夏桂成调心补肾法治疗排卵障碍性不孕心身疾病❋

王进进,花海兵△,谈 勇,高 娟,夏亚芳

(1.江阴市中医院,江苏江阴 214400;2.南京中医药大学,南京 210029)

据WHO统计,我国不孕不育夫妇占已婚夫妇的7%～15%[1],并呈逐年上升趋势,其中排卵障碍是引发不孕症的重要原因之一,占20%～40%[2]。心理因素是导致排卵障碍性不孕的重要因素,全球不孕症患者中约20%与心理因素有关[3-4]。夏桂成教授总结现代女性生活,工作压力大,思虑多,夜寐晚,久而心气郁结,心火亢盛,心肾不交,心(脑)-肾-胞宫轴功能失调,导致排卵困难,不孕率升高,在治疗上强调“心肾同治”,采用“调心补肾法”调理生殖的内外环境,恢复心(脑)-肾-胞宫轴的功能,提高妊娠率与患者生活质量。

1 调心是基础

中医学一直将复杂的人直接作为研究的对象,倡导心身统一,看到的是“病的人”,而不只是“人的病”。在《黄帝内经》就形成了“形神合一论”“心主神明论”“五脏情志论”“七情致病论”等情志医学的理论观点。《傅青主女科》云“嫉妒不孕……谁知是肝气郁结乎……其郁而不能成胎者,以肝木不舒,必下克脾土……带脉之气既塞,则胞胎之门必闭”[5];《景岳全书·妇人规》曰“产育由于血气,血气由于情怀,情怀不畅则冲任不充,冲任不充则胎孕不受”[6]。可见情志因素是导致不孕的关键因素。夏桂成教授基于“天人相应”“形神合一”的整体观理论,强调“治病先治人,治人先调心”[7]。

心主神明,统情志。《类经》提出“忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志随心所使也”[8]424-425。张景岳亦云“心为脏腑之主,而总统魂魄,并意志……情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,无不从心而发”[8]424。上述记载揭示了心藏神,是人体所有精神活动的主宰,七情所伤,归根结底都是先伤心,而后形成适应外界环境的各种情志变化而应于各脏。《妇人规》中记载的“产育由于血气,血气由于情怀,情怀不畅则冲任不充,冲任不充,则胎孕不受”更加明确指出心统情志失常易致不孕。心主胞脉,统月事,主孕育, 《女科要旨》曰“种子之法,即在调经之中”[9];《医学纲目》曰“胎前之道,始于求子。求子之法,莫先调经……不调则血气乖争,不能成孕矣”[10]。上述学说强调不孕的治疗应从调经着手。而《素问·评热病论篇》曰“月事不来者,胞脉闭也”[11];《妇人规·经脉诸脏病因》曰“女子以血为用,血旺则经调”[6]。由此可见月事按时来潮,需胞脉通畅,血满盈溢。而胞脉者,属心而络于胞中,心主一身之血脉,心气充沛,气血方可于脉中正常运行,下达濡养胞宫,经调乃可孕育。心为君主,统五脏,心为君主之官,统领脏腑,主持各脏腑的功能活动,所谓“主明则下安”。火为土之母,若心火不足则脾土失于温养,气血乏源,冲任不充,胞宫失养,胎孕不受;火为木之子,若心血不足,则肝无以藏血,子亏母虚,然妇人以血为本,血不调,则无以孕育;心者,司君火,肝肾者,寄相火,君火动则相火升,动乎其中,必耗其精,以致心火亢于上,肾阴亏于下,心肾不交,心(脑)-肾-子宫轴功能失常,难以实现氤氲之时精卵耦合。

2 心肾同调是关键

夏桂成通过调整月经周期,在月经的不同节点加减用药,有效调整生殖内外环境,从心肾论治,恢复心-肾-胞宫轴的正常运行,从而实现治疗不孕的目的。

2.1 心肾失调的基本病机

肾藏精,主生殖,心藏神,主血脉,生殖之精是肾精的重要组成部分,是形成子代胚胎的原始物质,其生长成熟有赖于气血的濡养。卵子属先天生殖之精,充足的肾阴是卵泡发育成熟、内膜生长转化的物质基础。夏桂成将月经周期分为经后期、经间期、经前期、经期四个时期,指出种子者,女子贵在平心定气以养其血,心静则肾水生,心在四期中任何一期做不到静、降、安,都会导致肾主生殖功能的异常。

经后期需心静。经后期是阴长的过程,当静心滋肾养阴,促进精卵的发育成熟、内膜的增长。心火下降,肾水自然上升,必静必清,毋劳尔形,无摇尔精,乃可生长,心静则肾实,即所谓的“静能生水”“欲补肾者先宁心,心宁则肾自升”。

经间期需心动。经间期是重阴转阳的关键时刻,当调心补肾促排卵,肾主静,心主动,胞宫之藏在于肾,胞宫之泄在于心,故此时,心神动则气血动、肾精泄,完成排卵。

经前期需心舒。经前期是阳长的过程,当清心温肾,促进孕卵着床发育,此时气血活动旺盛,女子血不足而气有余,易致心气不舒,心肝气郁化火耗伤肾阴;郁火炎上,以致肾水失于温煦,胞宫无以养胎,因此助阳的同时,需舒心疏肝。

行经期需心降。行经期是瘀血浊液排出的关键时期,当宁心行气、活血化瘀。《素问·评热病论篇》云“月事不来者,胞脉闭也,胞脉者属心而络于胞中,今气上迫肺,心气不得下通,故月事不来也”。故子宫受命于心,行开泄职能,心气降,胞脉通,月经方可按时来潮。

2.2 心肾同治之法

夏桂成治心之法有清、养、镇、舒四法[12]。清法,即清心降火、清心安神、息风静阳,药用钩藤、莲子心、黄连等。养法,即养心安神,药用柏子仁、酸枣仁、珍珠粉。镇法,即镇心安神,药用青龙齿、紫贝齿、琥珀粉等重镇降逆之品,敛上浮之虚阳,镇惊安神。舒法,即舒心解郁法,药用远志、茯神、合欢皮、郁金等。夏桂成补肾之法有滋阴、助阳、健脾养血三法,经后期药用地黄、山茱萸、醋龟甲、白芍滋养肝肾之阴,促进卵泡与内膜的生长;经前期药用巴戟天、鹿角片、菟丝子、葫芦巴、续断温补肾阳,帮助孕卵着床发育;经间期滋阴与助阳同用,兼理气活血,药用醋鳖甲、淫羊藿、鹿角霜、红花、川芎。各期酌情加入健脾养血之党参、白术、茯苓、山药,实现后天脾之气血养先天肾精之功。调心补肾寓于调周的各个时期,实现经调种玉。

2.3 心肾同治之方

钩藤汤,主治幼儿风热、痰热病证[13],载于《证治准绳·幼科》《痘疹仁端录》《幼科指掌》等书。小儿纯阳之体,风热痰热病证偏多,因而钩藤汤为治疗幼儿疾病的常用方剂,但用于妇科调治月经病鲜见。夏桂成认为就妇科病而论,因“女子者,不足于阴血,有余于阳气”,体质与生理的特点相遇,自然表现阳火偏甚,阳旺则易动心肝之气火,风火升扰,上犯清空之窍,是以出现头晕头痛,胸闷烦躁,夜寐欠佳,或伴有乳房胀痛、心情急躁,甚则忿怒不已。因而夏桂成将化痰热之“钩藤汤”化裁为妇科调心方“钩藤汤”,由钩藤、白蒺藜、苦丁茶、合欢皮、茯苓、丹参、赤芍、白芍、桑寄生组成,效能宁心安神,清肝息风静阳。其中合欢皮、茯苓宁心安神,丹参、赤芍和心肝之血而调经,桑寄生固肾,钩藤、白蒺藜、苦丁茶加强清肝息风之力,使心火随肝火而降。舌尖红,睡眠差、小便黄可加入莲子心、黄连等,加强清心之功;夜间汗多,心悸,乏力,舌红,可加入柏子仁、酸枣仁、珍珠粉,加强养心之功;胆怯易惊,多梦寐浅,加入青龙齿、紫贝齿、琥珀粉等加强镇惊安神之功;郁郁寡欢,胸闷喜叹息,加入远志、茯神加强疏解心气之功。夏桂成常用“钩藤汤”化裁,通过“清心、养心、镇心、舒心”四法调心安神,结合四期调周。经期五味调经散、经后期归芍地黄汤、经间期补肾促排卵汤、经前期温土毓麟汤。心肾同治,使心(脑)-肾-胞宫轴运转如常,月经按时盈溢,经调方可孕育。

3 案例举隅

患者,女,29岁,未避孕未孕3年。2021年9月5日初诊。患者职业为警察,既往月经尚调,25岁进入工作岗位后,频繁夜班,压力大,精神紧张,开始出现月经先期,痛经,2018年起备孕至今未孕。曾行输卵管造影提示双侧输卵管通畅,于当地医院行3次促排卵治疗,卵泡监测提示2次小卵泡排卵(优势卵泡小于16 mm即排出),一次无优势卵泡生长,中药治疗半年,痛经及经前乳胀明显改善,基础体温高温相持续10～11天,未孕。末次月经2021年9月1日,量中,色红夹有血块,下腹冷痛。现月经第5天,经水基本干净,近来工作强度缓解,但备孕压力大,敏感紧张,口苦,入睡困难,多梦易醒,腰酸,小便频繁,大便稀溏,日行2～3次,舌尖红苔腻,脉细弦。证属心火偏亢,肾阴不足。按调周治疗,经后期论治静心安神,滋肾养阴,钩藤汤合归芍地黄汤加减,患者大便稀溏,苔腻,故丹参易当归,去生地黄。处方:钩藤12 g,莲子心5 g,茯苓、茯神各10 g,青龙齿15 g,紫贝齿15 g,丹参10 g,炒白芍10 g,党参15 g,炒白术12 g,炒怀山药9 g,山茱萸9 g,续断10 g,牡丹皮10 g,琥珀粉吞服6 g,7剂。

2021年9月12日二诊,月经第12天,诉睡眠改善,因工作原因,仍寐晚,口苦,大小便次数减少,近2天带下量增多,头晕胸胀,舌红,舌尖尤甚,苔薄腻,脉细弦数,证属心肝气郁,心火亢盛,肝肾阴亏,按经间期论治:调心补肾,兼疏肝活血,钩藤汤合补肾促排卵汤加减,此时气血活动旺盛,不可用重镇调心药。处方:钩藤10 g,莲子心3 g,茯苓、茯神各10 g,醋香附10 g,醋鳖甲10 g,川芎6 g,红花6 g,鹿角霜10 g,牡丹皮10 g,赤芍10 g,3剂。

2021年9月15日三诊,患者基础体温上升,见锦丝带下,睡眠仍浅,舌尖溃疡,胸胀,心烦,大便先干后稀,舌尖红苔腻脉细弦,证属心肝火旺,考虑卵泡排出,需温煦胞脉,故予经前期论治:清心温肾,兼疏肝健脾,钩藤汤合毓麟珠加减。处方:钩藤12 g,莲子心5 g,合欢皮10 g,郁金10 g,酒当归10 g,菟丝子10 g,杜仲10 g,炒白芍10 g,党参15 g,炒白术10 g,醋香附9 g,山茱萸9 g,盐巴戟天10 g,鹿角霜10 g,台乌药10 g,珍珠粉吞服3 g,12剂。

2021年9月29日四诊,高温相14天后患者月经来潮,痛经乳胀较前好转,血块细小,睡眠明显改善,焦虑,大便干,小便次数减少,舌红边有瘀斑,苔薄腻,脉细涩,经期论治:宁心行气,活血化瘀,钩藤汤合五味调经散加减:酒当归10 g,赤芍10 g,炒五灵脂10 g,泽兰10 g,泽泻10 g,川牛膝10 g,肉桂3 g,台乌药6 g,广木香9 g,钩藤10 g,柏子仁10 g,制远志6 g,茯苓、茯神各10 g,5剂。

继续予调心补肾法,方选钩藤汤结合调周方,治疗3月后,患者妊娠。

按语:患者平素工作繁忙,精神压力大,睡眠不足,久而心火偏亢,肾水不济,心肾不交。心火亢,故口苦,舌尖溃疡;心神妄动,故入睡困难,多梦易醒;心火上炎,肾水脾土失于温煦,故小便频,大便稀次数多,经行腹痛;心者,司君火,肝肾者,寄相火,君火动则相火升,故胸胀头晕,脉细弦。故治疗上调心补肾,交通心肾,行经期宁心安神,主明则下安,胞宫得以行使化瘀排浊职能;经后期使心火下降,静能生水,滋肾奠基,促进卵泡及子宫内膜生长;经间期心神动则肾精泄,促进卵泡排出;经前期使心火下移至胞宫,胞宫温煦适合孕卵着床。调心补肾贯穿整个月经周期,经调自然孕育。

4 结语

患者的心态对疾病的治疗效果产生很大影响。不孕症患者因社会、家庭及自身的压力易引发负面情绪,削弱治疗效果;同时,不良情绪又会导致一系列身体不适症状,使生活质量下降。因此,有必要消除不孕患者焦虑、紧张、抑郁等心理致病因素,提高其治疗信心,夏桂成治疗排卵障碍性不孕症强调心肾同治,采用钩藤汤联合调周方,通过调节心(脑)-肾-胞宫轴发挥作用,改善患者心理素质及生殖内分泌环境,以此提高妊娠结局,同时达到提高患者生活质量的目的。