹胶囊。（3）心理疏导。经多次诊治后，情绪明显好转，勃起硬度改善，双方满意，夫妻感情融洽。

按：性事是一个复杂的生理过程，与五脏气机皆有关系［9-10］。王师言肺中布满络道，像树木中的筛管，交通气血，若气血障碍，则咳嗽、气短、胸闷、唇紫等。阴茎似肺连肺，亦依赖气血。本例患者为气郁致痿。气郁以肝肺为主，“诸气膹郁，皆属于肺”“诸气者，皆属于肺”等均提示肺在调节气机中起主导作用，肝气郁和肺气郁在情绪上表现不同，古人言“精气并与肺则悲”，患者表现为情绪低落、无故悲伤（肝郁为焦虑烦躁），所以患者主要因为肺气郁滞而致阳痿。性由心生，君火随肺气下降与相火交融，性欲激发。肺主治节，肺气通，宣肃畅，气血足，阴茎勃起坚硬而持久。在治疗上运用四逆散加减宣开肺气郁滞、补肾益气壮阳（方中柴胡、白芍、枳实疏利肺中气机；射干、旋覆花以降为宣，止咳理气；茯苓、淫羊藿、菟丝子平补脾肾以壮阳；白蒺藜兼发郁火且能提高性欲）［11］。复方玄驹胶囊益肾壮阳。“心气虚则悲”，予心理疏导减缓自身压力对心气的损耗。三者联用，肺气得疏，肾阳得助，心主得缓，阳痿得除。

4 小结

象思维其一是通过类比、象征等方法，根据两类事物在某种属性上的相似而推出它们在其他方面也可能相同或相似，也称作“取类比象”［12］。象思维在中医诊病方面有推动作用。在象思维指导下治疗阳痿，能起到事半功倍的效果。王师基于象思维从肺论治阳痿具有可行性，将其分为肺郁、肺瘀、肺热三型，用四逆散治郁、知柏地黄丸治热、血府逐瘀汤治瘀。临床上或瘀或热，均可由郁引发。故王师认为阳痿治则是条肺气、清邪毒、扶正气，气血相和，肺强阳坚。