护理谵妄筛查量表在全麻苏醒期老年患者中的应用研究

丁 红，胡婉贞，肖伦华，陈寒霏，姜玉梅，张婷婷

（南方医科大学南方医院 麻醉科，广东 广州 510515）

※外科护理

护理谵妄筛查量表在全麻苏醒期老年患者中的应用研究

丁 红，胡婉贞，肖伦华，陈寒霏，姜玉梅，张婷婷

（南方医科大学南方医院 麻醉科，广东 广州 510515）

目的观察护理谵妄筛选评分法在麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit，PACU）全麻苏醒期老年患者中应用的可行性。方法选择全麻下非心脏择期手术后转入PACU的老年（≥65岁）患者为研究对象，依次使用重症监护室意识模糊评估法和护理谵妄筛查量表进行谵妄评估。以重症监护室意识模糊评估法为标准，评估护理谵妄筛查量表的敏感度和特异度。结果303例患者纳入本研究，根据重症监护室意识模糊评估法诊断标准，本组的谵妄阳性率为25.7%。与非谵妄患者相比，谵妄患者中男性比例、年龄、手术时间、PACU留观时间均高于非谵妄患者（P＜0.05）。与设定标准重症监护室意识模糊评估法相比，护理谵妄筛查量表的ROC曲线下面积为0.825。当诊断阈值≥1时，护理谵妄筛查量表的敏感度和特异度为65.3%和99.6%，与标准的一致性Kappa为0.707（P<0.01）。结论护理谵妄筛查量表是一种简便快捷、易于掌握的谵妄评估量表，可用于PACU老年患者谵妄评估的筛选。

PACU；谵妄；重症监护室意识模糊评估法；护理谵妄筛查量表；效度

术后谵妄主要表现为认知改变和意识障碍，症状在短时间内波动，是一种常见的急性脑功能障碍。术后谵妄发病率的报道各家有异，最低为3%，最高达83%，但一般以大手术和/或危重患者发生率为高。谵妄可造成住院时间、费用增高，同时也增加痴呆风险及术后6个月死亡率[1-2]。然而，有研究指出，谵妄在住院期间的漏诊率高达50%以上[3-5]，这不仅与目前医护人员对于谵妄的认识不足有关，同时也和谵妄评估诊断的过于复杂有关。目前公认的谵妄诊断金标准 “美国精神疾病与统计手册：第四版”（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th edition,DSM-IV）适合精神科医生使用，普通的医护人员难以掌握，因此，选择一种易于掌握、使用便捷的评估方法对麻醉后监测治疗室 （post-anesthesia care unit，PACU）全麻苏醒期患者的意识状态和认知功能，准确快速的做出术后谵妄的筛查，以便于早期对患者进行诊断和治疗，对于防止术后谵妄进展，提高围术期医疗质量具有重要的意义。本研究采用护理谵妄筛查量表（Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC）[6]评估PACU患者的意识，并以重症监护室意识模糊评估法（Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit，CAM-ICU）[7-9]为标准，评估其敏感性和特异性，判断其用于PACU的可行性和有效性，探讨麻醉护士在术后谵妄早期诊断中的作用，以期为临床上早期诊断和处理术后谵妄提供可靠的依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 2013年1月—2014年6月，选取南方医院择期行胸腹部手术老年患者303例。纳入标准：年龄≥65岁；麻醉方式为静脉和/或吸入全身麻醉；择期行胸腹部手术者；术后转入PACU者。排除标准：患者术前1周有激素应用史；患者有风湿活动(术前血沉、抗链球菌溶血素O异常)、有急性感染征象；糖尿病，免疫系统、神经系统及精神疾病史；肝炎、结核、梅毒等传染性疾病；拒绝或无法配合评估的患者。

记录纳入研究患者的一般特征，包括年龄、性别、体质量、身高、手术时间、美国麻醉医师协会分级、PACU留观时间等。

1.2 术后谵妄的评估

1.2.1 评估工具 （1）护理谵妄筛查量表：由Gaudreau等设计[6]，包括5项临床特征，每个项目根据临床症状的有无及严重程度分别记为0～2分，最高得分为10分，总分≥2分即诊断为谵妄，见表1。（2）重症监护室意识模糊评估法：其原作者Wesley Ely教授所提供的重症监护室意识模糊评估法诊断标准[9]。第1步：先对患者进行Richmond躁动-镇静量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)评估，如果RASS是-4或-5，则停止并之后重新评估。如果RASS在-4以上（-3～+4）则进入第2步。第2步：重症监护室意识模糊评估法的评估。评估内容包括①意识状态的急性改变或反复波动，观察患者精神状态是否与基础水平不同，或过去24 h内有无出现意识状态的波动，若出现上述任意一种情况，评定为阳性；②注意缺损：由图片法和数字法组成，通过让患者选出正确图片的方法或在听到特定数字时捏手示意的方法来筛查其注意力，若错误超过2个，评为阳性；③思维紊乱：采用指示法和提问法，指示部分要求患者依次完成2个指令动作，完成全部指令得1分；提问部分设4个常识性是非问题，共设2组问题可以交替使用，每答对一个问题得1分。指示部分与提问部分总分相加<4分则评定为阳性；④意识清晰度的改变：根据患者的RASS评分来判定，RASS得分不为 “0”即为阳性。重症监护室意识模糊评估法阳性评定：属于上述情况①和②均被评定为阳性，并加上上述情况③或④之一被评定为阳性。

表1 护理谵妄筛查量表（Nu-DESC）

1.2.2 谵妄评估的实施 参加研究的护士即评估者，为非精神专业护理人员，在研究开始前先根据相关的评估方法进行培训，熟练掌握谵妄的临床症状及上述评分法的使用。评估实施时不影响PACU正常工作，PACU工作人员对评估结果不知情。

培训后，随机将参加研究的护士分为2组，每组各3名，由于重症监护室意识模糊评估法评估要求患者RASS评分达到-3分方可进行评估，因此对某例患者，先由1名护士专职负责进行RASS评分，达到标准后，即刻行重症监护室意识模糊评估法评分，最后进行护理谵妄筛查量表评分。再由余下2名护士中的其中1名，应用重症监护室意识模糊评估法，另1名应用护理谵妄筛查量表，分别于麻醉开始前1 d和符合PACU转出标准时2个时间点，于患者住院所在病房床旁和PACU床旁对该患者进行评分并记录，2名护士评分互盲，记录由进行RASS评分的护士整理。当进行另1例患者评估时，2名护士交换评估方法，依此交替。此外，由于重症监护室意识模糊评估法评估要求患者RASS评分达到-3分方可进行评估，因此先进行RASS评分，达到标准后，即刻行重症监护室意识模糊评估法评分，最后进行护理谵妄筛查量表评分。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0进行统计学处理，应用描述性统计，组间频数比较采用卡方检验，连续变量采用独立样本t检验。以重症监护室意识模糊评估法为标准，计算护理谵妄筛查量表的特异度、敏感度、阴性预测值、阳性预测值和Kappa值。护理谵妄筛查量表诊断效能采用ROC曲线分析。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共有303例患者纳入本研究，其中男性 163例（53.8%），女性 140 例（53.8%）；年龄（65.59±7.29）岁，身高（161.48±7.82）cm，体质量（60.63±9.44）kg，心率（85.61±25.85）次/min；收缩压（128.12±25.49）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压（77.11±10.33）mmHg； 手术时间 （130.95±79.15）min，PACU 留观时间（76.07±33.20）min。

根据重症监护室意识模糊评估法的诊断，303例中共有78例（25.7%）为谵妄阳性，与225例非谵妄患者相比，谵妄组中，男性比例、年龄、手术时间、PACU留观时间均高于非谵妄组（P＜0.05），见表2。

表2 谵妄组与非谵妄组的资料比较

2.2 护理谵妄筛查量表（Nu-DESC）的效度 以重症监护室意识模糊评估法作为标准，绘制护理谵妄筛查量表的ROC曲线，计算Nu-DESC曲线下面积为0.825，见图1。在护理谵妄筛查量表中，若以得分≥1者为阳性，则结果如表3，护理谵妄筛查量表的敏感度为65.3%，特异度为99.6%；若以得分≥2者为阳性,护理谵妄筛查量表的敏感度为2.7%，特异度为100%，见表3。

图1 护理谵妄筛查量表的ROC曲线分析

表3 2种量表一致性评价

3 讨论

全麻苏醒期谵妄是老年患者术后常见并发症，常表现为精神错乱、焦虑、人格改变和记忆的短期受损，近年来国外文献报道，老年患者的术后谵妄率为10%～37%[10]。全麻苏醒期谵妄短期内可能导致手术切口裂开、坠床等意外伤害，亦有可能造成长期认知障碍，甚至死亡率增加。在PACU内早期识别谵妄，并予以及时处理，有助于减少上述意外伤害，从而达到降低平均住院日的目的。护理谵妄筛查量表是Gaudreau等为护理人员使用而定制的，他们在CRS的基础上，以简易和精准为目的，将评分项目设定为5个，每个项目按其严重程度，设为0～2分不等，此尺度型的量表不但能划定阈值进行谵妄的诊断，亦可动态监测谵妄的发生发展情况[6]。Radtke等的研究发现，与谵妄检测量表（Delirium Detection Scale,DDS）、重症监护谵妄筛查量表 （Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC）相比，护理谵妄筛查量表与金标准DSM-IV的一致性好，用时短，且特异度和敏感度均极高[11-13]。

重症监护室意识模糊评估法是基于 《美国精神疾病与统计手册：第四版》和意识障碍评估法基础上制定的一种谵妄评估方法，目前国际上认为该评估法为筛查ICU谵妄评估的金标准。但该方法要求学习成本较高，且评估耗时较长，在PACU评估时便捷性稍欠缺。

而从既往研究来看，护理谵妄筛查量表在ICU中应用时，当其诊断阙值为2时，特异度为87%，敏感度为86%。在本研究设定的PACU使用过程中，诊断阙值为2时，其特异度虽能达到100%，但敏感度仅为2.7%；而当诊断阙值设为1时，敏感度能提高至65.3%，特异度能达99.6%，并未出现明显的下降。分析原因，可能是考察量表的环境不同造成的，本组研究对象均为接受了全身麻醉的患者，在全麻苏醒期时，患者的意识水平仍受到麻醉药物残余作用的影响，有近70%全麻苏醒期患者均存在着不同程度的精神运动性迟缓。因此，为更适用于PACU，需进一步提高护理谵妄筛查量表的诊断阙值。总体上看，护理谵妄筛查量表具有满意的诊断效度，而且评估简便快捷，不仅可以用于评估术后谵妄，而且由于其评估耗时少，非常适用于术后谵妄的筛查。但护理谵妄筛查量表中，缺少对意识状态评估的评分项目，对于意识水平与正常人不同的全麻苏醒期患者来说，护理谵妄筛查量表的这个缺陷，使得评估者需依赖经验而非客观指标抓住评估的开始时机。在本研究中，由于护理谵妄筛查量表是在重症监护室意识模糊评估法评估后进行的，避免了这个问题。而在实际临床工作中，是否需要应用重症监护室意识模糊评估法评估中的RAS量表先行评估，再确定开始评估护理谵妄筛查量表的时机，还有待进一步研究。

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Feasibility of Nu-DESC in Screening Delirium of Elderly Patients in PACU

DING Hong,HU Wan-zhen,XIAO Lun-hua,CHEN Han-fei,JIANG Yu-mei,ZHANG Ting-ting
(Dept.of Anesthesiology,Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510515,China)

ObjectiveTo evaluate the feasibility of Nu-DESC in screening delirium of elderly patients in PACU (post anesthesia care unit).MethodsElderly patients aged over 65 receiving selective non-cardiac surgery under general anesthesia and admitted in PACU were recruited and evaluated by CAM-ICU and Nu-DESC successively.With CAM-ICU serving as a standard,the sensitivity and specificity of Nu-DESC were assessed.ResultsA total of 303 patients were included in this research. According to the diagnosis of CAM-ICU,the incidence of delirium was 25.7%and area under the ROC curve of Nu-DESC 0.825.when threshold value reached 3, the sensitivity and specificity of Nu-DESC was 65.3%and 99.6%respectively and the kappa 0.707 (P<0.01).ConclusionNu-DESC is a convenient and easy to master delirium detection scale. It could be used as an efficient method to screen delirium of elderly patients in PACU.

PACU;delirium;CAM-ICU;Nu-DESC;reliability

R614.2

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.05.063

2015-11-03

2013年广东省医学科研基金项目（A2013377）

丁 红（1978-），女，安徽安庆人，本科学历，副主任护师，护士长。

陈伶俐]