游离型腰椎间盘突出误诊为腰骶部肿瘤1例

李婷婷，郭英英，张磊，张桂莲

游离型腰椎间盘突出误诊为腰骶部肿瘤1例

李婷婷，郭英英，张磊，张桂莲

腰椎间盘突出，游离型；肿瘤；误诊

1 Akhaddar A, El-Asri A, Boucetta M. Posterior epidural migration of a lumbar disc fragment: a series of 6 cases [J].Neurosurg Spine, 2011，15(1): 117-128.

2 Peng B, Pang X. Tumour-like lumbar disc herniation [J].BMJ Case Rep，2013，pii:bcr2013009358.doi:10.1136/bcr-2013-009358.

3 Radulovic D, Tasic G, Jokovic M, et al. The role of surgical decompression of lauda equina in lumbar disc herniation and recovery of bludder function[J].Med-pregl, 2004，57(7-8): 327-330.

4 Jové Talavera R,Altemir Martínez V,Chárlez Marco A,et al. Epidural posterior migration of disc fragment[J].Rev Esp Cir Ortop Traumatol, 2012，56(3): 224-226.

5 Sengoz A, Kotil K, Tasdemiroglu E. Posterior epidural migration of herniated lumbar disc fragment[J].J Neurosurg Spine， 2011，14(3): 313-317.

710004 陕西，西安交通大学第二附属医院神经内科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.034

2014-03-12)

患者，男，63岁。以腰痛3 d，双下肢活动不灵2 d为主诉于2013年11月26日入院。入院前3 d无明显诱因突然腰痛，无肢体麻木、疼痛，就诊于当地医院，行腰椎CT示：L3/4、L4/5椎间盘膨出，L5、S1椎间盘膨出并变性，腰椎骨质增生，L3～S1椎小关节退变。未予特殊处理。2 d前晨起发现双下肢活动不灵，不能行走，双上肢完全正常，无双下肢疼痛，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无耳鸣、视物旋转，无胸闷、气短，无大小便功能障碍。既往有间断腰部疼痛史10余年，劳累后加重，休息可缓解。高血压病4年，口服降压药后血压控制良好。入院查体：T 36.1℃，P 74 次/min，R 20次/min，BP 148/88 mm Hg。心肺腹未见明显异常，双下肢无水肿，足背动脉搏良好，双下肢肌张力低，肌力II级，双侧提睾反射未引出，双侧膝反射、踝反射减弱，余神经系统查体未见明显异常。入院诊断：双下肢无力待查，腰椎间盘脱出？入院后常规检查血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、肌酶、甲状腺功能系列、肝炎系列+HIV+TP、心电图均未见明显异常。腰椎穿刺提示脑脊液压力170 mm H2O，蛋白1 609.00 mg/L，糖4.41 mmol/L，白细胞数正常。双下肢肌电图提示左侧股四头肌未见动作电位，右侧股四头肌、胫骨前肌、腓肠肌动作电位均少。颈椎、胸椎MR提示颈、胸椎间盘膨出及退行性变。复查腰椎MR提示腰椎退行性变，L3/L4、L4/L5椎间盘膨出，L1/2、L5/S1椎间盘突出(右中央旁型)，L1/L2水平硬脊膜囊后椎管内异常信号病灶。给予改善循环、营养神经、激素等治疗4 d，患者腰痛明显好转，但双下肢无力无明显变化，行腰椎MR增强扫描提示:(1) L1/2椎间水平硬膜囊后髓外异常强化灶，考虑肿瘤性病变，神经源性肿瘤可能；(2)L1/2椎间盘右后突出并脊髓损伤。经外科会诊后以脊髓良性肿瘤？转骨科手术治疗。于12月1日全麻下拟行腰椎硬膜下肿瘤切除术，术中见L1/2椎间盘脱出，硬膜囊前方明显受压并与之粘连，局部硬膜囊后侧可见与前方椎间盘组织相连的椎间盘样组织及脱出的髓核，局部黄韧带增厚、炎性组织包裹硬膜囊。给予L1/2间隙椎板切除减压、清除脱出的椎间盘组织，松解受压的硬膜囊前方。术后2周患者临床症状明显改善，双下肢肌力IV+级，搀扶下可行走。病理检查提示所切除组织主要为椎间盘组织及炎性组织。

讨论腰椎间盘突出虽系临床常见病、多发病，典型病例多以单侧神经根痛或根性分布的感觉障碍起病，临床容易诊断。但对于游离型的腰椎间盘突出，由于表现特殊，临床容易误诊，国内外仅见个别报道[1，2]。腰椎间盘突出最常见的症状为腰腿痛，若合并有马尾神经损伤，可出现相应的马尾神经综合征，多表现为坐骨神经分布区域的疼痛及感觉障碍，部分患者可有鞍区麻木、小腿肌肉瘫痪和括约肌功能障碍等[3]。本例患者表现为突发双下肢相对对称的瘫痪，无感觉障碍及括约肌功能障碍，根据临床表现易误诊为以肢体对称性下单位瘫痪为主要表现的吉兰—巴雷综合征。但患者发病时腰部疼痛，结合腰椎MR表现，腰椎间盘脱出诊断明确。然而，一般情况下，脱出的椎间盘位于硬膜囊前，突出物在MR上不强化，突出物移位至硬膜囊后侧比较少见，而本例患者硬膜囊后侧可见占位性的肿块，这是造成误诊的原因之一。另外，据报道，椎管内影像学增强检查为强化病灶多见于肿瘤、血管畸形及炎性病灶[3]，而此患者环形强化的组织为突出破裂的髓核及周围的炎性组织。当髓核脱出向硬膜囊后方游离时，可能刺激周边组织如黄韧带，发生炎性反应，继而对硬膜囊形成环形包绕，在影像学上形成类似于肿瘤的形态。据报道，游离的椎间盘与椎管内肿瘤在影像学检查中很难区分，术前诊断特别困难[2]，这是造成临床误诊的另一原因。在临床难于区分时，早期进行外科手术非常必要，手术不但可以尽快明确诊断，而且可避免患者进一步出现严重的神经功能缺损[4，5]。