肺康复对脑卒中相关性肺炎患者膈肌功能及日常生活活动能力的影响

马 海 刘 梅 拜承萍 严小红 赵艳芳 马 玥

1.青海大学附属医院康复医学科，青海西宁 810012；2.青海大学附属医院神经内科，青海西宁 810012；3.青海大学临床医学院，青海西宁 810016

全球疾病负担研究报告显示，脑卒中已成为人类过早病死和病残的首要原因，也是我国为危害居民健康的主要原因[1-2]。脑卒中相关性肺炎（strokeassociated pneumonia，SAP）是脑卒中患者最常见并发症，国外研究显示SAP的发生率为7.0%～38.0%，患者并发肺部感染的病死率为30%[3]。SAP常规抗感染治疗易产生抗生素耐药，增加了后续治疗的困难，且对患者的预后等产生不利因素，增加患者的病死率[4]。因此，如何有效预防并控制SAP是脑卒中患者临床治疗的重点。如今国内外循证证据及指南均支持肺康复作为基于患者全面评估结果的一种综合干预措施，可尽早实施于SAP的患者[5-6]。本研究旨在探讨肺康复对SAP患者的膈肌功能及日常生活活动能力的影响，为进一步临床推广应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年1月在青海大学附属医院（本院）康复医学科、重症医学科、急诊ICU、神经外科、神经内科住院的60例明确诊断为SAP的患者，根据随机数表法分为治疗组（n=30）和对照组（n=30）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。本研究所有参与患者或其家属对研究内容均知情且签署了知情同意书，本研究通过本院医学伦理委员会伦理审查（伦理编号：P-SL-2020046）。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]及《中国脑出血诊治指南（2019）》[8]诊断标准； ②符合SAP的临床诊断[9]；③排除其他与SAP临床表现相近的疾病；④病程在1个月内且未使用镇定类药物，能参与20～30 min肺康复训练；⑤自愿参加本研究，同意接受并配合相关治疗，患者及家属签署知情同意书。排除标准：①不符合脑卒中诊治指南患者或其他神经系统相关疾病患者；②有意识障碍、精神障碍、认知障碍等无法配合患者；③生命体征不稳患者；④存在其他肺康复的禁忌证。剔除标准：①康复训练过程中发生严重不良反应导致治疗无法继续进行；②康复训练中出现严重并发症或有再次发生脑卒中的征兆，危及患者生命安全。

1.2 方法

两组患者除均接受常规药物治疗。对照组采用常规康复治疗，即床旁功率自行车、良肢位摆放、健康宣教、日常生活活动训练、主被动肢体训练等。治疗组在对照组基础上给予肺康复，包括呼吸模式重建、呼吸机训练、胸廓松动训练、气道廓清技术等。①呼吸模式重建是通过对患者异常呼吸模式的纠正，从而建立以膈式呼吸为主的呼吸模式，减轻患者的呼吸做功；②呼吸肌训练是一种吸气肌或呼气肌持续、规范的训练，通过改善最大吸气压和最大呼气压，增加呼吸肌群的力量与耐力；③胸廓松动训练包括肋骨扭转、侧伸、背伸、侧弯、躯干旋转等，目的是增强胸廓的活动性，促进排痰，改善肺部通气和气体交换，减轻呼吸急促症状；④气道廓清是通过主动循环（the active cycle of breathing technique，ACBT）技术、咳嗽训练、体位引流、叩击振动等方法促进患者肺部及气管内分泌物排出体外的疗法。两组患者治疗30 min/次，1次/d，5 d/周，持续2周。

1.3 观察指标及评价标准

在康复训练前、后分别进行膈肌移动度、膈肌厚度、改良Barthel指数（modified barthel index，MBI）、临床疗效的评定。由同1名康复治疗师及1名医师共同完成对照组和治疗组患者的评定。①膈肌厚度和移动度[10]：采用的仪器为S9开立超声彩色多普勒诊断仪（深圳开立生物医疗科技股份有限公司），患者采用平卧位，超声探头频率为3.5～5.0 MHz，使用该探头测量患者患侧膈肌厚度和移动度。观察膈肌厚度时采用B型超声可直接测量膈肌厚度。观察膈肌移动度时需切换至M型超声，在锁骨中线或腋前线与肋缘交界处采用凸型探头进行测定，超声下可见膈肌随着患者呼吸移动，呼气时膈肌上抬，吸气时膈肌下移，患者呼吸周期内吸气末（最高点）和呼气末（最低点）膈肌位移的垂直距离为膈肌移动度，测量3个呼吸周期的膈肌移动度，每间隔1分钟，取膈肌移动度最大值作为测量结果。②SAP的临床治疗疗效比较。临床疗效判定[11]：痊愈为临床症状完全消失，血常规恢复至正常水平，且肺部CT显示炎症完全被吸收；显效为临床症状较大程度减轻，血常规恢复至正常水平，且肺部CT显示炎症部分吸收；无效为临床症状、血常规以及肺部CT均未出现明显好转甚至出现恶化趋势。总有效率﹦（痊愈+显效）例数/总例数×100%。③日常生活活动能力：采用MBI[12]评定患者日常生活活动能力。其中包括生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的10项基本活动内容。总分100分，分数越高，提示自理生活能力越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据整理和分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者膈肌厚度和移动度比较

肺康复治疗前，两组患者膈肌厚度及移动度比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。肺康复2周后，治疗组患者的膈肌移动度及厚度高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者膈肌移动度、膈肌厚度结果比较（cm， ± s）

表2 两组患者膈肌移动度、膈肌厚度结果比较（cm， ± s）

注 与同组治疗前比较，aP ＜ 0.05

组别 n 膈肌移动度 膈肌厚度治疗前 两周后 治疗前 2周后对照组 30 2.41±0.29 2.52±0.18a 0.14±0.02 0.14±0.03a治疗组 30 2.42±0.33 2.81±0.21a 0.14±0.02 0.18±0.05a t值 -0.217 -5.677 -0.841 -3.638 P值 0.829 0.001 0.404 0.001

2.2 两组患者MBI比较

肺康复治疗前，两组患者MBI指数比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。肺康复2周后，治疗组患者的MBI高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者MBI比较（分， ± s）

表3 两组患者MBI比较（分， ± s）

注 与同组治疗前比较，aP ＜ 0.05

组别 n 治疗前 2周后对照组 30 23.67±9.88 36.40±13.80a治疗组 30 22.57±10.50 44.53±17.18a t值 0.418 -2.022 P值 0.677 0.048

2.3 两组患者临床疗效比较

肺康复2周后，治疗组患者的临床疗效总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者临床疗效比较

3 讨论

随着社会经济和疾病组成的改变，脑卒中已成为我国首要的致残、致死病因，并且患者因呼吸肌无力、肺及胸廓舒张能力受限、咳嗽能力减弱或消失引起的SAP进一步增加患者的病死率[13]。SAP患者呼吸功能减退，可表现为明显呼吸困难或疲劳，使用膈肌超声检查可发现患侧膈肌移动度明显减弱[14]。膈肌作为机体重要的呼吸肌，是呼吸动力的基础，占所有呼吸肌功能的60%～80%，SAP患者的膈肌较其他骨骼肌发生废用性萎缩的速度更快[15]。本研究结果显示，肺康复2周后，治疗组患者膈肌移动度、厚度及临床治疗总有效率均高于对照组（P＜ 0.05），提示肺康复通过呼吸肌肌力训练增加膈肌功能及肺组织弹性、胸廓松动训练增加胸廓的活动度及顺应性、有效咳嗽训练促进痰液排出、体位引流使炎性物质排除等方法影响患者的呼吸功能，促进SAP患者的康复。这与山林林等[16]研究结果一致，肺康复可提高SAP患者膈肌神经兴奋性、活动度及抗疲劳能力，提高胸廓和肺的顺应性，进而提高患者的呼吸功能，增加动脉氧分压，增强咳嗽能力，减轻肺部感染炎性反应。

SAP患者因膈肌功能下降，其姿势控制性受到破坏，继而导致躯干稳定性和平衡出现障碍，导致患者的日常生活活动能力和社会功能明显受限[17]。本研究结果显示，肺康复2周后，两组MBI指数均较治疗前提高，且治疗组指数MBI高于对照组（P＜ 0.05），提示肺康复可提高SAP患者的日常生活活动能力。其原因可能是肺康复通过建立以膈式呼吸为主的呼吸模式，增强膈肌功能，改善患者吸气能力。而膈肌作为深层核心肌群之一，可在运动过程中通过增加腹内压力与相关筋膜的张力提高躯干核心稳定性和躯干姿势控制，而核心稳定可增强机体的平衡以及能量转化和转移，与日常生活活动能力密切相关[18]。乔康熙等[19]研究也提示，对SAP患者行肺康复训练可改善患者的呼吸困难症状，同时可提高患者的肺功能、膈肌功能以及日常生活活动能力。

4 结论

综上所述，肺康复对SAP的患者有较高的临床治疗价值，即肺康复联合常规康复训练可明显提高患者的膈肌功能、改善肺炎反应及提高日常生活活动能力，从而加速疾病的恢复。本研究存在不足之处：首先，入组病例病情严重程度及患者和家属配合支持度等因素影响治疗效果；其次，超声下膈肌的移动度及厚度测量时可能受患者紧张、疲劳等因素影响；另外，观察疗效的时间不足，且未能随访观察长期疗效，需进一步改善。