探讨抗磷脂综合征导致复发性流产患者的免疫治疗效果

赵庶君

既往在临床中常会遇到一类反复流产患者(≥3次), 患者进行了各种各样的检查、化验, 都找不到明显导致流产的原因, 有的患者甚至流产十余次, 造成了患者非常大的痛苦。近来有学者提出了APS这一学说, 解释了这部分原因不明的反复流产可能与免疫失衡所导致的胎盘血管血栓形成有关。临床上多见于原发性的APS, 这类患者在孕前存在免疫异常,但常常直到孕期反复发生早孕或中孕期的死胎或先兆子痫才引起患者的足够重视前来就诊。作者就临床观察经过皮下注射低分子肝素、静脉滴注丙种球蛋白、口服赛能治疗的APS患者的治疗结果, 来进行分析, 以进一步指导以后的临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年10月～2016年10月收治的62例APS导致复发性流产患者, 患者具有连续3次以上的反复流产病史, 年龄25～42岁, 化验2次抗心磷脂抗体(ACA)阳性, 排除夫妻双方的染色体异常, 排除产妇的基础性疾病(甲状腺功能异常、生殖系统畸形、宫颈机能不全、严重的糖尿病等), 患者既往3次流产孕周在5～20周。

1.2 治疗方法 患者均是本次发现怀孕后才到本院就诊,化验检查反复ACA阳性, 孕5～7周开始：①每个月给予静脉滴注丙种球蛋白5.0 g/d, 连续静脉滴注5 d。②低分子肝素钙0.4 ml, 2次/d, 皮下注射。③赛能0.2 g, 2次/d, 口服。同时如发现患者出现感染症状, 如阴道炎、血常规和(或)C反应蛋白(CRP)异常等, 需积极对症治疗, 给予阴道给药、静脉滴注抗生素等。 应用赛能前患者需至眼科除外眼底病变。每个月复查凝血功能、血常规、CRP、ACA、宫颈分泌物培养,宫颈B族链球菌检查, 定期产检, 监测胎儿的宫内情况。

2 结果

入组62例患者中有39例(62.9%)妊娠至34周之后, 其中3例孕34～36+6周因胎膜早破发生了早产；另外36例在37～40周终止妊娠, 其中阴道分娩9例, 以“珍贵儿”为指征剖宫产27例, 妊娠34周后产妇的新生儿出生后Apgar评分均为10分, 无不良妊娠结局。此外, 妊娠28～33+6周的有6例, 其他17例在孕10～26周发生稽留流产或自然流产。

3 讨论

在临床诊治中, 排除了患者自身的因素以外, 大约有50%左右的复发性流产患者病因不明［1］。临床医生常常为之困惑, 患者及家庭也承担着很大的痛苦。APS的发现使人们对于这一部分患者的治疗产生了希望。APS是一种非炎症性自身免疫病, 临床上以动脉、静脉血栓形成, 病态妊娠(妊娠早期流产和中晚期死胎)和血小板减少等症状为表现［2］。在反复流产的患者中, 许多患者的抗磷脂抗体阳性, 通常由于免疫失衡还常常伴有感染症状, 宫颈分泌物培养、B族链球菌培养或支原体衣原体常为阳性, 血常规及CRP异常。文献报道, ACA阳性患者发生流产的原因主要为血栓形成及患者体内发生炎症反应［3］。现对于合并抗磷脂抗体综合征产妇的治疗尚缺乏统一、规范的治疗［4］。本院针对APS患者的特点给予患者皮下注射低分子肝素、静脉滴注丙种球蛋白及联合口服赛能治疗。低分子肝素对体内外血栓、动静脉血栓的形成有抑制作用, 能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物, 和纤溶酶原活化物, 不被血小板第4因子中和和对血小板功能亦无明显影响, 因此肝素是一种安全、高效的抗凝药物, 既往研究表明肝素对改善胎盘微循环障碍、胚胎或胎儿缺氧作用明显［5］。而羟氯喹可以减少aPl的产生, 有抗血小板聚集作用, 可以抑制胎盘血栓的形成［6］, 而且羟氯喹在美国食品和药品管理局颁布的妊娠用药危险性等级为 C级, 羟氯喹对孕妇和胎儿是相对安全的［7］。静脉滴注丙种球蛋白是一种被动免疫, 能给予产妇一种免疫保护, 降低产妇的感染风险, 减少感染因素诱发的流产发生。我国有实验表明应用丙种球蛋白能提高妊娠的成功率［8-10］。因此, 对于合并抗磷脂抗体综合征的患者, 联合低分子肝素、赛能、丙种球蛋白的免疫治疗是可行有效的。但治疗中, 还有许多问题值得考虑, 如联合用药的时间长短；如何根据检查结果进一步的调整用药量；孕期抗感染的用药时间及药物选择；如患者合并功能机能不全, 宫颈机能不全是否与APS相关, 是否需要行宫颈环扎术等。现临床上有在孕前进行APS筛查并治疗的案例, 但案例还不充足, 未来可以进一步进行这部分患者的治疗效果观察, 以进一步针对这部分患者做出准确的治疗分析。

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