舒芬太尼诱发呛咳及其预防的临床观察

吕兴华，张 红，冷玉芳

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

研究表明，舒芬太尼在全麻诱导期静脉注射时，部分病人会出现呛咳。剧烈呛咳会使肺泡内压、胸内压、腹内压和颅内压急骤升高。以往不同研究的结果差异较大。舒芬太尼诱发呛咳大多持续时间较短、程度较轻，但有时呈爆发性发作，需要紧急干预，如不及时处理常可导致严重的并发症。因此，预防及减少舒芬太尼诱发的呛咳对病人安全有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80例全身麻醉病人，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄18～35岁，男32例，女48例，体重指数<30k g/m2，男性患者吸烟者≤10支/日，无家族性遗传病史及机体本身病变，如哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、气道高反应性等。

1.2 方法

随机分为4组：盐水对照组（Ⅰ组），盐酸戊乙奎醚预处理组（Ⅱ组），地塞米松预处理组（Ⅲ组），盐酸戊乙奎醚联合地塞米松预处理组（Ⅳ组）。每组20例。所有病例均常规术前用药。4组病人分别于舒芬太尼静注前10min静注生理盐水2m l、盐酸戊乙奎醚0.5mg、地塞米松5mg、盐酸戊乙奎醚0.5mg+地塞米松5mg。诱导时舒芬太尼0.5 μg/k g静注（5s），观察1min，记录呛咳发生情况，再静注依托咪酯0.2～0.3mg/kg、顺式阿曲库铵10m g。观察4组病人静注舒芬太尼1min后发生呛咳的例数（发生率）并进行比较。

1.3 统计学处理

4组病人年龄、性别、体重比较分别采用单因素方差和秩和检验，呛咳发生率采用χ2检验。

2 结果

4组病人间的ASA分级、年龄、性别、体重均无显著性差异。Ⅰ组病人发生呛咳7例（35%）；Ⅱ组病人发生呛咳4例（20%）；Ⅲ组病人发生呛咳3例（15%）；Ⅳ组病人发生呛咳1例（5%），与Ⅰ组病人比较差异有显著性（P<0.05），见表1。

表1 4组病人呛咳发生情况比较

3 讨论

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，激动μ阿片受体，属苯基哌定类药物，是人工合成的麻醉性镇痛药。舒芬太尼的镇痛效价为芬太尼的5～10倍，具有镇痛作用强、起效快、持续时间短、对血流动力学影响小、组胺释放作用较弱等特点[1]。目前，对舒芬太尼诱发呛咳的机制还不十分清楚，可能与以下几方面有关：（1）阿片受体。体内存在的阿片受体按其激动后所产生的不同效应可进一步分为μ、κ、δ、σ等主要亚型，舒芬太尼导致部分病人发生呛咳，可能是在病人机体的呼吸道中存在某种类型的阿片受体（如μ受体），参与了舒芬太尼诱发呛咳的发生，并起重要介导作用[2]。（2）快速适应性肺牵张感受器（RARs）及C类神经纤维感受器兴奋。喉部和气管、支气管树中的RA Rs是呛咳反射的初级感觉通路。C类神经纤维感受器既能释放速激肽激活RARs，诱发呛咳反应，又能引发神经源性炎症反应，并通过中央门控机制抑制呛咳反射[3]。（3）气道高反应性（AHR）等被认为在舒芬太尼诱发呛咳过程中起相关作用[3]。（4）支气管收缩。舒芬太尼抑制交感中枢传出冲动，使迷走神经活性处于相对优势，可能引起支气管反射性收缩和诱发呛咳。但是，抗毒蕈碱药物阿托品却不能抑制呛咳[4]。因此，舒芬太尼通过迷走神经引起呛咳反应尚未得到实验研究的证实。（5）枸橼酸。临床所用的舒芬太尼制剂为枸橼酸盐。枸橼酸作为经典致咳药物，研究历史已经超过40年。体外实验表明，枸橼酸通过C纤维传导[5]。另据报道，枸橼酸还能刺激喉部和上呼吸道的RARs从而引发呛咳[6]。枸橼酸还可能触发外周组织中的初级神经元末梢释放速激肽，通过激活神经激肽N K⑴和神经激肽N K⑵受体引起神经源性炎症反应，造成支气管收缩，引发呛咳[7]。（6）其他。可能由舒芬太尼诱发呛咳的相关因素还有很多，如芬太尼诱发肺柱状上皮细胞释放组胺[8]，芬太尼激活联合前μ阿片受体继而激活突触前C感觉纤维释放神经肽，使支气管收缩、支气管血管的通透性增加、分泌粘液可能导致呛咳[9]。阿片类药物也可能引起肌肉僵直导致声带突然内收而引起呛咳[10]。

Agarwal等[11]对倍氯米松（皮质类固醇）抑制芬太尼诱发呛咳进行研究，倍氯米松组病人未发生呛咳，处理组的呛咳发生率明显低于对照组。因此认为，吸入倍氯米松后能够减轻支气管的高度应激性和粘膜水肿，同时抑制刺激引发的炎症反应，从而抑制呛咳反射。地塞米松与倍他米松为同分异构体，全麻过程中经常静注地塞米松来预防气道水肿、过敏反应等。我们用地塞米松来预防全麻诱导过程中呛咳的发生，结果证实术前5min静脉注射地塞米松能够有效预防呛咳的发生，但不能完全预防，只能降低50%左右。这与张志永等[12]的研究结果一致。地塞米松预防呛咳的机制可能是在中枢与外周同时抑制5-羟色胺（5-HT）的产生与释放，改变血脑屏障对5-H T的通透性，降低血液中的5-H T作用于大脑化学催吐感受区的浓度，从而达到预防呛咳的目的[13]。但是，地塞米松静脉注射为全身作用，呼吸道药物浓度低，起效慢，再者地塞米松为长效肾上腺皮质激素，达到作用高峰所需时间长，若术前1h用药可能效果更好。总之，预防全麻诱导期病人呛咳反射，减少并发症，达到全麻平稳，术前静脉注射地塞米松是降低呛咳发生的有效方法，为提高预防效果，应延长给药间隔时间。

盐酸戊乙奎醚（长托宁）是一种合成的新型抗胆碱能药物，广泛用于麻醉前给药、对抗有机磷的毒性作用等，其主要作用特点是对M1、M3受体的高度选择性，可通过阻断迷走神经兴奋作用，抑制呼吸道腺体分泌，减少对呼吸道的刺激和松弛气道平滑肌，降低气道反应性。地塞米松和盐酸戊乙奎醚两者联合应用可明显降低呛咳反射的发生率，同时起到术前用药和预防气管插管后气道粘膜水肿的目的。这与施福安等[14]的研究结果一致。

因此，本研究表明麻醉诱导前静注盐酸戊乙奎醚或地塞米松，能减少舒芬太尼所致的呛咳发生；联合预注盐酸戊乙奎醚和地塞米松对舒芬太尼诱发呛咳的抑制将更为明显。

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