关节镜下三点缝合前交叉韧带治疗胫骨止点撕脱骨折的效果及术后功能评价

潘魏巍,张志凌,严惠强,尚旭亚

中国人民解放军南部战区海军第二医院关节骨科,海南 三亚 572000

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)胫骨止点撕脱骨折是骨科常见的膝关节损伤类型[1]。若处理不当,可导ACL不可逆转的损伤[2]。随着关节镜技术不断成熟,已经逐渐取代了传统开放手术[3]。关节镜下两点缝合是临床治疗ACL胫骨止点撕脱骨折常用的术式,其将断裂的韧带于骨折块前内侧和前外侧进行“8”字缝合,从而帮助恢复关节稳定性和促进韧带愈合。然而由于两点缝合容易导致韧带不稳固,出现术后韧带松弛,引起膝关节移位,影响总体的手术效果[4]。关节镜下三点手术缝合ACL方法,是在传统两点缝合术的基础上进行改良,在韧带后方增加 1 个固定点[5]。近来研究发现,关节镜下三点手术缝合ACL方法可以提高膝关节韧带稳定性[6]。本研究前瞻性选取2020年6月—2022年6月中国人民解放军南部战区海军第二医院关节骨科收治的101例胫骨止点撕脱骨折患者,探究关节镜下运用三点手术缝合ACL方法治疗胫骨止点撕脱骨折患者的疗效性及安全性。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄18～65岁;(2)临床明确诊断为单侧胫骨止点撕脱骨折,且经X射线检查证实;(3)无既往ACL损伤性疾病及膝关节手术史;(4)具有行三点或两点缝合固定的手术指征。排除标准:(1)开放骨折;(2)妊娠期、哺乳期;(3)存在严重的膝关节及ACL功能障碍;(4)心肺、肝肾严重受损;(5)对手术方式存在禁忌证者。

本组胫骨止点撕脱骨折101例,信封法将其分为两点缝合组(51例,行关节镜下ACL传统两点缝合术),三点缝合组(50例,行关节镜下ACL三点缝合治疗)。两组组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准(2023001),患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

2 方法

两点缝合组:采用关节镜下两点缝合术式,即“8”字缝合方法。于大腿上端1/3上止血带,置入关节镜探查关节腔损伤状况,清理损伤的骨及软骨组织,进行初步复位。用导向器引导将克氏针置入经骨折块前内、 前外侧以确定骨隧道的内口位置。从ACL的外侧绕至后侧导入缝线,引出体外打结后,用推线器推入关节内,用2 根细钢丝对折,将缝线的游离端分别套扎于钢丝缝合处,经胫骨隧道拉出缝线,伸直膝关节,骨折块完全复位后,关节镜下将缝线分别打结固定,冲洗关节腔。

三点缝合组:采用关节镜下三点缝合术式,关节镜和手术器械置入同两点缝合术,暴露手术视野后探查关节腔损伤状况,清理损伤的骨及软骨组织,尝试复位。将长的穿刺针经皮-髌腱内侧置入关节腔,沿ACL前方至韧带的骨附着点,后从ACL后方穿出穿刺针,以确定ACL韧带后方止点。将金属导丝用Arthrex 缝合钩于前内侧切口引入,再从前内侧切口将其拉出。在体外,将染有绿色5号缝线引入关节,将另1条染有蓝色的5号缝线打结附着其上。之后再将绿色缝线挂于导丝上,拉入关节腔内,再穿过ACL后方组织经前内侧切口将缝线拉出至关节外,两种颜色缝线同时拉紧后,检查 ACL 复位情况。将膝关节伸直,绿色和蓝色缝线打结于骨折块处以固定骨折。应用探钩用力检查ACL松紧度,再次检查是否固定牢靠。术毕冲洗关节腔。

患者术后均予康复训练,方法:术后第1天指导患者行直腿抬高锻炼、足趾关节活动及踝泵锻炼等;术后第2天在前述肌力锻炼的基础上开始进行膝关节功能练习,包括机械辅助膝关节锻炼、主动屈伸膝关节锻炼等,从每天2次、每次30 min、屈膝30°开始,根据患者耐受程度逐渐增加锻炼强度,逐渐加强肌力锻炼及关节活动度练习,进行膝关节全弯曲锻炼,并借助拐杖帮助部分负重锻炼,康复训练应以患者无明显不适感为宜。共进行2周康复治疗。

3 观察指标

(1)记录两组患者手术相关指标:手术时间、术后引流量、骨折愈合时间、住院时间及负重开始时间。(2)采用VAS[7]法对患者术前及术后3、7、14 d的疼痛程度进行10分制评价,患者疼痛程度越高,分值越高,本量表克朗巴哈系数(Cronbach’s α)=0.903,ICC=0.894。(3)术前及术后1、6个月采用国际膝关节文献委员会(IKDC)评分(Cronbach’s α=0.910,ICC=0.940,评价患者的疼痛、日常生活及运动能力、膝关节稳定性、患者疼痛及不适感觉、生活质量水平,并进行总体性评价)[8]、Lysholm评分(Cronbach’s α=0.905,ICC=0.930,评价患者的疼痛程度、肿胀程度、活动能力、患者随意活动情况、跑步跳跃能力、后膝疼痛程度、稳定性及患者膝关节活动度)[9]对膝关节功能进行评价,两者得分越高,膝关节功能越好。(4)采用简明健康调查量表36(SF-36)[10]对患者术前、术后的生活质量进行评价,对物质生活、躯体、心理、社会功能进行评价,生活质量越好,得分越高,量表Cronbach’s α=0.897,ICC=0.778。(5)记录术后并发症情况。

4 统计学方法

结 果

两组间手术时间、术后引流量比较差异无统计学意义(P>0.05),三点缝合组骨折愈合时间、住院时间、负重开始时间均短于两点缝合组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床指标比较

与术前相比,在进行治疗和康复训练后,两组VAS均降低,且术后3 d及术后7 d三点缝合组VAS低于两点缝合组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术前及术后3、7、14 d VAS比较分)

经治疗及康复训练,术后1、6个月患者的IKDC评分、Lysholm评分均有所升高,且三点缝合组高于两点缝合组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术前及术后1、6个月的IKDC评分、Lysholm评分比较分)

经治疗及康复训练,术后6个月两组SF-36评分均有所提高,且三点缝合组患者的各维度评分均更高(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术前、术后6个月SF-36评分比较分)

三点缝合组术后畸形愈合、伤口感染、关节僵硬、神经损伤总发生率6.0%(3/50)低于两点缝合组(19.6%,10/51),差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。典型病例见图1。

图1 患者男性,26岁,运动损伤。a、b.术前X线片;c、d.术中资料;e、f.术后即刻X线片;g、h.术后1个月复查时X线片

表6 两组患者术后并发症发生情况比较(n/%)

讨 论

ACL胫骨止点是前交叉韧带在胫骨的附着点,当股四头肌的强力收缩超过了前交叉韧带可以承受的张力,则会导致ACL胫骨止点骨折[3,11]。关节镜下运用三点缝合ACL方法,有助于将韧带断裂端紧密地固定在一起,促进恢复ACL的稳定性。ACL相较于传统两个缝合点,三点缝合有助降低缝合处的应力,减少缝合点脱落或松动的风险[5,12]。

本研究结果显示,三点缝合术较传统两点缝合术并不会导致手术时间延长以及术后引流量增加等情况。关节镜可以提供清晰的手术视野,有助于复位和固定,三点缝合术牢固地固定韧带,不受撕脱骨折块大小限制,减少了韧带松弛导致的局部组织损伤,术后引流量减少[13]。此外,其也有利于早期膝关节功能锻炼,促进恢复,缩短住院时间。本研究结果显示术后3 d及术后7 d三点缝合术患者的VAS低于两点缝合术患者。手术后疼痛是限制术后功能锻炼的重要因素,由于ACL牵拉患者可出现牵扯痛。术后康复训练可以避免错误的关节运动,减少对韧带的不良刺激,从而减轻疼痛症状,从而有助于患者进行早期功能康复,减少住院时间。

本研究结果显示三点缝合术更有利于患者关节功能恢复。IKDC评分、Lysholm评分常用于膝关节术后膝关节功能恢复情况的评估[14-16]。传统两点“8”字缝合以4∶30和7∶30位置边缘为韧带固定点,其接触面积有限,如果骨折碎片较多,容易出现固定不够牢靠,导致韧带松弛。三点固定以骨折块约12∶00的位置为定点与另外两固定点组成等边三角形,其可以有效将撕脱韧带和骨折块固定于断端,此外对小的骨折碎片也有固定效果,从而可以达到最佳力学稳定性[17],有助于提高术后患者膝关节功能。这与韩秀丰等[18]的研究具有一致性。

本研究结果显示三点缝合术具有较好的安全性,更有利于术后康复,且与两点缝合术患者相比,三点缝合术患者的各维度评分均升高。膝关节是人体最大负重关节,日常起居、生活、出行均离不开膝关节。膝关节受损会对日常生活造成严重损害。三点缝合术可以提高膝关节韧带稳定性,减少并发症发生,同时可以更大程度恢复膝关节功能,这有利于患者术后配合医师进行相关康复训练,促进患者膝关节功能恢复,进一步提高患者生活质量。

综上,关节镜下运用三点手术缝合ACL方法治疗胫骨止点撕脱骨折患者的效果优于传统ACL两点缝合,术后膝关节功能评价及患者生活质量明显优于传统ACL两点缝合组,且术后并发症少,具有良好安全性,值得临床推广应用。

作者贡献声明:潘魏巍:方案构思、试验实施、撰写论文;张志凌、严惠强:数据收集、文献检索;尚旭亚:试验实施、论文审校及修改