超声刀在腮腺浅叶功能性手术中的应用

张建中， 李静远， 赵耀新， 胡华勇， 张端和， 蔡 刚

临床与基础研究

超声刀在腮腺浅叶功能性手术中的应用

张建中， 李静远， 赵耀新， 胡华勇， 张端和， 蔡 刚

目的 探索及比较超声刀在腮腺浅叶功能性手术中应用的可行性及优越性。方法 自2011年1月至2014年5月手术治疗64例腮腺浅叶肿瘤患者，随机分为传统刀片组、电刀组和超声刀组。均行腮腺浅叶功能性手术，对术中出血量、手术时间、术后3天总引流量、术后面神经功能障碍、术后涎腺漏等进行统计分析。结果 3组患者在术中出血量、手术时间、术后3天总引流量、面神经损伤及术后涎腺漏发生率的差异均具有统计学意义(P<0.05)，超声刀组明显优于传统刀片组和电刀组。结论 在腮腺手术中应用超声刀可缩短手术时间、减少术中出血量，患者术后恢复好，并发症低，值得临床推广。

超声刀； 腮腺肿瘤； 功能性手术

超声刀作为一种手术器械，被Mowry等[1]引进于头颈外科后，得到广泛应用。其在甲状腺外科，颈部淋巴结清扫，游离皮瓣的制取及扁桃体切除等手术的优点均有报道[2-5]。我科自2011年1月至2014年5月，对收治拟手术治疗的64例腮腺浅叶肿瘤患者进行随机分组，分别选择传统手术刀片、电刀和超声刀行保留面神经的腮腺浅叶功能性手术。发现在腮腺手术中使用超声刀具有更快捷、更安全，出血量更少等优点。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组条件：单侧腮腺浅叶肿瘤；均行鼻咽镜检查排除鼻咽病变；术前根据影像及临床特征，初步诊断为良性病变；术前检查均无手术禁忌证，无血液系统、心血管系统等疾病。共64例入组，男41例，女23例；年龄35～75岁；肿块位于耳屏前25例，耳垂下39例。随机分为传统手术刀片组(15例)，电刀组(21例)和超声刀组(28例)。3组的年龄、性别、肿块位置差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 全身麻醉，仰卧位。取耳屏前“S”形切口，沿腮腺咬肌筋膜浅面翻瓣至腮腺前缘，分离胸锁乳突肌前缘，常规保留耳大神经主干，切断腮腺上极与外耳道软骨之间的纤维结缔组织。游离腮腺后缘及上下极，敞开手术视野，用拉钩将腮腺向前方牵拉，在外耳道软骨尖端深部稍下方比较容易找出面神经主干，其可因肿瘤压迫推移而致位置变化，均用顺行法解剖面神经及相关分支。此时，分别采用传统手术刀片，电刀(电切频率为15，电凝为20)及Focus超声刀(型号：FOC9，美国强生公司)分离面神经及相关周围支，切除部分浅叶腮腺组织及肿物。记录术中出血量、手术时间。切除标本均送病理检查。手术刀片组、电刀组均缝合包埋剩余腮腺组织，术后加压包扎。超声刀组不包埋剩余腮腺组织，术后无需行外加压包扎。3组均在腮腺区留置负压引流管1根，记录术后3天总引流量。术毕6小时后观察面神经功能。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13. 0 统计软件，计数资料用阳性例数或阳性率表示，分类变量比较行χ2检验。以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

术后病理结果均为腮腺良性肿瘤，其中46例为多形性腺瘤，17例为沃辛氏瘤，1例为嗜酸细胞腺瘤。3组术中出血量、手术时间、术后3天总引流量、面神经损伤及术后涎腺漏发生率比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 3组观察指标间的比较

3 讨论

腮腺腺体内及面神经伴行着丰富的血管，以往传统手术渗出血较多，一般采取压迫止血，耗时较长。随着电刀在腮腺手术中的使用及功能性腮腺手术的推广，手术时间及出血量均有较大的改善[6]。然而为了寻找更好的手术机械来更快更安全的完成腮腺手术，保护面神经，临床医生探索了在腮腺手术中使用螺旋水刀[7]，但因手术耗时相对较长；术中不能切断纤维条索组织；冲水过程中肿瘤细胞可能污染术野以及术后面神经缺乏血供，易发生暂时性功能障碍等缺点而限制了其使用。超声刀的出现及在头颈外科手术中出色的表现，为腮腺手术提供了更优的保障。

超声刀的基本原理是超声频率发生器使金属探头(刀头) 以超声的频率(55～500 Hz)进行机械震荡，使组织内的水分气化、蛋白氢键断裂、细胞崩解，实质性组织被切开或凝固。我们术中发现在腮腺中使用超声刀可明显减小术中出血量，其原理是超声刀切割生物组织时局部温度升高，提高凝血酶活性，激活凝血因子，加速凝血反应；同时产生大量的空化泡，阻塞于血管断端，空化泡从生长到破灭周期极短，它的瞬间破裂可产生强大压力，不断刺激血管断端，使其收缩变窄而阻止血液从血管中流出。在腮腺手术中使用超声刀可达到无血化外科标准，并减少止血时间，且切割分离腮腺组织后无需包埋缝合剩余的组织，从而使手术时间明显缩短。值得提出的是在腮腺浅叶及肿物切除时间上，电刀组稍快于超声刀组，但其肿瘤切除后的止血、缝埋及外加压花费较多时间，导致总手术时间延长。与止血原理相同，用超声刀切割分离腮腺的同时也封闭了裸露的腺泡及被切断的细小导管，术后腮区无需加压包扎，减少患者的痛苦及医生换药工作量，术后引流量明显减少，涎腺漏的发生率也显著下降(P<0.05)。

超声刀不产生电流，热损伤相对小，超声刀使用时刀头的温度低于80 ℃，且周围传播距离小于5 μm。有动物实验研究[8]表明，超声刀采用“3”档频率(功率为26.25 w)，距神经≥3 mm且持续作用2 s，使用超声刀是安全的。我们手术中发现，超声刀的工作温度低，一般在50 ℃～100 ℃，热效扩散仅1 mm，对周围组织影响较小。手术中在面神经表面使用超声刀时刀头悬空，少量多次，慢档夹凝腮腺组织，尽可能减少热传导对面神经的刺激，并保留面神经表面的滋养微血管。本组术后仅1例患者发生暂时性面神经功能障碍。而电凝设备工作温度高达150 ℃～400 ℃ ，热效扩散可达2.5 mm，高温易致面神经的热传导损伤，且使用电刀切割及电凝时，由于腮腺组织与面神经组织电阻不同，也易致面神经误伤。我们在手术中将电刀的功率调低，但面神经损伤发生率在3组中依然最高，也证实了这一观点。刀片无热损伤，但其解剖精细，术后面神经功能障碍可能与破坏了面神经的滋养血管有关。

腮腺手术中熟练、正确使用超声刀不仅缩短手术时间，减少术中出血量，且安全，术后并发症低，值得广泛推广。

[1] Mowry R, Hengerer AS. The ultrasonic scalpel in head and neck surgery[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1982, 90(3 Pt 1):305-309.

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510700 广东 广州，广州医科大学第五附属医院 耳鼻咽喉-头颈外科

张建中，男，副主任医师，研究方向：头颈肿瘤，E-mail:ys046126@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.014

1674-4136(2015)02-0112-02

214-09-04][本文编辑：李 庆]