宫颈妊娠的影像学诊断及介入治疗1例报道

梁奇伟 黄晨 冯惠岗 庄炜钊 唐郁宽 吴鹏 谢贞静 陈汉威

·病例报告·

宫颈妊娠的影像学诊断及介入治疗1例报道

梁奇伟 黄晨 冯惠岗 庄炜钊 唐郁宽 吴鹏 谢贞静 陈汉威

宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠，其发病率占异位妊娠的0.1%[1]，为宫内妊娠的1/(2 550～98 000)[2]。随着慢性盆腔炎、子宫肌瘤、宫内节育器避孕失败、人工流产和剖宫产分娩的增加，以及辅助生育技术的普遍开展，宫颈妊娠发病率有增加的趋势[3-4]。对于这种病早期应及时行有效治疗，否则若突发大出血极易危及患者生命。传统治疗方法有药物治疗、刮宫、子宫全切等，其不良反应大、并发症多，对于仍有生育要求的患者尤其不能接受。传统方法治疗宫颈妊娠出血量大，而联合介入行子宫动脉栓塞可大大减少术中出血，大大降低传统治疗的风险。由于宫颈妊娠的发病率低，以及部分宫颈妊娠根据医学影像学诊断困难，所以目前关于宫颈妊娠的影像学诊断及介入治疗的相关报道相对较少。广州市番禺中心医院介入治疗科曾于2015年8月21日收治1例合并子宫肌瘤的宫颈妊娠患者，采用子宫动脉栓塞联合药物治疗，取得确切疗效，现报道如下。

患者女姓，36岁，因“停经51天，检查发现绒毛膜剥离半天”于2015年8月21日收入院。已婚已育，自然流产1次，稽留流产1次，曾行清宫术，2011年因不完全纵隔子宫行手术治疗2次，2013年葡萄胎清宫2次。入院后查血HCG（人绒毛膜促性腺激素）142717U/ L，P（孕酮）25.86ug/l；B超提示(图1A)：子宫内妊娠7+周胎儿存活，部分绒毛膜剥离11 mm。考虑先兆流产，予安胎处理。9月1日复查血HCG 164350 U/L，较10天前升高。9月4日B超提示：宫内妊娠，孕9周，未见胎心搏动，部分绒毛膜剥离、绒毛膜下血肿（位于宫腔上段），宫颈内口上方血池，其后方子宫肌层低回声带部分消失，未除绒毛植入可能，子宫肌瘤（图1B）。结合相关检查结果，目前考虑为宫颈妊娠致稽留流产，告知患方有大出血、休克等生命危险，患方选择药物保守治疗，予米非司酮50 mg口服，2次/日，MTX 75 mg 肌内注射，视情况决定何时清除妊娠物。9月12日复查血HCG 26522 U/L；盆腔MRI提示：考虑宫内妊娠物合并陈旧出血及大量异常血管，子宫肌瘤。9月13日血HCG 3612 U/L。9月17日复查血HCG 8305 U/L。9月23日复查B超提示：子宫峡部妊娠与宫颈管妊娠鉴别，胎儿大小如孕9周，未见胎心搏动，考虑胚胎停止发育可能。宫腔下段，宫颈管上段不均强回声区伴液性暗区，考虑为胎盘组织伴血池（与前次超声比较，更向宫颈外口延伸，血流信号减弱），胎盘植入子宫后壁下段肌层，未排除植入子宫前壁下段肌层，子宫肌瘤（图1C）。9月26日拟B超引导下清宫术前行子宫动脉栓塞术，降低出血风险。术中见子宫动脉明显增粗，有造影剂外渗，考虑有出血，行双侧明胶海绵子宫动脉完全栓塞。术后患者反复恶心、呕吐，不能进食、服药，伴下腹阵发性疼痛，出现短暂呼吸困难，体查下腹轻压痛，无反跳痛。考虑为盆腔栓塞综合征，予吸氧、止呕、止痛等对症处理后症状好转。9月28日B超引导下予钳刮及吸出宫腔组织物及血块约100 g，见胎盘组织，术中出血50 ml。10月2日复查血HCG 64.86 U/L。患者术后少许阴道血性分泌物，无腹痛，无发热，无明显感染症状，整体恢复良好，予以办理出院。随访3个月，门诊复诊复查血HCG水平正常，超声提示：子宫形态无异常，子宫肌瘤。

子宫动脉栓塞操作方法为：使用大型C臂数字减影X光机(DAS)，穿刺部位常规消毒，铺无菌巾，2%利多卡因200 mg对穿刺点行局部浸润麻醉，采用Seldinger技术，穿刺右股动脉成功后，置入5F血管鞘及5F子宫动脉导管，分别超选择经髂外动脉、腹主动脉至对侧髂内动脉，用泛影葡胺行子宫血管造影。造影见子宫动脉明显增粗，宫体染色加重，宫颈部血管丰富、杂乱交织，部分对比剂外渗至官腔内，提示宫腔内出血，然后选择性插入子宫动脉(图2)。确认导管已插入子宫动脉后，用明胶海绵微粒进行栓塞，栓塞成功后，再造影见子宫动脉闭塞成袢。同法再插入同侧髂内动脉，造影及栓塞方法同上。再次行血管造影，证实子宫动脉血流已完全阻断后拔出导管，局部加压包扎。

图1 超声图 A.8月21日； B.9月4日； C.9月23日

图2 子宫动脉造影

近年来，随着妇科医师对宫颈妊娠的认识及各种辅助检查的应用，特别是高分辨率阴道B超的应用，使早期诊断率明显提高。但其在MRI及超声的诊断中，需要与各种疾病鉴别，如葡萄胎。本病例MRI诊断曾误诊为葡萄胎。

9月12日盆腔MRI提示：考虑宫内妊娠物合并陈旧出血及大量异常血管，子宫肌瘤（图3）。

侵蚀性葡萄胎是起源于妊娠滋养细胞的恶性肿瘤，一般多见于生育期妇女，绝大多数继发于良性葡萄胎，多在葡萄胎清除术后6个月内发生，其MRI特征主要包括5点：①子宫增大，形态不规则；②子宫肌层紊乱的血管流空信号（由于滋养细胞侵蚀到子宫肌层，在肌壁内形成血窦）；③子宫内膜边缘不整，内膜高信号不连续，子宫内膜与子宫肌层之间的低信号结合带消失，子宫肌层斑点状短T1、长T2信号出血灶（当水泡状绒毛侵入子宫深肌层，破坏肌层静脉，形成出血性结节）；④子宫体、子宫颈及阴道交界处团状流空信号（因肿瘤血运丰富以及肿瘤对血管的侵蚀等，形成致密的新生血管且病灶修复需要大量血液供应）；⑤黄体增生或黄素囊肿（滋养细胞分泌大量HCG，HCG刺激双侧卵巢内成熟的粒层细胞发送生黄体化）[4]。

本病例的MR特点：宫颈结构清晰，宫腔内妊娠（图3A）；结合带低信号欠连续，考虑胎盘植入子宫后壁下段肌层（图3B）；T1WI：肌层斑点状短T1、长T2信号出血灶（图3C）；子宫肌层、子宫体、子宫颈紊乱的血管流空信号（图3D）。根据以上特点，容易偏向胎盘植入和侵袭性葡萄胎的结果，而忽略了宫颈妊娠这个诊断。

图3 MR图像

此时需要结合妊娠试验、妇科检查、血HCG及 阴道B超的检测，而结合B超检查更为重要。

图4 HCG变化情况

8月21日我院查B超提示：子宫内妊娠7+周胎儿存活，部分绒毛膜剥离11 mm,考虑先兆流产。9月4日B超提示：宫内妊娠，孕9周，未见胎心搏动，部分绒毛膜剥离、绒毛膜下血肿（位于宫腔上段），宫颈内口上方血池，其后方子宫肌层低回声带部分消失，未除绒毛植入可能，子宫肌瘤。9月23日复查B超提示：子宫峡部妊娠与宫颈管妊娠鉴别，胎儿大小如孕9周，未见胎心搏动，考虑胚胎停止发育可能。宫腔下段，宫颈管上段不均强回声区伴液性暗区，考虑为胎盘组织伴血池（与前次超声比较，更向宫颈外口延伸，血流信号减弱），胎盘植入子宫后壁下段肌层，未排除植入子宫前壁下段肌层，子宫肌瘤。10月16日门诊复诊复查超声提示：子宫形态无异常，子宫肌瘤。

超声B超的检查诊断率高，是宫颈妊娠早期诊断的首选方式，特别是阴超，可根据声像特点，对病例作出诊断和鉴别诊断，诊断时需要与宫颈流产及宫颈肌瘤相鉴别[5]。宫颈妊娠的声像检出特点是子宫可正常或稍大，内含较厚蜕膜，颈管内可有完整的妊娠囊，有时内可见卵黄囊、胚芽及胎心，或见变形的胎囊，或因胚胎死亡而形成的结构紊乱。宫颈妊娠彩超显示胚胎存活可排除宫腔内妊娠流产孕囊下移。

葡萄胎声像图特异，对孕早期阴道出血的鉴别颇具临床价值。病变仅限于子宫腔内，声像图表现：①子宫明显大于孕周数。②宫腔内有小囊泡样无回声，大小不等，小者约0.2 cm 左右，大者1 cm 以上，囊泡间为密集较高点状回声。③完全性葡萄胎时，宫内无胎儿及附属结构；部分性葡萄胎可见水泡样组织与胚胎共存。④约2/3 患者子宫一侧或两侧可见黄素囊肿，一般7～8 cm。恶性葡萄胎声像图表现：除良性葡萄胎的超声表现外，尚可见子宫肌层内有单个或多个不规则无回声区，内有散在点状回声[6]。

讨 论

宫颈妊娠是异位妊娠中发病率极低的一种类型，是指受精卵种植于宫颈管内膜上并发育。宫颈妊娠的原因尚不清楚，可能与以下因素有关：①受精卵运行过快或发育、迟缓，子宫内膜纤毛运动亢进或子宫内膜异常收缩。②宫腔炎症、刮宫、引产或剖宫产引起的内膜面瘢痕或粘连。③子宫发育不良，畸形、子宫肌瘤引起子宫腔变形。④助孕手术的应用体外受精与胚胎移植。

尽管宫颈妊娠罕见，但一旦发病则病情危重，可突然阴道大量出血而危及患者生命，出血控制不住的情况下，临床上只能选择将子宫切除而挽救生命。其治疗原则是一经确诊，即需清除妊娠产物，一般都在孕12周时发现，故可考虑用刮宫术清除妊娠产物，但宫颈妊娠的形态学特征为滋养层浸润性、破坏性生长至宫颈壁内，形成胎盘植入，因宫颈壁内仅含15%的肌肉组织，余为无收缩功能的纤维结缔组织，当宫颈妊娠发生自然流产或误诊刮宫时，宫颈收缩力差，不能迅速排出妊娠物，开放的血管不能闭锁，从而易发生大出血[7]。针对这么大出血的风险，传统的治疗是子宫切除术，但这样会破坏了患者的生育功能，严重影响了患者术后的生活质量。针对不少患者需要保留子宫和生育功能这些需求，对宫颈妊娠的治疗已由全子宫切除逐渐过渡到保守治疗或者更微创的治疗。近年来临床工作者们正积极探索各种安全、有效的保守治疗方案来减少阴道出血，避免切除子宫并最终保存患者生育功能。这些方法包括:全身或羊膜腔注射甲氨蝶呤，宫颈局部注射血管收缩剂，结扎子宫、宫颈及骼内动脉，宫颈环扎缝合术，Foiey导管填塞宫颈，以及子宫动脉栓塞术等[8]。单纯使用药物治疗，对宫颈妊娠有一定的疗效，但并不能彻底控制住宫颈妊娠大出血且彻底治愈，若治疗不及时还会造成切除子宫的可能，基于这个原因，临床上越来越关注药物联合子宫动脉的介入治疗。

子宫主要由双侧子宫动脉供血，同时还接受盆腔内其他血管供血，宫颈供血主要来源于子宫动脉下行支，子宫内交通血管网丰富，因此对双侧子宫动脉栓塞后不会引起子宫大面积坏死。明胶海绵属于中期栓塞剂，在子宫动脉内一般14～19 d开始溶解吸收，使子宫动脉再通恢复供血，不会影响月经周期。因此，经子宫动脉介入治疗宫颈妊娠是安全有效的。而且经导管动脉栓塞术治疗宫颈妊娠，可以在DSA下通过造影观察到活动性出血的血管，注入栓塞剂直接阻断宫颈病灶的血供，具有创伤小、止血快、不良反应少等特点，并且保留生育功能。本研究患者均使用适当大小明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，取得良好效果。

而与药物治疗相比，子宫动脉介入栓塞术用于宫颈妊娠治疗更具优势，具体有以下几点：①在子宫动脉造影下，能直观观察到妊娠区域的情况，可看出绒毛染色征象与类圆形或小片状、特征性的孕囊血管，同时还能观察到子宫动脉增粗现象，对宫颈妊娠治疗具有实际性意义。②栓塞子宫动脉，可使药物在异位胚胎囊中停留时间延长，可有效造成子宫宫颈黏膜上的异位胚胎急性缺血坏死。③子宫动脉介入栓塞术中使用到的明胶海绵，是栓塞效果较好且可吸收的一种栓塞剂，可迅速聚集血小板，形成血栓，子宫在明胶海绵逐渐被吸收后将恢复正常供血，不仅保存了患者的生育功能，还具有微创的优点，可避免后续刮宫治疗可能出现的大出血情况。④有效控制宫颈妊娠大出血，有效缩短止血起效时间，降低并发症发病率，恢复情况较好。

介入治疗宫颈妊娠并发症及预防，包括疼痛、盆腔感染、膀胱或直肠局限性坏死、月经失调、闭经等，但发生率较低，本研究选择1 mm×2 mm×2 mm明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，术后疼痛较轻，一般2～3 d消失。术中应用美国Cook公司生产的5F子宫动脉导管，超选择子宫动脉，在监视下缓慢“漂流”栓塞，本研究无误栓。术中严格按照无菌操作规程操作，术后应用抗生素5～7 d，有效预防感染。

甲氨蝶呤是治疗异位妊娠首选药物，其机制为抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。米非司酮是经典的药流药物，它主要是阻断孕酮与孕酮受体结合以及孕激素活性的出现，使绒毛褪变，胚胎坏死。两药联合应用的优点是从两个方面阻断胚胎的发育，加快胚胎死亡，缩短时问，增强杀死胚胎的效果[9]。米非司酮则通过选择性竞争拮抗孕激素受体，诱使胚胎蜕膜缺血变性、进而脱落[10]，这样绒毛组织血液给养就会极大受阻[11]，导致胚胎缺血性坏死，达到终止妊娠的目的。

在异位妊娠的治疗中，人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)是评估滋养细胞存活的最重要的生化指标，该指标水平的下降情况可直接反映出异位妊娠的治疗效果甚至治疗成败，即血β-HCG是否转阴[10]。本例患者联合口服甲氨蝶呤和肌注米非司酮，β-HCG大幅度下降（图4），再予介入治疗，术后未出现子宫穿孔、官腔粘连等并发症。随访1个月，B超示子宫正常，HCG下降至4.2 U/L。口服甲氨蝶呤和米非司酮联合介入治疗治疗宫颈妊娠疗效确切，并发症少。

综上所述，血管性介入治疗能明显降低宫颈妊娠刮宫术中大出血的风险且可能不影响患者生育功能,是一项安全而有效的宫颈妊娠保守治疗方法。

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2014-10-23）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.02.014

510006 广州中医药大学（梁奇伟）；511400 广州市番禺中心医院介入治疗科（黄晨、冯惠岗、庄炜钊、唐郁宽、谢贞静、陈汉威）；

黄晨，Email：13719231991@126.com

梁奇伟，黄晨，冯惠岗，等.宫颈妊娠的影像学诊断及介入治疗1例报道[J/CD].中华介入放射学:电子杂志, 2015, 3(2): 108-112.