电针百会穴治疗帕金森病轻度认知功能障碍临床观察

林志诚，游咏梅，杨珊莉，钟 慧，叶晓倩，江一静，3

(1.福建中医药大学附属康复医院，福建 福州 350003；2.福建中医药大学，福建 福州 350000)

帕金森病是常见于中老年人的中枢神经系统变性疾病，包括运动症状和非运动症状。认知障碍是帕金森病最常见的非运动症状，约24%的初诊患者存在帕金森病轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment in Parkinson’s disease, PD-MCI)[1]。作为帕金森病痴呆的独立风险因子，约80%的PD-MCI患者将进一步发展为帕金森痴呆[2]，严重影响其社会功能和生活质量。由于一直缺乏有效干预PD-MCI的药物，因此包括针刺在内的非药物治疗越来越受到重视。笔者团队研究发现，电针百会能有效促进不同脑老化疾病(脑卒中、阿尔茨海默病)认知功能的恢复[3-5]。而电针百会改善PD-MCI患者的认知障碍尚未见报道。本研究旨在探讨电针百会对PD-MCI患者认知功能的效果。

1 临床资料

1.1 诊断标准 PD-MCI西医诊断标准依据国际运动障碍学会制定的诊断标准：①由患者或知情者报告、临床医师发现的认知功能减退；②有限的神经心理测验至少2个测验受损；③认知功能减退不应显著影响功能独立性。

1.2 纳入标准 ①符合照英国脑库确立的帕金森病诊断标准；②符合PD-MCI诊断标准；③蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)评分在15～26分；④年龄50～70岁；⑤患者及其家属知情，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①除外其他原因(如脑血管病、多系统萎缩、脑炎、脑积水、甲状腺功能低下)导致的认知功能障碍；②较为严重的认知功能障碍，MoCA评分<15分；③严重脏器疾病、视听障碍、精神疾病无法配合者；④酗酒及其他精神药物滥用者。

1.4 剔除标准 ①取得随机号后未完成干预者；②入组后发现不符合纳入标准者。

1.5 一般资料 2016年1月至2017年8月,选取福建中医药大学附属康复医院符合入组标准的帕金森病患者37例，采用随机数字表法将受试者分为治疗组与对照组，治疗组19例，对照组18例，进行随机隐藏。对照组男13例，女5例；年龄(59.2±4.4)岁；病程(3.2±1.0)年；受教育年限为(9.8±0.6)年。治疗组男12例，女7例；年龄(58.3±4.6)岁；病程(3.3±0.9)年；受教育年限为(10.0±1.4)年。两组患者的性别、年龄、病程和受教育年限比较，差异无统计学意义[性别：χ2=0.347，P=0.728(卡方检验确切概率值)；年龄：t=0.608，P=0.547；病程：t=0.320，P=0.751；受教育年限：t=0.559，P=0.580]，具有可比性。

2 方法

2.1 干预方法 两组患者均根据帕金森病治疗指南[6]接受常规药物治疗。对照组接受常规认知功能训练，同时予多奈哌齐(卫材药业有限公司生产)5 mg，每日1次。治疗组在对照组治疗的基础上给予百会穴电针治疗。随访期(疗程结束后6周内)给予常规帕金森病治疗药物和多奈哌齐5 mg，每日1次，不进行电针及认知干预。

2.1.1 电针治疗 取百会穴，根据2006年国家中医药管理局制定的《针灸技术操作规范》，常规无菌操作后，选用华佗牌针灸针(直径0.3 mm，长25 mm)进行针刺，平刺0.5～0.8寸，以针下有松软感后行捻转手法得气。在百会穴旁开0.5寸(非穴位)刺入一毫针，针刺深度及方向同百会穴，两穴大致平行。得气后接医用SDZ-Ⅱ型华佗牌电针仪，两电极正负无特殊要求。选用疏密波，频率80 Hz，强度以患者舒适为度，留针45 min。每日1次，每周6次，共6周。所有训练均由同一针灸医师完成。

2.1.2 认知功能训练 根据患者存在的功能障碍，针对性地采取认知训练。①执行功能训练：包括数字排列训练、预算训练等。②记忆力训练：包括背诵训练，使日常活动逐步规律化等。③视空间及注意力训练：包括按图拼积木、指定字母的删除训练等。④定向力训练：包括强化著名城市、名胜古迹以改善空间定向，辨别著名人物、亲属及朋友以改善人物定向，辨别不同季节、节日以改善时间定向等。⑤计算力训练：主要通过做作业改善计算力。每日1次，每次40 min，每周6次，共6周。所有训练均由同一治疗师完成。

2.2 疗效评价方法 两组患者于治疗前、治疗后、随访期(疗程结束后6周内)由同一治疗师进行康复情况评定，该治疗师不知晓分组情况。

2.2.1 主要指标 采用连线测试(trial making test，TMT)[7]评价执行功能，采用MoCA量表评价总体认知功能。TMT分为A和B两部分，反映快速视觉搜索、视觉空间排序和认知定势转移能力，评分指标主要为耗时量，耗时越长提示执行功能越差。MoCA量表包括注意力、定向力、视空间、记忆力、抽象思维和计算等8个认知领域，总分为30分，≥26分为正常，得分越低，认知功能越差。

2.2.2 次要指标 采用帕金森病统一评分量表(unified Parkinson’s disease rating scale, UPDRS)-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ[8]评价运动能力及日常生活能力。UPDRS量表是帕金森病患者生活质量评价的常用量表，有6个分量表。本研究仅对日常生活活动能力、运动能力两个分量表进行评价，每个量表分4级指数，0分为正常，4分是最严重，日常生活活动能力分量表总分52分，运动能力分量表总分56分，得分越低表示各项能力越好。

3 结果

治疗组1例在首次针刺时出现轻微头晕，对照组1例在治疗过程中出现头晕。治疗组1例在治疗期间出现震颤加重，对照组1例出现严重的消化道症状而退出研究。最终对35例患者的数据进行统计分析。

3.1 不同时点两组TMT比较 两组治疗前TMT-A、TMT-B比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗组治疗后及随访期TMT-A、TMT-B均明显降低(P<0.05)，对照组治疗后TMT-B显著降低(P<0.05)而随访期明显升高(P<0.05)。治疗后和随访期，治疗组TMT-A、TMT-B均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 不同时点两组TMT比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.2 不同时点两组MoCA评分比较 两组治疗前MoCA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗组治疗后及随访期MoCA评分均显著升高(P<0.05)，对照组治疗后MoCA评分显著升高(P<0.05)而随访期MoCA评分无明显变化(P>0.05)。治疗后和随访期，治疗组MoCA评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

3.3 不同时点两组UPDRS评分比较 与治疗前比较，对照组随访时UPDRS-Ⅲ评分显著升高(P<0.05)；治疗组治疗后UPDRS-Ⅱ评分显著降低(P<0.05)，随访时UPDRS-Ⅲ评分显著升高(P<0.05)。与对照组比较，治疗组治疗后UPDRS-Ⅱ评分显著降低(P<0.05)。见表3。

4 讨论

PD-MCI常先于运动症状出现[9]。PD-MCI对患者生活质量和健康状况的影响甚于运动症状，影响帕金森病患者的预后，既往却被临床医生所忽视[10]。因此，早期诊断、早期干预PD-MCI，对提高帕金森病患者的生活质量具有重要的作用。

表2 不同时点两组MoCA评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表3 不同时点两组UPDRS评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

与帕金森病运动症状相比，治疗PD-MCI的有效药物干预方法较少。目前，胆碱酯酶抑制剂虽为改善PD-MCI的一线药物，但其疗效一直存在争议，诸如震颤加重等不良反应随着药物的长期使用而出现[11-12]。近年来，PD-MCI非药物治疗备受关注。目前临床上对PD-MCI进行干预的非药物方案包括认知功能训练、文体训练、音乐治疗、非侵袭性脑刺激技术、传统针灸等[13]。其中，系统规范的认知功能训练已被证实能够改善PD-MCI患者的认知功能[14]。笔者团队研究证实，电针百会穴能有效促进不同脑老化疾病认知功能的恢复。

中医学虽无PD-MCI之名，但历代医籍中可见此类病证的记载，如《医林改错》曰：“颤病者，多年迈久病，阳气弱，肝肾亏虚，而致精少神昏、脑失所养，而见健忘、发呆等症。”PD-MCI是以肾精脑髓不足、阳气虚为病机的退行性疾患。督脉主一身之阳，为“阳脉之海”，从经络结构上，督脉与足少阴肾经、足太阳膀胱经相互沟通，将脑和肾紧密联系在一起。而认知功能与中医“神”的理论息息相关，以脏腑精气为用，通过督脉上达于脑，影响认知功能[15]。因此，应从督脉选择合适的穴位治疗PD-MCI。

百会为督脉要穴，其位居巅顶，为“三阳五会”，使督脉与脑相联系，临床上与认知行为相关的脑系疾病，其治疗几乎均运用百会穴。笔者团队前期对古文献的梳理结果显示，百会穴治疗认知功能障碍频次最高，在认知功能障碍针灸治疗中起到重要作用[16]。黄梓娜等[17]对针刺治疗痴呆用穴、归经的现代文献进行Meta分析，发现百会穴是使用频率最高的穴位。前期基础研究证实，电针百会穴通过减少神经细胞凋亡，抑制氧化应激，抗炎性反应，减少β-淀粉样蛋白形成，减少神经毒作用，调节脑源性神经营养因子的表达等途径，达到改善认知功能的作用[3-5，18-20]。笔者利用fMRI发现，针刺百会穴改善脑卒中患者记忆力的中枢机制，可能与增加海马与额叶、顶叶之间脑网络的功能连接有关[21]。

通常认为，执行功能障碍是PD-MCI患者最早且损害最严重的认知障碍[22]。原因在于帕金森病患者发生多巴胺类神经递质的改变，而这种改变与人的执行功能受损关系密切。而帕金森病早期即出现多巴胺能神经细胞的变性[23]。而随着病程进展，PD-MCI认知损害几乎覆盖注意力、视空间、记忆力等领域[24]。BIUNDO等[25]发现， TMT诊断PD-MCI的特异性很强，同时TMT-B是所有被检测量表中特异度最高的。MoCA能够有效、敏感地反映帕金森病患者的总体认知能力，是评估其认知损害的高效快捷的工具[26]。因此，本研究选择TMT评价治疗前后及随访期PD-MCI患者的执行功能，采用MoCA对PD-MCI患者治疗前后及随访期总体认知功能进行评价。UPDRS是目前公认的帕金森病临床评价量表，具有多项目组间及组内高信度、高结构效度的特点[8]。改善PD-MCI患者认知功能的目的是为了延缓其运动症状的进展，改善其生活质量，因此，本研究利用UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ量表评价治疗前后及随访期帕金森病患者的运动能力及日常生活能力。结果发现，治疗后治疗组患者执行功能、总体认知功能、日常生活能力的改善优于对照组，且随访期间治疗组患者执行功能、总体认知功能仍优于对照组，提示电针百会穴能够有效改善PD-MCI患者认知功能，同时证实针刺具有延缓认知功能衰退的作用。本研究同样发现，随着病程进展，两组患者UPDRS-Ⅲ总分升高，提示电针百会穴并不能延缓帕金森病患者运动功能的恶化。而患者日常生活能力改善可能与认知功能的恢复有关。

研究期间，治疗组患者在首次针刺时出现轻微头晕，考虑为晕针，通过解释，采用舒适的针刺体位后均克服头晕症状，完成全程研究。对照组1例出现轻微头晕，考虑帕金森病合并自主神经功能症状，未影响治疗，完成全程研究。1例患者震颤加重，1例患者出现严重的消化道症状，考虑是胆碱酯酶抑制剂的不良反应，最终未能完成研究[27]。

本研究初步揭示电针百会穴能够改善PD-MCI患者的认知功能。目前基于电针百会穴改善PD-MCI的机制研究尚未开展，借助功能核磁共振探讨电针百会穴改善PD-MCI认知功能的机制将是团队下阶段的研究重点。