《伤寒论》六经辨证论治在慢性疲劳综合征的应用概况

★ 朱兆福 邱素 祝盼盼 陈宝国（.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 33005；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS）是一种累及多系统的慢性疾病，主要表现为长期反复疲劳，充分休息后症状并不能完全缓解，持续6 个月以上，同时兼具头痛、肌痛、颈部或腋窝淋巴结触痛、多发性非关节炎性关节疼痛、咽喉炎、记忆力下降、注意力不集中、睡眠不佳、劳累后持续不适等多种症状表现［1-2］。CFS 的发病机制尚不明确，普遍认为和免疫失调、内分泌紊乱、病毒感染等诸多因素有关［3-4］。现代医学对于CFS 的疗效欠佳，只能缓解部分临床症状，并不能达到令人满意的效果［5］。中医运用辨证论治，往往能取得良好的效果。张仲景在《伤寒论》中最早提出辨证论治，虽然《伤寒论》中并无涉及CFS 概念和治疗的直接描述，但其主要症状疲劳、头痛、身痛、咽痛等在书中多有论述，现代医家运用六经辨治CFS 的报道也并不少见，且仲景以六经论治伤寒乃辨证论治之典范。柯韵伯指出：“夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”表明“六经辨证”可作为一切外感及内伤杂病的辨治法则。

1 六经论治CFS 的理论基础

《伤寒论》所述六经是指太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴。六经辨证是以六经所系经络、脏腑气血的生理功能及其病理变化为基础，将各种症状系统归纳为六类证候，阐述疾病不同阶段的病理特点。在临床实践中应当从整体把握六经之间的联系。正如张仲景所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”任何疾病都有其自身特有的发展规律，但也存在共通之处，CFS 亦不例外。其主要症状疲劳一症，中医常用“神疲乏力”“身重”“酸痛”“倦怠”等词描述，大体可分为“躯体疲劳”和“脑力疲劳”两大类，临床上多将其归于“郁病”“虚劳”“感冒”“痹证”等疾病范畴。中医学认为CFS 的发生多与虚、湿、痰、郁等诸多病理因素有关，根本病机不外乎气血津液运行失常、脏腑经络功能失调、阴阳失衡［6-7］。而六经辨证也是以脏腑经络、气血津液等实体物质为基础，与八纲密不可分，既辨病位如脏、腑、经、络，又辨病性如虚、实、寒、热［8］。这为六经辨治CFS 奠定了坚实的理论基础。

2 六经论治CFS 的临床应用

2.1 从太阳经论治

足太阳经从足至腰，由背走项而入脑，行于一身之表，阳气循经敷布于外，充养肌表和抵御外邪。故《灵枢·本藏》言：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”风寒湿邪侵袭，太阳首当其冲，出现发热恶寒、身疼痛、头项强痛、脉浮等太阳经表证。寒主收引，其性凝滞，寒邪侵袭可使气血收敛，运行不畅，身体机能低下，可致畏寒肢冷、精神萎靡等似疲劳类症状；若汗孔闭塞，经络筋脉挛缩可致肌肉、关节及循经部位疼痛。湿性重浊，湿邪致病，其症状有沉重的特性，如头重身困、四肢酸楚沉重等，且湿邪黏滞，兼夹湿邪所致疾病常缠绵反复，难以解除。黄煌［9］认为倦怠感、身体沉重、肌肉酸重感、反应迟钝、头重感、腹胀、有浮肿倾向等均属于“麻黄”体质。蔡明建［10］运用四仙汤治疗54 例CFS 患者，显效40 例、有效12 例、无效2 例，总有效率96.30%，而麻黄为其主要成分之一。现代药理学研究表明，麻黄的有效成分其药理作用类似于肾上腺素，有中枢兴奋作用，中小剂量可用于疲惫、情绪低落等症，可减缓骨骼肌疲劳，同时具有镇痛、镇静作用［11］。刘宁［12］使用桂枝葛根汤加减治疗CFS 患者35 例，无效2 例、有效20 例、显效12 例，总有效率91.4%。

其次，素体亏虚之人常血亏气弱，若摄养不慎，外感六淫之邪导致经气失调、营卫失和，易致太阳中风表证。赵永生［13］应用黄芪桂枝五物汤治疗CFS 患者105 例，好转36 例、治愈62 例，总有效率93.33%，明显好于口服氨基酸胶囊的对照组。

太阳表邪不解，久而循经入里，可形成太阳兼夹他经证候。张庆［14］运用桂枝汤合半夏泻心汤治疗太阳不宣、阳明被遏型CFS 患者1 例，仅服10 剂症状完全消失。方俊成等［15］研究发现柴胡桂枝汤能明显提高免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 等水平，脑力疲劳评分、躯体疲劳评分较治疗前改善，总有效率92.3%，好于对照组的76.9%。针灸可以舒筋通络、调节脏腑气血运行，是治疗CFS 的有效手段。此外，还有学者指出，弹拨足太阳经穴可减缓肌肉、神经血管痉挛，对治疗CFS 疗效肯定［16］。姚斐等［17］认为，通过针灸对CFS 患者膀胱经经气的调节，既可缓解躯体疲劳症状，又可缓解脑力疲劳症状。现代研究发现CFS 患者大脑灰质容量显著降低，并且降低的程度与患者的体力活动降低程度有某种联系［18］。

太阳主肤表、统营卫，为一身之藩篱。行于太阳经的卫气对于维持肌肤腠理功能、预防外邪入侵有重要作用。邪犯太阳，正气相对不甚虚馁，在此阶段祛邪往往能事半功倍；重视表证治疗，在症状较为轻浅时将疾病消灭于萌芽状态，对于环境适应能力较差，反复易感外邪的CFS 人群尤为关键。

2.2 从阳明经论治

《素问·至真要大论》云：“阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。”刘力红指出，合是与开相对的概念，是聚集、合拢的意思，并非叠加、相加，故阳明并非太阳少阳两阳相加，而是指阳气聚集合拢至蓄积收藏的状态。阳明为水谷气血之海，水谷精微物质被吸收后赖阳明经气聚集与合拢。饮食入胃，经胃肠受纳、腐熟后，被消化吸收聚集于脾胃，转化成水谷精微，经脾气对精微物质的布散与转输，上行心肺化气生血，营养全身脏腑组织。故阳明胃也被称为“五脏六腑之海”，全身气血依靠阳明的生成和布散。躯体和脑部功能的正常运行依赖气血滋润和濡养，若营血亏虚，血脉失于充养，躯体运动功能减退则出现肢体倦怠乏力等症状；脑部灌注不足则出现神情萎靡、头目昏沉、健忘失眠等疲劳类症状［19］。仲景云：“阳明之为病，胃家实是也。”邪入阳明多形成实热证。阳明为多气多血之经，易助火化热，故阳明经证虽有虚实两端，但以实证为多，CFS 也不例外。薛凯阳等［20］认为CFS 所致的阳明证有虚实两端，实证有阳明燥热、阳明蓄血、阳明内结证，虚证有阳明虚衰证，治疗上主张针药并用，以药为主，具体选方为凉膈散、抵挡汤、宽中承气汤、归芪建中汤加减等，随证治疗。阳明经证来源甚广，除阳明腑实、阳明郁热等单纯阳明证外，CFS 所致阳明太阳、阳明少阳等多经兼夹证也并不少见。有学者认为CFS 主要病位为太阳阳明两经同病，以太阳卫虚兼阳明湿郁为主，临床治疗常联合运用桂枝汤调和太阳营卫，半夏泻心汤散阳明湿郁而收效［14］。姚荷生［21］认为太阳风暑挟湿（寒湿）兼有阳明气津两伤证导致的疲劳类症状，可选用清暑益气汤加减治疗。葛辛［22］认为阳明郁火兼少阳气郁所导致的夏季慢性疲劳，可使用白虎汤和柴胡清肝散加减治疗。郑学菊等［23］依据“益阳明之津、补太阴之气”的用药理论，发现益胃汤可减轻大鼠躯体疲劳症状，缓解应激状态。

2.3 从少阳经论治

少阳经包括两经两腑，手少阳三焦从手走头，行于肢体外侧；足少阳胆经与手少阳三焦经相连，从头走足，上历头面，中布躯干，下达足趾。原气及水火之气流经三焦上下，通行周身，遍布五脏六腑。正如《难经·六十六难》所说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”《伤寒论》所述的少阳病与CFS 症状多有相似之处，如邪犯少阳可见偏头痛、项强、肩肘关节疼痛、胁痛等所犯循经部位出现的症状表现；少阳相火郁于苗窍则见口苦、咽干、目眩等症状；正邪交争于半表半里，正气内虚或不能顾护于里可见寒热往来、倦怠乏力、默默不欲饮食等疲劳症状，故小柴胡汤中配伍人参、大枣益气护中，防止正气亏虚、邪气乘虚入里。少阳为枢机，少阳经病牵涉广泛，病因繁多，CFS 病机不离少阳三焦气机失调，津液运化失司，聚湿成痰，治当以调理少阳三焦气机为主［24］。姜良铎［25］认为“三焦不通”是CFS 发病的主要病机，善用“和”法疏通三焦郁滞，以柴胡桂枝汤加减调和营卫、转运枢机。《伤寒论》第101 条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”首倡“有是证，用是方”理念，凡是枢机不利、水液代谢紊乱所致的CFS 均可从少阳论治。朱卫平［26］使用小柴胡汤加味治疗CFS 患者128 例，自觉症状消失者60 例，症状明显好转者29 例，症状无明显改善者19 例，总有效率85%。晋月婵［27］使用谷维素加柴芩百合汤治疗CFS 少阳证患者，其疲劳证候积分及少阳证候积分均明显低于单服谷维素的对照组。有研究表明，小柴胡汤能明显改善慢性应激性大鼠的疲劳症状，其机制可能与调节额叶和海马区的端粒酶活性及减缓端粒损伤有关［28］。此外，小柴胡汤还有抗抑郁作用，其机制与调节激素水平、增强神经营养、维持大脑神经递质的稳定有关［29］。综上所述，临床上少阳经CFS 患者较多，涉及气机不利、表里相兼，甚至兼夹他经所致少阳寒热、虚实错杂的CFS，均可考虑从少阳论治。

2.4 从太阴经论治

太阴经包括手太阴肺经、足太阴脾经。《伤寒论》第7 条云：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”三阴经病往往正气亏虚，寒邪侵袭，无力抗邪，故无热恶寒也。太阴经为三阴经之首，易虚易实，致其病变的因素较多，但对于CFS 而言，太阴脾经病多与虚、寒、湿三者相关。脾居中焦，运化水谷津液，奉养周身，为后天之本。脾气虚则运化水谷能力降低，无力化生精微奉养全身，气血化生乏源，脏腑组织失养则出现头痛、眩晕、健忘、肢体乏力等症；脾阳虚则不能运化津液，水湿停聚于中焦则出现腹满、食少、时腹痛、便溏等症；水湿阻于筋脉，经脉痹阻则可见腰痛、肌肉僵硬疼痛等症；若兼有寒邪侵袭则同时可见恶寒、肢节疼痛等症。黄萍等［30］运用香砂六君子汤加减治疗脾虚型溃疡性结肠炎缓解期CFS，疲劳评分及生活质量评分较干预前明显好转。有报道，脾气亏虚，津液代谢失司，痰湿阻滞导致的脾虚湿阻型CFS 患者35 例，运用三仁汤合四君子汤加减治疗效果显著［31］。CFS 的症状繁多，与五脏皆有关系，主要为脏腑功能失调，而体力疲劳常与先后天密切相关，久病阳虚，穷必及肾。对于脾肾阳虚型CFS 采用附子理中汤联合背部循经走罐治疗后，FS-14、SPHERE、SDS、PSQI 等量表评分明显降低，总有效率达93.3%［32］。

2.5 从少阴经论治

少阴经包括手足少阴经和心肾两脏。肾藏精，心主血，精血同源而相互资生，是机体生长发育的基本物质。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”肾气足则筋骨强健，精力充沛。肾主骨生髓，肾精足则髓海充养，耳聪目明。若肾气亏虚，机体活动功能低下，甚则腰膝酸软、关节疼痛、动则腿脚乏力。心主火，肾主水，少阴兼水火二气，心火向下温煦肾阳，肾水上升滋养心阴。若少阴气血亏虚，心肾阴阳失调，肾水不能上济心火，或心火不下交于肾水，皆可导致心肾不交。心肾气血亏虚则脏腑、肌肉、脑窍不得濡养，不荣则痛，表现为头晕头痛、疲劳乏力、气短懒言、腰背部疼痛麻木等。临床运用健脑益智膏加减治疗心肾不交兼气血不足型CFS 40 例，症状和疲劳量表评分、证候积分均明显优于对照组［33］。若少阴寒化太过，心肾阳虚，容易出现以神疲乏力、畏寒怕冷、腰膝冷痛等阳气不足、气化不及为特点的CFS，治宜选用四逆汤加减［34］。若少阴邪从热化，阴虚阳亢则可见心中烦、不得卧、口燥、头痛、咽痛、脉细数等症，治宜育阴清热，选用黄连阿胶汤加减。张鸣等［35］运用黄连阿胶汤合酸枣仁汤治疗心肝阴血亏虚型CFS 效果显著，总有效率为92%。齐记等［36］选取既能滋补肾阴，又兼抗疲劳作用的中药5 种，制成参竹精片口服液，治疗肾阴虚型CFS 102 例，显效24 例、有效70 例、无效8 例，总有效率达92.15%。卞景芝等［37］认为虽然CFS 的病因众多，涉及虚实两端，但若久病迁延，无论外感或内伤所导致的机体气化功能障碍，最终都会涉及五脏，耗伤气血阴阳。《伤寒论》第281 条云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”此为少阴病提纲，高度概括了少阴阳虚，阳不化阴，阴阳两虚，易虚易寒的病理特性。故临床上CFS 只要辨证属于肾气亏虚、肾阴虚、肾阳虚、心肾不交等证型，皆可考虑从少阴经论治。

2.6 从厥阴经论治

厥阴经包括手厥阴心包经、足厥阴肝经及其络属的心包、肝两脏。从《伤寒论》六经排列顺序来说，厥阴位于六经之末，属于“两阴交尽，阴尽阳生”之阶段。厥阴为病常表现为阴阳胜复、寒热错杂、虚实并见之证情。在CFS 的发生、发展过程中，也常显现出虚实并见、寒热错杂的症状表现。如若阳虚阴甚，可导致血行迟滞、阴寒内盛，出现倦怠嗜卧、手足厥冷等症。阴寒循经侵袭可致少腹冷痛、巅顶疼痛等寒邪凝滞的表现。若阳胜阴退，郁而化热动风，可见神疲乏力、遇劳加重、咽干咽痛、消渴、心悸、烦躁、夜寐不安、脉细数等厥阴阴虚风动的表现。若阴阳胜复，厥热往来，则表现为疲倦、消渴、气上撞心、心中疼热、饥不欲食、下利、手足厥热往复等寒热错杂之症象。刘松涛等［34］认为涉及肝脏病变的CFS 可出现与《伤寒论》厥阴病类似的虚实寒热错杂之表现，应用乌梅丸加减能显著改善CFS 厥阴证患者的SAS、SDS、FAI 评分水平。

足厥阴肝经与躯体和脑力疲劳密切相关。《灵枢·经脉》记载，“肝足厥阴之脉……上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”。肝血不足或肝火上扰可导致巅顶头皮失养出现麻木、疼痛，久则脑部供血不足，出现神疲乏力等脑疲劳症状。肝为罢极之本，筋脉赖肝血的濡养，若肝阴血亏虚或肝失疏泄皆可导致肝郁气滞，脾失运化而致懈怠乏力、少气懒言等躯体疲劳症状。李艳清［38］基于“肝主筋、脾主四肢”理论，认为肝脾失调可致CFS，临床应用柴胡疏肝散加减治疗，总有效率达93.33%。

肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，全身气机依赖肝胆气机的畅达。若肝气郁滞，气血不畅，肝筋失养，则肢体乏力。卢红蓉等［39］运用四逆散加减治疗肝郁气滞型CFS 1 例，疗效显著。孔存广等［40］认为CFS 属本虚标实，素体元阳不足为其本，肝气郁结为其标，临床应用加味龙胆泻肝汤治疗肝郁阳虚湿阻型CFS 48 例，总有效率达95.8%，明显优于使用加味逍遥丸的对照组。中药药理研究发现，龙胆草提取物具有抗疲劳、耐缺氧、镇痛等作用，抗疲劳的机制可能与其能加速运动后血中乳酸的清除、提高肝糖原含量相关［41］。CFS 因其症状繁多，病因复杂，往往不独“虚”，临床凡是现虚实并见、寒热错杂、肝脾失调、阴虚风动等证型为主的CFS 皆可考虑从厥阴经论治。

3 结语

CFS 作为现代社会的常见病、多发病，其病机复杂，病因较多，涉及六淫、七情、内伤等诸多因素。临床上常表现为多脏腑、多经络病变，运用六经辨证，据经脉循行及其络属的脏器生理功能特点为基础，整体认识CFS 的病因病机，明辨六经论治CFS的作用机制，并探索《伤寒论》理论在中医诊疗CFS 中得到更多地运用，为中医药治疗现代社会高发疾病拓宽新思路，提供新方法。