贾英杰运用“壮火”理论辨治放射性肺损伤❋

宋文竞,邬明歆,贾英杰,李小江△

(1. 天津中医药大学研究生院,天津 300193;2. 天津中医药大学第一附属医院,天津 300381)

放射性肺损伤(radiation-induced lung injury,RILI)是有胸腔肿瘤的患者在接受放射治疗过程中常见的并发症,其发病率约占15%～40%。患者在放射性肺炎(Radiation Peumonitis,RP)阶段以发热、咳嗽、胸痛为主要临床表现,倘若迁延不愈,病情加重进展到放射性肺纤维化(Radiation fibrosis, RF)阶段,则会出现呼吸困难,甚至死亡[1-2],严重影响了患者的生活质量及生存期。然而,目前对于该疾病尚缺乏特效治疗手段。西医的糖皮质激素冲击疗法,在一定程度上可以减轻病情,但易引起二重感染、免疫抑制等,总体疗效欠佳[3]。近年来,中医药的干预为该疾病的治疗带来了新的选择。贾英杰教授作为中医肿瘤界的著名医家之一,在从医30余年中总结经验,并与中医经典理论相结合,对放射性肺损伤形成独特的辨治思路,认为放射性肺损伤与《黄帝内经》中的“壮火”理论关系密切。现将“壮火”理论的基本内涵及贾英杰教授的辨治思路浅述如下。

1 “壮火”理论的基本内涵

“壮火”一词最初源自《素问·阴阳应象大论篇》“壮火之气衰,少火之气壮。壮火食气,气食少火。壮火散气,少火生气”[4]。对于该词的理解与阐述,后代医家的观点不一,具体可总结为以下几个方面。

1.1 辛热纯阳之品

以马莳为代表的医家将辛热纯阳之药食视作“壮火”,这源于《黄帝内经》中的药食气味阴阳观[5]。《素问·阴阳应象大论篇》曰“阳为气,阴为味……味厚者为阴,薄为阴之阳。气厚者为阳,薄为阳之阴”[4],以此取象比类,水为阴之征兆,属性为阴的药食具备水的凉润、闭藏等生理特性,可将其类比作水;火为阳之征兆,属性为阳的药食具备火的温煦、上升等生理特性,可将其类比作火。火之温和者,属气薄,为“少火”;火之迅猛者,属气厚,为“壮火”。正如文中所说“气薄则发泄,厚则发热”,“少火”一类的药食辛散温阳,然“壮火”一类的药食效力峻猛,助阳生热。由此推论,并非拘泥于古人所述入口之药食,凡具有攻补过度、助阳化热这一特性的辛热纯阳之品,皆可视作“壮火”范畴,包括现代放疗中的高能量射线亦属“壮火”。

1.2 偏于亢盛之阳气

自王冰以来,后世医家对于“壮火”理论有了新的补充,认为“壮火”还可以并指阳气亢盛的病理状态。张介宾在《质疑录》中提到“少火生人之元气,是火即为气。此气为正气。壮火食人之元气,是气即为火。此气是邪气”[6],即鲜明地论述了这一观点。阳者本卫外而为固,保护机体免受邪气的侵害,乃属人之正气的范畴。但世间万物都存在物极必反的规律,机体内的阳气若一味增长,亢盛过度,则失去了其本身的正常功能,反而更具备五邪中“火邪”的特性。火热阳邪易伤津液,津液耗损,则无以生气,久而气津两伤,患者多出现口干、气短、乏力等症状表现。此番机体阴阳失衡,实为“壮火”所祸。

1.3 妄动不居之相火

以李杲为代表的医家将相火的病理状态视为“壮火”,其在《脾胃论》中论述“相火,下焦胞络之火,元气之贼也。火与元气不能两立,一胜则一负”[7],指出了相火乃为元气之贼,相火盛,则元气弱,二者呈现互为消长的关系。关于相火的认知,多数医家认为相火生于虚无,寄于阴位。正常生理情况下,相火不妄而居,温煦下焦,以资始于下焦的元气;但若遇邪气煽引,相火便会开始出现妄动,不居其位,首伤元气。

2 贾教授运用“壮火”理论辨治RILI

2.1 “壮火”是RILI发病的重要条件

在放射治疗的过程中,高能量射线作用于肿瘤细胞,通过直接使细胞DNA断裂,或间接产生自由基破坏细胞,控制了肿瘤的恶化[8],但与此同时也损伤了人体的正常细胞[9]。肺部由于其解剖位置的特殊性,在有胸腔肿瘤的患者接受放射治疗时,其细胞容易受到损伤,且接受照射的肺体积越大,损伤的发生率越高[10]。这种由于治疗所导致疾病发生的情况,中医将其归因于药邪。《诸病源候论》中评述“凡药物云有毒及有大毒者,皆能变乱,于人为害,亦能杀人”[11],指出药物的毒性可导致变生他疾。贾英杰教授认为,放射治疗的药物本质是高能量射线,属纯阳之药性、“大热峻毒”之邪气[12],可视作“壮火”范畴。因皮毛为肺之合,故“壮火”从玄府而入,内舍于肺,肺为娇脏,不耐寒热,受邪首当其冲,加之肿瘤患者往往并存正气不足,正虚感邪,最终发病为RILI。此时,患者机体总体处于邪盛正虚的疾病状态,发病为虚实夹杂的证候。肺者,调气兼行水,受邪后其气机的升降、津液的输布开始出现紊乱。在以邪实为主的前期阶段,以喘咳有力、气急、胸痛等为主要临床表现,当进入到后期以正虚为主的阶段,便出现喘咳无力、胸闷气短、乏力等症状。

2.2 “壮火”是RILI发病的重要病机

关于RILI的主流学说认为,其发病机制是肺部多种细胞受到放射线的影响而释放肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、转化生长因子(transforming growth factor,TGF)-β、白细胞介素(Interleukin,IL)-6等炎症因子,而后在这些炎症因子的刺激下,又触发了成纤维细胞的活化,如此反复最终形成肺纤维化的疾病状态[13]。临床运用CT影像可观察RILI的病情进展情况[14],亦可以体现出中医病机的变化。在急性期以炎性渗出为主,呈现斑片状或磨玻璃影的影像表现。这种无形物质的聚集乃属邪气渐聚,气机的郁积将对疾病产生促进作用。气有余便是火,病机变化总体显现出“壮火”之势,即阳气亢盛的状态。中间期介于急性期与纤维化期之间,呈现磨玻璃影、实变影、纤维条索影三者可能同时存在、肺体积略有缩小的影像表现。此时“壮火”之势未退,煎熬阴液,产生痰饮、瘀血等病理产物瘀阻脉络,在影像中体现为实变影及条索影。肺部虚损,津气初步耗伤,肺叶开始出现萎缩。若病情继续迁延不愈,疾病会发展到纤维化期,肺体积进一步缩小伴随纤维条索影增多,此时“壮火”对津气的耗伤严重,肺叶萎废不用。由此可见,“壮火”是RILI病机的初始阶段,同时引领了后续整个病机的变化。

2.3 清退“壮火”是论治RILI的关键

“壮火”宜清,但考虑肺为华盖,清虚之体,遣方用药,如履薄冰,若恣用寒凉则肺气郁闭,攻伐失度则正气内损,滋腻太过则闭门留寇。临证时,用药如战场的排兵布阵,虽将清退“壮火”的治疗思路贯穿始终,但同时也要针对不同局势灵活调整阵容,如此则可效如桴鼓。

2.3.1 清金透热,兼培本以驱邪外出 在患者接受放射治疗初期,“壮火”邪气首攻于肺。秉承“治未病”的理念,贾英杰教授多以轻清透热之品截断邪气入肺化火的倾向,遣方时常选用栀子、金银花、连翘、芦根、桑叶等中药透“壮火”之热势,在保证肿瘤放疗疗效的同时,全力防止RILI的发生。若该阶段未能预防疾病,患者发病为RP,此时“壮火”邪气已入气分,出现发热、剧烈性咳嗽、气急等症状表现,清透之品不足以驱邪外出,临床中贾英杰教授常予以痰热清注射液大寒之剂清热、化痰、解毒,对于RILI急性期疗效甚佳。在中药配方上,贾英杰教授注重该阶段以“清壮火、黜毒浊、培本元”为治疗大法。通过遣用黄芩、锦灯笼、鱼腥草等寒凉之品直清上焦,依照“肺合大肠”配以大黄通腑泻热[12],共同削弱“壮火”之气壮[15]。此外,贾英杰教授指出金受火刑,兼以扶助正气来抵御邪气至关重要,故而培土生金是重中之重。常选用黄芪、太子参为组合,生脾气以益肺气。正气充足,“壮火”邪气得消,则疾病向愈。

2.3.2 活化瘀浊,通脉络以畅行气血 “壮火”未能及时消退,煎熬阴液,日久生成痰浊、瘀血等病理产物。患者的咳嗽加重并出现咯痰、胸痛等症状表现,肺部可闻及干湿啰音,爪甲紫黯,舌象暗红,瘀浊阻络的趋势渐显。贾英杰教授在治疗时指出,应谨守“壮火”为本,瘀浊为标的阶段性病机特点,以免延误病情,陷入瘀浊未祛、肺络亦灼的困境。临床中,贾英杰教授尤重舌象的变化[16]。患者苔腻,体内痰浊较盛者,贾英杰教授遣方时常以小陷胸汤的瓜蒌、半夏为组合[17]及贝母、紫苏子等清涤肺内燥热痰浊,同时配以白术、茯苓、薏苡仁等健脾化湿之品,脾健则水湿得运,痰浊不生。患者舌暗,舌下络脉迂曲,血瘀象者,贾英杰教授多用川芎、郁金、姜黄、三七之品行气化瘀,重者以虫类药物全蝎、蜈蚣等搜剔肺络。因虫类药物属大毒,选用时要谨慎小心,非瘀阻于络不可妄用,并要随时监测患者的血象及肝肾功能情况[18]。在治疗RILI的同时,贾英杰教授亦兼顾胸腔的癌肿。由于癌肿有着与RILI相同的浊瘀病机[19],因此善用该类药物,将不仅截断RILI病情进展,还利于癌肿的消散,一举两得,大有裨益。

2.3.3 甘润濡肺,复气阴以立起沉疴 “壮火”久灼,一方面损伤肺络,血溢于外;另一方面,肺络之气被耗散殆尽,肺络之液被烘灼而干,肺热叶焦,功能已废。故而患者常表现为咳嗽、咯血、呼吸困难等症状,发绀、杵状指的体征也日益加重,舌多绛而少苔,气阴虚损至极。此时若仍以一味地攻伐之法为主,只怕邪气尚未根除,而正气已然耗尽。贾英杰教授面对该阶段的患者时,指出治疗应抓准时机,调转矛头,以甘润缓复肺叶之职为首要目标,选用沙参、石斛、麦冬等药物双补气阴。倘若患者除以上所述外,还伴有夜热早凉、烦热不安、目眶下陷、肌肉瘦削等症状和体征,提示“壮火”已侵及真阴,当以填补精血[20],多选用熟地黄、玄参、鳖甲等“壮水”之品以制“壮火”。同时,贾英杰教授指出要注意把握用药剂量,避免滋腻太过而致闭门留寇,可酌加活化瘀浊之品补中有攻。气阴得复,方能峰回路转,留得一分生机。

3 验案举隅

患者,男,67岁,1年前因咯血就诊于天津医科大学总医院,结合病理报告结果,于2020年7月诊断为“右肺小细胞肺癌”(分期不详),免疫组化:CK、NapsinA、TTF-1残存肺泡上皮阳性,P40、P63和CK5/6少许上皮阳性,Syn和CgA阴性,Ki-67散在表达。患者于2020年8月至2021年4月期间行“依托泊苷+顺铂”化疗方案10次,于2021年6月至7月行胸部放疗(5 000 cGy/30次)。后因“间断发热伴咳嗽,咳痰2周”再次就诊于天津医科大学总医院,行肺部CT示:右肺上叶前段见片状高密度、边缘模糊影,小叶间隔增厚。结合放疗的治疗史,诊断为放射性肺损伤。为求进一步中西医结合诊治,患者于2021年9月14日就诊于天津中医药大学第一附属医院贾英杰教授门诊。现症:咳嗽,咯白痰,量多、质稠,偶有间断发热,胸闷,乏力,纳少,寐差,体重进行性下降,二便调。舌暗红,苔黄腻,脉弦数。西医诊断:放射性肺损伤,中医诊断:咳嗽,辨证:痰瘀互结证,治法:理气化痰,活血化瘀。处方:瓜蒌30 g,冬瓜子10 g,桑白皮15 g,姜黄10 g,浙贝母15 g,半夏10 g,薏苡仁15 g,茯苓10 g,苍术10 g,紫菀15 g,百部15 g,川芎20 g,大青叶15 g,鱼腥草15 g,菊花10 g,生黄芪30 g,共14剂,水煎服,日1剂。

2021年9月28日二诊,患者仍诉咳嗽、咳痰,痰量较前略有所减少,胸闷,憋喘,无发热,乏力,活动后诸症状加重,纳少,寐差,二便调,舌暗红苔薄黄,脉弦数。在初诊方药的基础上去苍术、菊花,增半夏用量至15 g,加款冬花45 g、苏子15 g、葶苈子10 g、红景天15 g,共14剂,水煎服,日1剂。

2021年10月12日三诊,患者阵发性咳嗽,痰白而黏,胸闷、喘憋较前减轻,无发热,乏力,纳可,寐欠安,小便调,大便不成形,舌红苔薄黄,脉沉弦细。在二诊方药基础上去大青叶、鱼腥草、红景天,加前胡10 g、白前10 g,共14剂,水煎服,日1剂。

2021年10月26日四诊,患者咳嗽、咯痰等症较前明显缓解,偶有胸闷,静息下无明显喘憋,无发热,仍诉乏力,纳可,寐欠安,二便调,舌红苔薄黄,脉沉弦略数。治疗期间复查肺部CT:右肺上叶前段小片磨玻璃样影,边缘模糊。在三诊方药基础上加连翘15 g、鱼腥草15 g,生黄芪用量增至60 g,共28剂,水煎服,日1剂。后随访至今,患者病情稳定。

按语:放射治疗是治疗小细胞肺癌的一种重要疗法,在利用高能量射线杀害肺部肿瘤细胞的同时,也损伤其正常的细胞,属“壮火”邪气伤人,故而发病。该患者初诊时,以咳嗽、咯白痰为主要症状,伴间断性发热、胸闷、乏力,结合患者的舌脉象,此时“壮火”邪气煎熬阴液,形成以痰浊、瘀血为标,“壮火”为本的阶段性病机特点。故贾英杰教授在初诊方药的排兵布阵上,取小陷胸汤的瓜蒌、半夏及千金苇茎汤的冬瓜子、薏苡仁药对配伍桑白皮、浙贝母以涤荡痰浊;茯苓、苍术健脾利湿;紫菀、百部化痰止咳;大青叶、鱼腥草、菊花苦寒之品肃肺的同时以消“壮火”;姜黄、川芎行气活血,改善RILI浊瘀病机,兼以罢黜癌浊;生黄芪改善“壮火食气”所致乏力;诸药共用以理气化痰、活化瘀浊。二诊,患者发热的症状改善,痰量略有减少,其他症状未见明显好转,去苍术、菊花,加半夏用量,同时加用款冬花、苏子、葶苈子、红景天以加强止咳化痰的力度。三诊,患者咳嗽、咯痰症状稍有缓解,效不更方,但因患者出现大便溏泄,故调整用药,去大青叶、鱼腥草、红景天,暂减寒凉之品,以防中伤脾胃。四诊,患者诸症明显缓解,复查肺部CT提示病情好转,但患者仍诉乏力,且舌脉象仍提示“壮火”残存,故加用连翘、鱼腥草轻清透热之品以宣畅气机,生黄芪用量增至60 g,以扶正抗邪。整体过程中,贾英杰教授始终不忘“壮火”致病特点,结合患者的阶段性病机调整用药,让患者病情趋于平稳,后续以顺利进行下一阶段的抗肿瘤治疗。

4 结语

RILI是有胸腔肿瘤的患者接受放射治疗过程中一类常见的并发症[1-2]。从发病的病因病机分析,放射线属“壮火”邪气,从玄府而入,消耗人体正气、损伤津液。而肺为娇脏,最易受到“壮火”的侵害,在初始阶段幻化出“壮火”的病机特点,引领后续的整个病机变化。故以“壮火”为辨,观动态发展,抓“壮火”而治,分节点用药,可有助于娇脏复职。贾教授深刻认识到这一点,从医数十载总结经验,继古开今,将《黄帝内经》中的“壮火”理论与临床紧密联合,治疗中除“壮火”、化浊瘀、复气阴,抓疾病不同阶段的主要矛盾度法施药,斟酌剂量,攻补有度,以平为期,为辨治RILI提供新思路。