快速康复外科理念联合中医护理在经皮肾镜取石术中的运用

陈小贞 蔡 敏 邱丽琴 林 峰

快速康复外科理念(fast track surgery，FTS)是指为了加速围手术期患者术后康复、减少术后并发症的发生、降低病死率及缩短住院时间而采取的一系列综合优化措施［1］，目前在结、直肠手术中应用较为成功［2］。本研究对在我院接受经皮肾镜取石术的患者应用FTS 围术期护理联合中医护理干预，并与传统的护理方法进行比较，观察和评价FTS 理念联合中医护理措施在经皮肾镜取石术中的应用效果。

1 材料与方法

1.1 材料 选择2012 年1 月～2013 年12 月收治的肾结石患者130 例行经皮肾镜取石术，按根据患者入院时间先后顺序，采用区组随机化方法将患者以4 人为一区组，每一区组内对象再随机分配到对照组(G1)和试验组(G2)。按照“随机数字表”法随机分成对照组64 例和试验组66 例。其中男性82 例，女性48 例，左肾结石52 例，右肾结石60 例，双肾结石18 例，年龄18～70 岁。两组病例均经过X 线平片、静脉肾盂造影、超声检查，排除有严重重要器官功能障碍、糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等并发症者，有认知、沟通障碍或不愿配合者。两组年龄、性别、身高、体重指数、病程等一般资料差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 试验组应用FTS 理念及中医护理措施进行围术期护理，对照组组采用传统护理方法，具体护理措施见表1。

表1 两组护理措施比较

续表1

1.3 观察指标及出院标准 观察指标:比较两组患者术后离床时间、进食时间、首次肠道排气时间、排便时间、住院时间以及并发症发生情况等指标的差异。出院标准:术后3～5天后复查泌尿系平片。如结石取净，拔除肾造瘘管;如有残石，可行二次手术或体外冲击波碎石术治疗。所有患者双J管术后1 月顺利拔除。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 for windows 统计软件，经方差齐性检验后，记数资料采用卡方检验，计量资料采用t 检验，等级资料采用秩和检验。组间采用独立变量检验，组内前后采用配对检验。显著性水平α=0.05。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者术后康复指标比较 见表2。经t 检验试验组术后康复指标与对照组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.2 两组术后并发症情况比较 见表3。

表2 两组术后康复情况比较()

表2 两组术后康复情况比较()

注:a 与对照组比较，P ＜0.05。

表3 两组术后并发症发生情况比较［例(%)］

3.讨论

肾结石是泌尿系统常见病、多发病之一，一般男性多发，可见于任何年龄。近年来，随着人们物质水平的提高、饮食结构的改变，尿路结石的发生率呈明显上升趋势。据不完全统计，我国肾结石的发病率已高达5%［3］。在治疗方面，由于微创技术创伤小、操作相对简便、安全，在泌尿外科中得到了广泛的应用，而经皮肾镜取石术也逐渐成为肾结石及上尿路结石的一种主要治疗方法。在有效治疗的同时，护理干预是提高和保证疗效必不可少的措施。为了能够减轻患者负担，提高生活质量，促进患者康复，快速康复理念应运而生，并得到进一步推广和研究;加之中医护理历史悠久、经济实用，有着其独特的自身优势。因此，全面理解FTS 理念的内涵并在其指导下配合中医护理干预，将其应用于泌尿外科患者围术期护理中有着重要的现实意义。

3.1 术前健康教育及心理干预 术前向患者及家属介绍肾结石的形成原因、发病机制及目前治疗的手段，让其对疾病有一个全面的认识，并介绍施行手术的必要性及风险性，了解手术的操作过程，消除患者的恐惧、焦虑不安情绪。主动告知患者术后康复各阶段可能发生的情况及解决办法。根据患者病情，合理指导患者进行术前锻炼。对于术前疼痛、失眠等症状可采用耳埋、按摩、外敷等中医护理技术进行治疗和护理。而且，心理护理是快速康复外科理念中的一个重要组成部分［4］，因此积极取得患者的主动配合则显得至关重要。

3.2 术前肠道准备及饮食指导 传统认为经皮肾镜取石术前需要进行肠道准备，术前应常规禁食12 小时，禁水4小时，并清洁灌肠。而FTS 理念认为清洁灌肠对患者是一种创伤应激，并且可能会引起术前脱水以及水电解质紊乱，增加了麻醉过程中出现低血压的风险，增强了围术期应激反应［5，6］，并且由于禁食、禁饮导致患者术前饥渴，加之精神紧张，易出现术中低血糖表现及术后胰岛素抵抗。FTS 理念认为术前晚正常进食，以流食为主，术晨禁食水，术前2 小时禁食，并予以适当静脉补液，缩短禁饮时间，从而减少术后恶心、呕吐的发生，有利于患者的康复［7］。本研究发现对照组和试验组患者术后出血、肠梗阻的发生率比较，差异无统计学意义，表明术前是否进行清洁灌肠与术后内脏出血、肠梗阻的发生率无相关性。

3.3 导管护理 对照组按传统泌尿外科常规护理管道，试验组要求责任护士向患者讲述各管道留置的重要性，并标注管道的名称、放置日期，每30～40 分钟进行1 次管道挤压，保持管道通畅，防止管道堵塞，尤其是肾造瘘管。并密切观察尿管的颜色、性状，防止尿液返流，从而减少尿路感染及相关并发症的发生。

3.4 控制液体输入及预防性用药 传统观念认为手术当天一般要输入足够的液体，以保证术前、术中营养的丢失。FTS 理念认为严格控制术中及术后输液量和盐的输入量，并预防性使用抗生素，降低感染及肠道菌群失调的发生率，利于胃肠功能恢复［8］。

3.5 术后疼痛的护理 伤口及伤口牵涉痛是术后最常见的问题，如果不进行积极干预，在一定程度上会影响患者术后的恢复。对照组患者使用阿片类药物，按需给予服用。试验组患者采用自控静脉镇痛泵(PCIA)，并结合病情辨证使用中医点穴、捏、针刺、刮痧等中医护理技术止痛，如摩腹部减痛;点穴止痛，两手拇指同时按压双侧行间、束骨、承山、公孙、八髎，每个腧穴按压1 分钟，给患者减轻疼痛;捏法止痛，捏患者肩井，并沿着颈椎往上顺着能捏起来的地方捏，直至眉毛;耳穴贴敷、压豆止痛以及理疗等措施，最大程度上使患者处于理想镇痛状态，这样既有利于患者早期下床活动，又可以减轻手术应激反应［9］，很大程度上减少了并发症的发生。

3.6 术后早期下床与早期进食 FTS 理念鼓励患者术后早期下床活动，并根据患者的耐受程度，逐渐增加活动量，有利于增加患者肺活量，预防深静脉血栓的形成;促进胃肠蠕动和膀胱收缩功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。术后尽早恢复正常口服饮食是FTS 理念的一个重要环节，术后当天给予半流质饮食，宜少量、多餐。根据患者情况进行中医辨证饮食，宜食益气补血、补气养阴生津、清淡易消化之品，忌食辛辣刺激之品，并逐渐过渡到普食。本研究中试验组患者均早期、少量、多次饮水、进食，促进了肠蠕动的恢复，而恶心、呕吐发生率并未见明显增加。

中医护理已有数千年的悠久历史及临床实践，中医护理重视整体观念，它既强调人体自身内部的整体平衡，又强调人作为一个整体与外环境的协调。临床中情志调护、饮食调护、体质及疾病辨证调护、耳穴压豆、穴位贴敷以及康复功能锻炼等都是中医护理的精华和优势所在，这些也都与FTS 理念有着不谋而合之处，很值得我们进一步深入的发掘和研究。本研究结果亦显示，在经皮肾镜取石术围术期护理中应用FTS理念联合中医护理措施，不但术后离床时间、进食时间、首次肠道排气、排便时间明显提前，而且缩短住院时间，从而降低治疗总费用，围术期切口疼痛、恶心、呕吐等并发症亦呈明显减少，大大提高了患者对医疗服务的满意度，促进了患者的早日康复，临床应用安全、经济、有效。但由于缺乏长期随访，故对患者的远期疗效尚有待进一步的观察和研究。

1 江志伟，黎介寿.快速康复外科理论指导下的围术期处理［J］.腹部外科，2009，22(5):305 -306.

2 黎介寿.营养与加速康复外科［J］.肠外与肠内营养，2007，14(2):65 -67.

3 韩海，吴志坚，钟浩光，等.多发性多部位肾结石的体外冲击波碎石后加用经皮肾穿刺造瘘取石［J］.临床泌尿外科杂志，2007(22):272.

4 李秀娟.快速康复外科理念在胃肠手术患者围术期护理中的应用［J］.解放军护理杂志，2011，28(3A):54 -55.

5 Slim K，Vicaut E，P anis Y，et al.Meta-a nalysis of randomized clinical trials of color ectal surgery with or wit hout mechanical bowel preparation［J］.Br JSurg，2004，91(9):1125 -1130.

6 Bucher P，Mermillod B，Gervaz P，et al.Mechanical bowel preparation for elective color ectal surgery［J］.A rch Surg，2004，139(12):1359 -1364.

7 Agrawal D，Manzi SF，Gupta R，et al.Preprocedural fasting state and adver seevents in children undergo-ing procedural sedation and analgesia in a pediatrice-mergency department［J］.A nn Emerg Med，2003，42(5):636 -646.

8 梁焱.快速康复外科护理措施在腹腔镜胆囊切除术中的应用［J］.临床医药实践，2013，22(3):225 -227.

9 江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实用外科杂志，2007，27(2):131 -133.