门静脉肝窦血管性疾病

诸葛宇征

作者单位：210008 江苏 南京大学医学院附属南京鼓楼医院消化科

特发性非肝硬化门静脉高压(idiopathic noncirrhotic portal hypertention,INCPH)是以有明确的门静脉高压表现,但没有肝硬化的组织病理表现,同时要排除布加综合征、门静脉血栓、原发性胆汁性胆管炎、先天性肝纤维化。虽然,INCPH的病因和发生机制尚不十分清楚,但与一些危险因素相关,如易栓症、骨髓增殖性肿瘤、自身免疫性疾病和部分化疗药物等。INCPH已有30～40年临床应用,但随着认识的提高,INCPH局限性也越来越明显：(1)一部分患者具有与INCPH相同的肝组织病理特征,但没有门静脉高压的表现,这些患者中的一部分在随访中可以出现门静脉高压。由于INCPH不包含这类患者,导致对这部分患者疏于管理,错失了早期干预的时机。(2)INCPH的排除标准过于严格,比如一部分INCPH患者如合并门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)、代谢相关脂肪性肝病、酒精性肝病等就不能做出INCPH的诊断。

门静脉肝窦血管性疾病(porto-sinusoidal vascular disease,PSVD)的诊断标准则强调了肝脏组织病理学在诊断PSVD上的重要价值,即在肝穿病理检查排除肝硬化后,具有以下3项中的1项：组织学有一项PSVD的特异性改变,或临床上有一项门静脉高压的特异性表现,或同时具备一项组织学PSVD的非特异性表现和一项门静脉高压的非特异表现[1]。因此,从这个诊断标准看,INCPH其实是PSVD自然病程的一个阶段,即发展到门静脉高压的阶段。一项研究发现[2],91例符合PSVD的患者中,仅有28例符合INCPH的诊断标准。因此,PSVD诊断标准的提出有利于早期诊断,也有利于减少漏诊。

PSVD的特异性组织学改变包括以下3项：(1)闭塞性门静脉病变/门静脉狭窄,汇管区门静脉狭窄甚至消失,导致纤维化和汇管区变小。门静脉狭窄已被证明是唯一强烈的独立预测INCPH的组织学因素[3]。(2)结节再生性增生(NRH),是一种无肝纤维化的肝实质弥漫性微结节,以增生的肝细胞小结节与萎缩的肝板区域交替,免疫组化时常有角蛋白7表达。(3)不完全隔膜性纤维化/肝硬化,表现为肝实质被纤细的、中断的纤维隔膜分割,这种表现与肝硬化患者粗大的纤维组织分割肝小叶并形成假小叶明显不同。 但当疾病进展到终末期时也可有类似假小叶结构存在。PSVD的非特异性肝组织学改变包括：门静脉分支疝出到肝实质,汇管区高度血管化(汇管区血管增生)和汇管区周围异常血管。PSVD的非特异表现也可以发生在汇管区以外,如血窦扩张和窦周纤维化。PSVD的特异性和非特异病理学表现均呈现明显的异质性,使肝穿刺活检标本出现偏倚(假阴性),低估了PSVD的发生率。

特异性门静脉高压表现为：内镜检查发现食管胃静脉曲张,或影像检查发现各种门体分流血管,或门静脉高压导致的消化道出血,如门静脉高压胃肠病变相关的出血。门静脉高压的非特异性表现包括腹水、血小板<150 000/mm3或脾脏长径≥13 cm。

采用球囊阻断法的肝静脉压力梯度(HVPG)测量可以一定程度上克服因病理变化异质性导致的肝穿组织条较小而产生的偏倚。PSVD患者的门静脉血流动力学特点是与门静脉压力密切相关的食管胃静脉曲张的严重程度与HVPG测量值不相符合,即一些患者静脉曲张很明显,但HVPG不高或仅轻度升高(一般不超过10 mmHg)。如患者具有这一特征,则应该警惕PSVD。PSVD患者HVPG较低与其窦前性门静脉高压的属性相关。另外,PSVD患者存在较多的肝静脉-肝静脉之间的交通支对HVPG测量也有明显的影响。采用瞬时弹性成像(TE)技术测量肝脏硬度对PSVD诊断有很大帮助,与肝硬化患者比较,PSVD患者肝脏的硬度偏低,而脾脏的硬度升高明显,这与肝硬化患者有明显的不同[4]。

由于患者缺乏明显的临床症状和体征,肝功能相关项目的检查变化轻微,PSVD准确的发病率和患病率尚不清楚。近年来,一些与PSVD发病相关的基础疾病的发病率显著增加,如自身免疫性疾病(干燥综合征、系统性红斑狼疮、炎症性肠病等)、血液系统疾病(骨髓增殖性肿瘤、易栓症等);另外,一些化疗药物(奥沙利铂等)和免疫抑制剂(硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、他克莫司等)使用增加,这些因素共同导致了PSVD发病率和患病率逐年增加却是不争的事实。PSVD患者在发展到临床显著性门静脉高压阶段前大多没有明显的不适。肝功能正常或轻度异常,较少有黄疸表现。门静脉高压相关的并发症是PSVD的主要临床表现,其中食管胃静脉曲张出血是最常见(20%～40%)的就诊原因,其次是腹水。值得一提的是,个别患者以显性肝性脑病为首发表现。因为PSVD患者既往多无肝病史,也没有明显的肝功能异常,这些患者很容易被误诊为其他原因导致的精神或神经症状。在进行了深入的腹腔CT血管造影检查后,这些患者几乎都能发现粗大的自发性门体分流血管(SPSS)和高水平血氨,通过放射介入技术对SPSS血管进行栓塞封堵治疗后,常能取得很好的疗效。

门静脉血栓是肝硬化门静脉高压的常见并发症。与肝硬化患者比较,非肝硬化门静脉高压患者的PVT发生率更高[5]。有研究提示,在诊断PSVD后5年,有大约1/3的患者会发生PVT[6]。PSVD合并PVT风险较高原因可能与下列因素有关：(1)一部分PSVD患者的潜在病因就与易栓症或系统性炎症性疾病相关,这些因素也与内脏静脉血栓相关;(2)门静脉高压血流动力学特征倾向于促进门静脉系统血栓发生和发展。

PSVD患者的预后与是否进展为门静脉高压以及对门静脉高压并发症的管理相关。有研究表明,8年随访后PSVD患者死亡率可达到15%～20%。荷兰的一项研究报告称,5年总体和无肝移植生存率分别为78%和72%。PSVD并发腹水或伴随免疫或血液肿瘤疾病是预测预后较差的危险因素。因为缺少高质量或较大样本的回顾性队列研究,目前对于PSVD导致的门静脉高压并发症的处理推荐参考肝硬化门静脉高压症管理相关的指南或共识。尽管PSVD的发病机制尚不清楚,但对每一例PSVD患者,应努力筛查与发病相关的基础性疾病或危险因素,并积极治疗基础疾病或去除危险因素。PSVD是否能从抗凝治疗中获益尚待研究。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。