经前外侧扩展入路治疗胫骨平台后外侧骨折的效果分析

刘 刚,吕永祥,李子昂,朱自强

徐州医科大学第二附属医院创伤骨科, 江苏 徐州 221000

处理胫骨后外侧骨折入路众多,其中不截骨的入路有后正中入路[1]、Calson入路[2]、后内侧入路[3]、后外侧入路[4]、Frosch入路[5]、外侧扩大切口入路[6]、前外侧结合前内侧入路[7]及腓骨头上方入路[8]。常规的前外侧入路可以很好地显露前外侧胫骨平台,但对于后外侧平台的显露稍显不足。胫骨平台后外侧壁的移位较大时,常需要利用直接的后外侧入路如Carlson/Frosch入路,但这两个入路解剖风险较高,学习难度稍大。后外侧壁比较完好的情况下,复位后外侧塌陷的关节面是重点,经前外侧扩展入路具有简单有效的优势。本研究回顾性分析2018年12月—2021年12月笔者科室收治胫骨平台后外侧骨折患者62例,旨在分析经前外侧扩展入路治疗胫骨平台后外侧骨折的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄18～80岁;(2)经临床查体、影像学检查结合病史确诊为胫骨平台后外侧骨折伴后外侧骨块。排除标准:(1)存在其他类型骨关节病史;(2)因认知或免疫等原因而无法耐受。

本组累及胫骨平台后外侧骨折患者62例,男性39例,女性23例;年龄24～79岁,平均55.9岁。道路交通伤49例,高处坠落伤13例。Schatzker分型:Ⅱ型32例,Ⅲ型14例,Ⅴ型16例。根据罗从风三柱分型[9]:单纯后外侧柱骨折28例,后外侧柱合并外侧柱骨折19例,后外侧柱合并后内侧柱骨折4例,累及后外侧的三柱骨折11例。合并损伤:半月板损伤22例,前交叉韧带损伤6例,腓骨头骨折7例,内侧副韧带损伤3例,后交叉韧带止点骨折2例。依据治疗方案不同将患者分为改良组(33例)和传统组(29例),改良组接受经前外侧扩展入路治疗,传统组接受经传统前外侧入路治疗。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准[(2018)111201]。

2 手术方法

传统组:患者均行全身麻醉,取仰卧位,于大腿根部扎空气止血带,患侧膝关节以膝枕垫高。于膝前外侧作常规弧形切口,在暴露关节腔后将患肢伸直位牵拉并内翻内旋膝关节。将骨折处直视下复位后以克氏针临时固定,C型臂X线机透视下确定骨折达到解剖复位后以锁定钢板固定。切口关闭前评估膝关节稳定性,关闭切口的同时对外侧半月板、关节囊等软组织进行修复。

改良组:两组手术由同一团队实施,改良组除切口做法外与传统组手术方法相同。扩展入路和常规入路的不同主要在于扩展入路的切口近端部分稍长,稍偏后。具体切口做法:自关节线以上约5 cm处沿股二头肌外侧向下延伸,至关节线水平转向前,经过在Gerdy结节和胫骨结节之间向远端延伸至胫骨脊外侧缘,切口长约15 cm左右。切开皮肤及浅筋膜层后,将外侧副韧带连同股二头肌端头牵拉向后侧,在Gerdy结节上,用15号刀片做髂胫束部分剥离,将髂胫束拉向前方。此时后外侧关节囊即可显露,切开关节囊,4根缝线向上牵拉关节囊即可直视后外侧平台关节面,再沿着Gerdy结节向远端切开胫前肌,即可显露胫骨平台外侧骨面,开骨窗。

3 观察指标

(1)两组患者围术期情况:手术时间、出血量及住院时间,切口并发症;神经损伤情况;术后静脉血栓形成情况;(2)两组患者随访期指标:比较两组患者术后末次随访时完全负重时间、术后 12 个月美国特种外科医院膝关节评分(HSS)和关节活动度(ROM)评分[9-10];(3)两组患者影像学评估:两组患者术后骨折复位 Rasmussen评分、胫骨平台角(tibial plateau angle,TPA)和后倾角(posterior slope,PS)[11]。

4 统计学分析

应用SPSS 26.0统计软件进行分析。计量资料比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者均获随访12～18个月,平均13.5个月。两组患者均未有感染、皮肤坏死、切口愈合不良情况发生,无神经损伤并发症发生;住院期间均无下肢静脉血栓形成的临床表现,出院后口服抗凝药物,随访期间未发现有静脉血栓形成。改良组手术时间、术中出血量显著少于传统组(P<0.05),而住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期情况比较

比较术后完全负重时间、术后12个月膝关节HSS及ROM评分,改良组术后完全负重时间早于传统组,差异有统计学意义(P<0.05),末次随访时,改良组HSS、ROM评分显著优于传统组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者随访指标比较

两组术后Rasmussen影像学评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组TPA和PS均显著增加(P<0.05),改良组TPA和PS优于传统组(P<0.05)。见表3。典型病例见图1、2。

图1 患者女性,68岁,交通事故伤致左胫骨平台外侧骨折,经常规前外侧入路行切开复位内固定手术治疗。a、b.术前CT及MR示左侧胫骨平台外侧塌陷;c.手术切口外观;d.术后15周复查X线示骨折复位良好,内固定装置在位

图2 患者女性,42岁,交通事故伤致右胫骨平台后外侧骨折,经扩展前外侧入路行切开复位内固定手术治疗。a、b.术前CT及MR示右侧胫骨平台骨折伴后外侧骨块;c、d.打开外侧关节囊,可见关节面塌陷(左蓝色箭头);开窗顶复塌陷骨块,直视下复位关节面(右蓝色箭头);e.术后1周时切口外观;f.术后当日X线片;g.术后14周复查X线片

表3 两组患者影像学指标比较

讨 论

胫骨平台骨折伴后外侧骨块的发生率约为30%[9-10]。然而,直接的后外侧入路手术操作难度大且风险高,因此临床上对后外侧平台骨折的处理很少采用直接的后外侧入路。相比之下,传统的前外侧入路应用更广泛,因为它的显露相对简单。然而,传统前外侧入路对于后侧平台的显露不足,影响了复位效果。近年来,报道了多种显露后外侧平台的入路方法[11]。当胫骨平台后外侧壁的移位较大时,常需要使用直接的后外侧入路,比如Carlson/Frosch入路,但这两个入路的解剖风险较高,学习难度较大。在后外侧壁相对完好的情况下,复位后外侧塌陷的关节面是重点。扩展的前外侧入路和腓骨头上方入路与传统前外侧入路相比,具有简单有效的优势。然而,对于复杂的后外侧平台骨折,扩大的前外侧入路或腓骨头上方入路的显露是不充分的。因此,与传统前外侧入路相比,扩大的前外侧入路需要在近端切口延长3～5 cm,以增加切口宽度,便于将后侧皮瓣向后方牵拉,从而更好地显露后外侧平台。

研究发现改良组在一般手术指标上显著优于传统组,这一差异主要归因于经前外侧扩展入路的运用,该入路更好地暴露了后外侧平台,从而有效促进了对后外侧骨折块的处理[12]。这种改进使手术时间和术中出血量得以显著减少,对于预后恢复和功能康复具有积极意义[13]。这些发现表明改良组手术在提高手术效果和患者康复方面具有重要的临床意义。

本研究结果表明改良组术后完全负重时间优于传统组,末次随访时改良组HSS、ROM评分优于传统组(P<0.05)。既往研究已提出经前外侧扩展入路在手术中可以将锁定钢板放置得更靠后,甚至有报道称可以放置在腓骨头处,该入路对于后外侧平台的覆盖和支撑效果更优。由此,整个膝关节的固定牢度得到显著提升[14-15]。经前外侧扩展入路在处理伴有后外侧骨块的斜台骨骨折时展现出更好的临床疗效和随访恢复效果

两组术后Rasmussen影像学评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组TPA和PS均显著增加(P<0.05),组间TPA和PS差异显著(P<0.05),改良组优于传统组。本研究的结果表明改良组在影像学矫正效果方面具有明显的优势,即通过采用经前外侧扩展入路治疗胫骨平台后外侧骨折可获得更好的复位质量。但是本研究可能存在选择偏倚的情况,后续研究需要更加严格地控制选择标准。本研究的样本量相对较小且研究的时间范围较短,未来研究应该考虑增加样本量和延长研究时间。

在胫骨平台后外侧骨折患者中,与传统的前外侧入路相比,使用经前外侧扩展入路进行治疗可以获得更显著的临床效果,并且减少患者所承受的创伤。然而,为了全面了解该治疗方法在不同患者群体中的适应性和优势,未来的研究需要进一步评估其安全性和有效性。此外,还需要深入研究该治疗方法对骨块愈合和功能恢复的影响,以便为临床护理提供更准确和有效的指导。

作者贡献声明:刘刚、朱自强:研究设计及实施、论文撰写;吕永祥、李子昂:数据收集及整理