国内成人肝母细胞瘤37例临床特点分析

李哲，李光兵，刘军

论著·临床

国内成人肝母细胞瘤37例临床特点分析

李哲，李光兵，刘军

目的探索国内成人肝母细胞瘤(HB)的临床特点，为该疾病的临床诊断与治疗提供参考与帮助。方法检索我国生物医学文献各数据库，对截止至2013年12月31日已发表的关于成人HB的文献中经病理证实的临床病例进行汇集分析，主要内容包括病例的性别、年龄、主要临床表现、实验室检查、影像学检查、治疗及预后等。结果共汇集文献24篇，成人HB病例37例。男女比约为1.64∶1(23/14)，相对多发于40～60岁年龄段(18/37，48.65%)。上腹疼痛(54.05%，20/37)、腹胀(48.65%，18/37)和腹部包块(22.22%，8/37)是最常见的临床表现，但缺乏特异性。约半数病例(48.39%，15/31)血AFP升高，治疗后AFP水平逐渐降低。乙肝并不是成人HB的高危因素。B型超声、CT是诊断成人HB最常用的影像学检查，但其影像学表现缺乏特异性。肿瘤好发于肝右叶(54.05%，20/37)，约半数患者在诊断时发生了不同程度的浸润转移。成人HB误诊率较高，易被误诊为肝癌。手术是最常用的治疗方法，化疗是重要的辅助治疗手段。成人HB预后较肝癌略好，其中位生存时间为6个月。结论成人HB的临床及影像学表现缺乏特异性，手术是治疗成人HB的首选，化疗是重要的辅助治疗手段。

成人；肝母细胞瘤；临床特点

肝母细胞瘤(hepatoblastoma,HB)是主要由胚胎性肝上皮组织、间叶组织构成的一种肝脏恶性肿瘤。该病多发于儿童，约90%的病例发生于6个月～3岁的幼儿，是儿童最常见的肝脏恶性肿瘤。其发病率较低，据Mann等[1]报道，西方国家15岁以下儿童中HB的年发病率为(0.5～1.5)/百万。新生儿HB较少，成人HB则更为罕见。据笔者检索，截止至2013年12月31日，国内经病理证实的成人HB临床病例报道仅37例。由于发病率低，病例数量少，目前对该疾病的认识仍存在局限性。现对国内文献报道的经病理学证实的成人HB患者37例进行了汇集分析，以期提高对该病的认识，为临床诊断与治疗提供参考与帮助。

1 临床资料

1.1 病例来源及选择 检索我国生物医学文献各数据库(时间限定：各数据库最早年限—2013年12月31日)，共检索到538篇文献，按纳入与排除标准筛选后，得到有效文献24篇[2～25]，共报道成人HB 37例。病例选择：(1) 纳入以成人HB为主要研究对象进行临床研究的文献。主要文献形式为病例报道，排除不涉及具体病例的综述、指南等文献。(2) 纳入文献的研究对象经病理证实为HB。(3) 对同一病例重复报道的，纳入报道详尽者，其余排除。(4) 排除无法获得全文的文献。

1.2 一般资料 37例成人HB患者，其中男23例(62.16%)，女14例(37.84%)，男女比约为1.64∶1。年龄18～74岁，中位数44.68岁。发病年龄：<40岁13例(35.14%)，40～60岁18例(48.65%)，>60岁6例(16.21%)。病程：<1个月18例(48.65%)，1～3个月14例(37.84%)，>3个月5例(13.51%,中位病程40 d，最长1例3年[3]。

1.3 临床表现 上腹疼痛20例(54.05%)，腹胀18例(48.65%)，腹部包块8例(22.22%)，发热6例(16.67%)，乏力6例(16.67%)，纳差5例(13.89%)，体质量下降5例(13.89%)，肩背部疼痛2例(5.56%)，无自觉症状2例(5.56%)，恶心、呕吐1例(2.78%)，腹泻1例(2.78%)，黑便1例(2.78%)，腰背部疼痛1例(2.78%)。

1.4 实验室检查 术前检查甲胎蛋白(AFP)31例，阴性15例(48.39%)，阳性16例(51.61%)。阳性病例中，血AFP﹥200 μg/L 13例(其中>400 μg/L 12例，最高1例达7 796 μg/L[17])。术后检查AFP 3例，均在治疗后出现较大幅度下降，其中2例降至正常范围。乙肝病毒标志物检查26例，其中阴性13例(50.0%)，阳性13例(50.0%)，分别为表面抗原阳性6例，表面抗原、核心抗体、e抗体均阳性7例。术前行转氨酶检查23例，正常19例(82.61%)，升高4例(17.39%，均未超过正常值2倍)。

1.5 影像学检查 术前影像学检查37例：超声检查(B型超声为主)31例(83.78%)，主要表现为肝脏占位性病变、病变低回声、回声不均匀、病变内有小块强回声伴声影等；CT检查28例(75.68%)，主要表现为肝脏占位性病变、病变呈低密度混杂或低密度匀质、病变内条索状分隔、钙化灶等；MR检查2例，肝动脉造影2例，放射性核素显像1例。肿瘤位置位于肝右叶20例(54.05%)，肝左叶14例(37.84%)，弥漫型3例(8.11%)。单发29例(78.38%)，多发8例(21.62%)。肿瘤体积最小1例为3 cm×3 cm×2.5 cm[17]，最大1例为30 cm×30 cm×25 cm[13]。单个或多个病灶累积直径<3 cm者2例(5.41%)，3～5 cm 5例(13.51%)，>5～10 cm 10例(27.03%)，>10 cm 20例(54.05%)。肿瘤未见明显浸润转移 5例，有浸润转移13例(肺转移2例，肝门淋巴结转移2例，侵犯右膈肌2例，腹膜、大网膜转移2例，侵犯门静脉2例，浸润胃浆肌层并大网膜转移1例，侵犯胆囊及下腔静脉1例，脾周淋巴结转移1例)，余19例未明确报道有无转移。

1.6 治疗及预后 有治疗方案者35例，均接受手术治疗，其中肝部分切除术29例，切除肝组织检查5例，肝移植术1例。行肝部分切除的病例中，1例联合胃大部切除、1例联合右肾上腺切除。切除肝组织检查5例中，1例术中局部注射无水乙醇。手术同时接受化疗者7例，术前化疗3例，术后化疗4例。3例术前化疗患者中,1例为全身化疗+放疗，2例为肝动脉介入化疗；4例术后化疗患者中，3例为全身化疗，1例为门静脉化疗泵化疗。有化疗方案者5例，方案均不相同。所应用药物有阿霉素类(4例)、顺铂(3例)、氟尿嘧啶(2例)及环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱、喜树碱、华蟾素(各1例)。有预后随访者23例，随访至患者死亡11例，最长1例术后20年仍存活[17]，中位生存时间为6个月。

2 讨 论

HB是一种肝脏恶性肿瘤，好发于3岁以下的婴幼儿。一般认为HB是一种胚胎性肿瘤，可能与胚胎发育时肝细胞的增生、分化异常有关。至胎儿期或出生后，肝脏内仍存有未成熟的肝胚胎性组织，这些异常组织的持续增生，可形成发育幼稚的组织块，从而形成恶性肿瘤。成人HB的发生机制则可能为胚胎性细胞休止多年后发生的肿瘤性生长。根据胚胎型细胞分化方向和分化程度上的差异，其病理类型分为上皮性和混合性，其中上皮性又分为胚胎型、胎儿型和未分化型3个亚型。

成人HB男女均可发病，男性略多于女性，男女比约为2∶1[26]。从发病年龄看，成人HB可发生于各年龄段。本研究显示，40～60岁年龄段患者最多(18例，48.65%)，40岁次之(13例，35.14%)，>60岁患者最少(6例，16.21%)。与儿童HB 90%发生于6个月～3岁年龄段不同，成人HB的发病年龄较为分散，中年人相对多发，青壮年及老年人相对少见，这给成人HB的诊断带来一定的困难。因此，在遇到成人患者有相应的临床表现时，均应警惕HB的可能。

成人HB的临床表现与肿瘤的大小、位置、浸润转移情况联系紧密。由于成人HB多发生于肝右叶(54.05%)，故右上腹疼痛不适最常见。HB生长迅速，通常在就诊时已发展至较大体积(直径>5 cm的占81.08%)，此时多伴有肝包膜紧张或周围组织浸润(诊断时发生浸润或转移的占72.22%)，患者可表现出上腹部疼痛。根据肝包膜的紧张程度及周围组织浸润程度，腹痛可具体表现为隐痛或钝痛，阵发性或持续性。根据浸润或转移部位的不同，可伴有相应的临床表现，如右侧肩背部疼痛、右侧腰背部疼痛等。较大体积的肿瘤在腹腔内可形成占位，压迫胃肠道或其他周围组织，导致腹胀(48.56%)等临床表现。腹胀加上可能伴有的上腹疼痛或其他症状，使得患者不敢进食或进食受到影响，进一步致纳差(13.89%)和体质量下降(13.89%)。由于肿瘤体积较为巨大，其内部常缺乏血供，易发生缺血坏死。当坏死组织被机体吸收时，临床可表现为持续性低热(16.67%)。较大的肿瘤体积，使得瘤体有自发破裂的可能，此时则表现为持续性剧烈腹痛[18]。反之，若肿瘤体积较小，则可以没有任何临床表现，本研究纳入的病例中有2例无自觉症状，其肿瘤体直径均<3 cm。

本组中16例(51.61%)出现血AFP升高，但肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)时也可伴有血AFP升高，而在我国HCC较成人HB更常见，因此血AFP对成人HB的提示意义有限。乙肝病毒标志物阴性与阳性患者的比例约为1∶1，提示乙肝与成人HB之间有一定关系，但并不像HCC与乙肝关系那么紧密，故乙肝并不是成人HB发病的高危因素。受病例数所限，乙肝与成人HB之间的具体相关性有待进一步研究。

B型超声与CT是诊断成人HB最常用的2种影像学检查，但均与HCC影像学表现类似，缺乏特异性。CT检查有时可见斑点状或不规则瘤内钙化，此现象在HCC中十分罕见，这可以作为成人HB与HCC的一个鉴别点。

诊断明确后，应积极行手术治疗，预计不能完整切除的患者，宜先行放化疗等辅助措施以控制肿瘤大小，再行手术，其中系统化疗最为常用。对于分期较晚的HB，术前强化化疗可以提高手术切除率，而肿瘤能完整切除患者的5年生存率可高达90%[27]，因此对于有指证的患者，术前化疗意义重大。如对化疗药物敏感，手术后宜继续应用。常用的化疗方案有顺铂、顺铂+阿霉素、环磷酰胺等。本组中仅有6例行化疗，可见对此认识仍有不足。

综上所述，由于成人HB临床较少见，且其实验室检查结果和影像学表现均与HCC类似，因此成人HB易被误诊为HCC。本研究纳入的病例中，有18例给出了术前诊断，仅有1例提及HB可能性大。成人HB多伴有某些先天性畸形，如偏身肥大、多囊肾、梅克尔憩室等，且成人HB可见瘤内钙化灶，而HCC罕见。因此，当遇到有相应临床表现的患者时，应仔细鉴别，必要时可行细针穿刺或开放性小切口活组织检查。明确诊断后，应尽快行手术治疗；不能完整切除的可行放化疗等辅助治疗，肿瘤控制后再行手术治疗。手术的关键在于将肿瘤完整切除，对于有指证的患者，也可考虑行肝移植术。

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Analysisonthedomesticclinicalcharacteristicsof37caseswithadulthepatoblastoma

LIZhe,LIGuangbing,LIUJun.

DepartmentofHepatobiliarySurgeryandCenterofOrganTransplantation,ShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity,Jinan250021,China

LIUJun，E-mail:dr_liujun1967@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical features of domestic adult hepatoblastoma (hepatoblastoma, HB) and provide a reference for clinical diagnosis and treatment.MethodsRetrieval search biomedical Chinese literatures of the database, the deadline was December 31, 2013, searched all the published adult HB literature, collected and analyzed the literature with clinical pathological demonstrated cases, analysis items including gender, age, the main clinical manifestations, laboratory examination, imaging examination, treatment and prognosis.ResultsThere were 24 papers, 37 cases of adult HB were enrolled. Men and women about 1.64∶1 (23/14), relatively more commonly found in the age of 40～60 years (18/37, 48.65%). Abdominal pain (54.05%, 20/37), abdominal distension (48.65%, 18/37) and abdominal mass (22.22%, 8/37) are the most common clinical manifestations, but lack of specificity. About half of the cases (48.39%, 15/31) with elevated plasma AFP, AFP levels after treatment were decreased. Risk factor for hepatitis B is not adult HB. Ultrasound and CT examination are the most commonly used image methods in the diagnosis of adult HB, but lack of specificity. Tumors are more commonly found in the right lobe of the liver (54.05%, 20/37), about half of the patients had different degree of infiltration and metastasis at diagnosis. Adult HB misdiagnosis rate is high, is easy to be misdiagnosed as hepatocellular carcinoma. Operation is the most commonly used method of treatment, chemotherapy is an important therapeutic tool. Adult HB's prognosis slightly better than liver cancer, the median survival time was 6 months.ConclusionAdult HB studies show a lack of specificity of the clinical and imaging character, in clinical work should be alert to the presence of adult HB. Operation is the first choice of treatment of adult HB, chemotherapy is an important therapeutic tool.

Adult; Hepatoblastoma;Clinical characteristics

国家自然基金面上项目(No.81373172)

250021 济南，山东大学附属省立医院器官移植肝胆外二科

刘军，E-mail:dr_liujun1967@126.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.017

2014-04-15)